預(yù)先醫(yī)療指示視角下患者自主權(quán)與醫(yī)師自由裁量權(quán)的沖突與解決

曹 凱，姜柏生

(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院，江蘇 南京 211166，ck2589525219@163.com)

當(dāng)前隨著自我意識(shí)的提高，公民愈加注重保障自身權(quán)利。知情同意權(quán)是醫(yī)療活動(dòng)中公民自身權(quán)利保障的具體體現(xiàn)，該權(quán)利下患者根據(jù)醫(yī)師向其充分說(shuō)明的醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)，在充分了解的情況下，作出是否接受醫(yī)療服務(wù)的決定。然而，目前行使知情同意權(quán)的前提是患者具有意思表達(dá)能力，當(dāng)在不能或不宜向患者說(shuō)明的情況下，醫(yī)師轉(zhuǎn)而將情況向其家屬說(shuō)明，由其家屬代替行使。可是，患者喪失或部分喪失意思表達(dá)能力時(shí)，也希望自己的醫(yī)療偏好依然能夠被尊重。預(yù)先醫(yī)療指示的提出是實(shí)現(xiàn)上述患者意愿的途徑之一，只不過(guò)是提前進(jìn)行知情同意。因此在患者提前做好安排下，臨床實(shí)踐過(guò)程中醫(yī)師一般會(huì)遵從患者意愿。不過(guò)在特定情形下，患者自主決定權(quán)與醫(yī)師自由裁量權(quán)會(huì)發(fā)生沖突，故在這一權(quán)利沖突過(guò)程中，需要權(quán)衡各自利益，滿(mǎn)足患者的自主決定權(quán)利的同時(shí)，亦要考慮保障醫(yī)師自由裁量權(quán)。

1 預(yù)先醫(yī)療指示概述

預(yù)先醫(yī)療指示是指成年人在具有意思表達(dá)能力時(shí)確立的，待其喪失或部分喪失意思決定能力時(shí)的一種醫(yī)療安排。該表示可以是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的接受，亦可是拒絕。其訂立程序一般是由成年人以書(shū)面形式經(jīng)公證后即為成立。預(yù)先醫(yī)療指示最初稱(chēng)之為“生前預(yù)囑”，1969年由美國(guó)路易斯·庫(kù)特納博士首次提出[1]。他闡述了其概念內(nèi)涵，并在理論上論述了生前預(yù)囑的設(shè)立、見(jiàn)證、實(shí)施、撤銷(xiāo)等一系列程序。此概念提出后，一直在國(guó)內(nèi)進(jìn)行推廣。1975年昆蘭因藥物和酒精共同作用陷入植物人狀態(tài)，并一直靠呼吸機(jī)維持，數(shù)月后其父母要求撤除維生設(shè)備，但卻遭到了醫(yī)生的反對(duì)，父母就此提起訴訟。昆蘭父母想解除女兒因遭受無(wú)意義醫(yī)療維持的痛苦，而醫(yī)師考慮撤除設(shè)備會(huì)面臨故意殺人的指控，陷入了患者自主權(quán)與醫(yī)師自由裁量權(quán)的沖突。該案也直接影響了立法進(jìn)程[2]43，至1976年，加利福尼亞州通過(guò)了《自然死亡法案》，象征著首部承認(rèn)生前預(yù)囑合法的法律出臺(tái)。該法規(guī)定成年人可以書(shū)面形式表達(dá)拒絕生命維持手段的意愿，醫(yī)師尊重該意愿可免除法律責(zé)任[3]。之后于1991年，美國(guó)國(guó)會(huì)頒布的《患者自主權(quán)利法》中首次使用“預(yù)先醫(yī)療指示”。截至2017年，美國(guó)已有50個(gè)州完成了關(guān)于預(yù)先醫(yī)療指示的立法。隨后，預(yù)先醫(yī)療指示在歐洲開(kāi)始流行，奧地利、比利時(shí)、瑞士等國(guó)家紛紛對(duì)其立法。相對(duì)于歐洲，亞洲國(guó)家使其合法的較少，而且立法時(shí)間也相對(duì)較晚。

目前，我國(guó)尚未對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示進(jìn)行特別立法?！吨腥A人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》規(guī)定：“具備完全民事行為能力的老年人，可以在近親屬或者其他與自己關(guān)系密切、愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的個(gè)人、組織中協(xié)商確定自己的監(jiān)護(hù)人。監(jiān)護(hù)人在老年人喪失或者部分喪失民事行為能力時(shí)，依法承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任”，至此確立了我國(guó)的意定監(jiān)護(hù)制度，之后的《中華人民共和國(guó)民法總則》中將意定監(jiān)護(hù)主體擴(kuò)展到成年人。雖有相關(guān)人員提議將預(yù)先醫(yī)療指示增設(shè)在《中華人民共和國(guó)民法典》中，但正式頒布的《中華人民共和國(guó)民法典》中仍未進(jìn)行規(guī)制。意定監(jiān)護(hù)內(nèi)容可以是財(cái)產(chǎn)保管、人身照護(hù)、醫(yī)療處置等，因此依現(xiàn)有的意定監(jiān)護(hù)制度有望部分實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示，但仍然存在簽署主體資格不明確、執(zhí)行程序不完善等問(wèn)題?，F(xiàn)實(shí)中，尤其是癌癥患者往往在終末期希望有尊嚴(yán)地離去，卻因家屬的執(zhí)意治療而被動(dòng)接受痛苦。因此，在上述背景下，面對(duì)潛在的現(xiàn)實(shí)需求，須保持“未雨綢繆”的意識(shí)。故此，我們應(yīng)盡早討論如何權(quán)衡好兩者間的關(guān)系，通過(guò)吸取各方經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使得將來(lái)的立法更加完善。

2 相關(guān)概念

2.1 患者自主決定權(quán)

患者自主決定權(quán)指的是患者根據(jù)醫(yī)師所提供的關(guān)于治療方案、不良反應(yīng)等詳細(xì)信息，經(jīng)過(guò)充分了解后而選擇治療方案，處置身體與健康的權(quán)利[4]?；颊咦灾鳈?quán)的實(shí)現(xiàn)是以知情為前提的，《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情?！薄吨腥A人民共和國(guó)民法典》第一千二百一十九條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施”。知情同意權(quán)被規(guī)制在諸多立法中，充分說(shuō)明其為患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，不容他人隨意侵犯。預(yù)先醫(yī)療指示和知情同意制度都根植于患者自主決定權(quán)[2]73，兩者不同的是：知情同意制度下，患者是在醫(yī)師告知后作出決定，體現(xiàn)著被動(dòng)自主；而預(yù)先醫(yī)療指示是在醫(yī)師告知前甚至尚處于健康狀態(tài)就提前為將來(lái)的醫(yī)療事務(wù)做出安排，體現(xiàn)著更高階的自主。這種高階自主將允許患者做出的決定超出以往所規(guī)定的范圍，即使會(huì)對(duì)患者不利或者具有侵害性，甚至?xí)?dǎo)致死亡，例如拒絕維生醫(yī)療措施。

2.2 醫(yī)師自由裁量權(quán)

醫(yī)師自由裁量權(quán)有狹義與廣義之分[5]：狹義權(quán)利專(zhuān)指醫(yī)師視患者個(gè)人情況決定將全部或部分醫(yī)療信息告知患者；廣義權(quán)利指醫(yī)師會(huì)根據(jù)病情狀況、患者個(gè)人情況等綜合性信息及時(shí)決定是否調(diào)整醫(yī)療方案、告知患者等。但隨著患者保障自主權(quán)意識(shí)的日益提高，醫(yī)師自由裁量權(quán)范圍也相對(duì)擴(kuò)大。例如，《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第十三條第2款規(guī)定允許醫(yī)師緊急情況下，未取得知情同意也可行使醫(yī)療權(quán)，賦予了醫(yī)師特定干涉權(quán)。預(yù)先醫(yī)療指示雖承載著患者高度自主性，但醫(yī)學(xué)所具有的專(zhuān)業(yè)性以及不確定性，意味其能否生效以及是否完全被執(zhí)行依然未知?；谧畲笙薅茸鹬鼗颊哒鎸?shí)意愿以及最有利于患者利益原則，醫(yī)師面對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示并不完全一味尊重，可出于當(dāng)時(shí)現(xiàn)實(shí)考慮，能夠行使自由裁量權(quán)，尤其是醫(yī)療干涉權(quán)。

2.3 權(quán)利沖突

權(quán)利沖突是指兩個(gè)或兩個(gè)以上權(quán)利主體行使合法、正當(dāng)?shù)臋?quán)利時(shí)，權(quán)利相互間抵觸，如滿(mǎn)足一方或多方，可能會(huì)造成其余權(quán)利的限制或損害。權(quán)利主體間利益和價(jià)值差異是引起權(quán)利沖突的實(shí)質(zhì)原因，而誘發(fā)權(quán)利沖突的則為法律的局限性[6]。臨床實(shí)踐中，預(yù)先醫(yī)療指示的執(zhí)行必然依賴(lài)于醫(yī)師，醫(yī)師基于自身的專(zhuān)業(yè)性判斷以及對(duì)最有利于患者利益的考慮，并不會(huì)完全遵守指示。同時(shí)，患者無(wú)權(quán)要求醫(yī)師按其意志作出特定診療行為。那么，醫(yī)患雙方發(fā)生權(quán)利沖突而導(dǎo)致指示未被實(shí)現(xiàn)，其根本損害的是患者的自主權(quán)。綜上，上述現(xiàn)象發(fā)生的誘因依然是目前法律規(guī)定的不完善或存在空缺，關(guān)于醫(yī)師干涉權(quán)的規(guī)定尚未有明確法律層面予以規(guī)制，缺乏醫(yī)師對(duì)患者不合理同意內(nèi)容如何處置的規(guī)范。

3 預(yù)先醫(yī)療指示下二者權(quán)利沖突表現(xiàn)

3.1 拒絕醫(yī)療服務(wù)

由上述預(yù)先醫(yī)療指示定義可知，拒絕醫(yī)療是其內(nèi)容之一。拒絕醫(yī)療的后果無(wú)非有兩種：一種不涉及死亡，另一種則涉及。前者因不涉生死，該項(xiàng)權(quán)利的行使能得到普遍的認(rèn)可與尊重。后者因涉生死，爭(zhēng)議較大。

該情形下，患者自主決定權(quán)與醫(yī)師自由裁量權(quán)沖突表現(xiàn)為三種：

其一，關(guān)于維生醫(yī)療措施性質(zhì)存在爭(zhēng)議，醫(yī)患雙方基于不同觀(guān)點(diǎn)，各自主張行使權(quán)利。在討論前，有必要先解釋何為維生醫(yī)療措施。維生醫(yī)療措施是指運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)維持患者基本醫(yī)療生命特征，一旦撤除生命維持系統(tǒng)患者必將面臨死亡，其包括人工呼吸裝置、營(yíng)養(yǎng)支持、血管活性藥物等[4]。其實(shí)對(duì)于上述醫(yī)療措施是否屬于醫(yī)療行為一直都存在著肯定說(shuō)和否定說(shuō)[7]：肯定說(shuō)認(rèn)為屬于醫(yī)療行為，因?yàn)檫@些人工措施具有機(jī)械性、侵入性、風(fēng)險(xiǎn)性、專(zhuān)業(yè)性等。美國(guó)南茜·克魯贊案中聯(lián)邦最高法院承認(rèn)此類(lèi)措施屬于醫(yī)療行為，那么患者以此自主權(quán)應(yīng)受到憲法保護(hù)，有理由拒絕維生醫(yī)療措施。否定說(shuō)認(rèn)為此類(lèi)措施屬于照護(hù)，是滿(mǎn)足了人生存的最基本需求，既然人陷入無(wú)法自理的狀況下，人工營(yíng)養(yǎng)等措施只是輔助其完成，因此照護(hù)當(dāng)然是必不可少的。如按我國(guó)的規(guī)定，其監(jiān)護(hù)人也應(yīng)負(fù)有法定的監(jiān)護(hù)職責(zé)，因此醫(yī)師基于上述理由可認(rèn)為不應(yīng)撤除。因此關(guān)于維生醫(yī)療措施的定性至關(guān)重要，關(guān)系到指示能否執(zhí)行，因拒絕維生醫(yī)療措施必然導(dǎo)致患者死亡，也應(yīng)嚴(yán)格限制其生效條件。

其二，關(guān)于安寧療護(hù)措施能否被拒絕醫(yī)患雙方觀(guān)點(diǎn)各異。安寧療護(hù)是指為緩解終末期患者疼痛以及不適癥狀等，而提供全方位的照護(hù)和關(guān)懷，以幫助患者安詳、有尊嚴(yán)地離去[8]?；颊呤轻t(yī)療結(jié)果最終的承擔(dān)者，無(wú)論結(jié)果如何，患者都有權(quán)自主決定，即便結(jié)果是對(duì)患者不利，患者也可主張拒絕安寧療護(hù)措施?？墒牵A(yù)先醫(yī)療指示的執(zhí)行是在患者缺乏意思表達(dá)能力時(shí)，醫(yī)師未能了解此刻患者的真實(shí)意愿，基于安寧療護(hù)無(wú)增加患者痛苦、提高生命質(zhì)量，維護(hù)患者尊嚴(yán)，以此實(shí)現(xiàn)患者的“善終”，醫(yī)師可裁量不直接遵守預(yù)先醫(yī)療指示。當(dāng)下國(guó)家大力推行安寧療護(hù)：2017年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)了《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》，且《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十六條中規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)有提供安寧療護(hù)的服務(wù)能力。解決上述權(quán)利沖突，就需要立法時(shí)考慮關(guān)于拒絕安寧療護(hù)表示的效力。

其三，安樂(lè)死能否被實(shí)施，存在不同觀(guān)點(diǎn)。有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，安樂(lè)死有利于減少不可避免死亡的患者痛苦，減少患者家屬心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，合理分配醫(yī)療資源， 應(yīng)該考慮滿(mǎn)足患者安樂(lè)死的意愿。而有的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，生命具有神圣性，神圣性中包括自我決定、人格尊嚴(yán)、生命質(zhì)量等，不能只為滿(mǎn)足其中一種，就隨意放棄生命，同樣，若安樂(lè)死合法化會(huì)對(duì)醫(yī)師的職業(yè)道德造成“滑坡”。當(dāng)下積極安樂(lè)死和醫(yī)助自殺行為在我國(guó)并未合法，醫(yī)師幫助患者盡快解除痛苦而實(shí)施一些方法使其加速死亡，按照《中華人民共和國(guó)刑法》規(guī)定依然以故意殺人罪論處。綜上，醫(yī)師有權(quán)決定搶救與治療，而在患者死亡不可避免時(shí)，拒絕某些醫(yī)療行為，這種消極安樂(lè)死也具有合法的正當(dāng)性。由此可見(jiàn)，立法中應(yīng)該考慮安樂(lè)死在某種情況下保持合法。

3.2 接受醫(yī)療服務(wù)

臨床中，并不是所有的醫(yī)療行為都是有積極意義的，超出必要部分則構(gòu)成無(wú)效醫(yī)療。關(guān)于無(wú)效醫(yī)療的界定：有學(xué)者從量性與質(zhì)性進(jìn)行雙重定義，從量性，成功率低于1%；從質(zhì)性，只是維持無(wú)意識(shí)狀態(tài)或是對(duì)重癥醫(yī)護(hù)的完全依賴(lài)[9]。患者由于對(duì)于疾病、死亡的恐懼，希望醫(yī)師盡量地施予醫(yī)療措施延長(zhǎng)生命?；颊哌@種要求，醫(yī)師是否有絕對(duì)的義務(wù)來(lái)滿(mǎn)足患者。其實(shí)，無(wú)效醫(yī)療違反最有利于、不傷害患者的倫理原則，亦損害醫(yī)療的倫理正義。同時(shí)，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十四條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對(duì)患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療?！贬t(yī)患雙方都有自主權(quán)，因此立法中需要對(duì)無(wú)效醫(yī)療進(jìn)行規(guī)制，既防止患者自主權(quán)的濫用，也要限制醫(yī)師不顧患者意愿任意判斷。

3.3 醫(yī)師對(duì)預(yù)先醫(yī)療指示的不作為

上述兩種情況是基于醫(yī)師承認(rèn)預(yù)先醫(yī)療指示的存在，并希望遵守的語(yǔ)境下討論兩者沖突的表現(xiàn)。而此部分是醫(yī)師無(wú)視預(yù)先醫(yī)療的存在或者雖承認(rèn)其存在但不愿遵守，故因醫(yī)師的不作為而陷入醫(yī)患雙方的權(quán)利沖突。預(yù)先醫(yī)療指示是患者對(duì)未來(lái)醫(yī)療事務(wù)的一種事前同意，對(duì)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有法律效力[2]274?？墒菍?shí)際中，不可避免地會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師不執(zhí)行預(yù)先醫(yī)療指示的情況。醫(yī)師之所以不執(zhí)行預(yù)先醫(yī)療指示主要是因?yàn)椋孩俦苊忉t(yī)患矛盾激化或承擔(dān)法律責(zé)任；②有悖于作為醫(yī)師負(fù)有的救死扶傷的職業(yè)要求以及個(gè)人信仰；③相信自身以更專(zhuān)業(yè)的知識(shí)而能夠做出最有利于患者的決策。這些原因的背后更多面對(duì)的是患者的拒絕維生醫(yī)療，并且第一個(gè)原因最為重要。醫(yī)生擔(dān)心若遵守患者拒絕維生醫(yī)療的預(yù)先醫(yī)療指示可能會(huì)面臨醫(yī)助自殺或是過(guò)失致人死亡的刑事指控，尤其是當(dāng)患者家屬并不認(rèn)可患者的意愿而執(zhí)意治療時(shí)。即使不會(huì)面臨刑事指控，也有可能面臨家屬的爭(zhēng)執(zhí)或是民事糾紛。醫(yī)師鑒于不遵守預(yù)先醫(yī)療指示的法律風(fēng)險(xiǎn)要比遵守時(shí)更小，那么自然會(huì)選擇前者，因此醫(yī)師的自由裁量必然導(dǎo)致患者自主權(quán)不能得以實(shí)現(xiàn)。這種權(quán)利沖突發(fā)生的根本原因應(yīng)當(dāng)歸咎于法律責(zé)任規(guī)制的不足，可能缺乏對(duì)于醫(yī)師遵守預(yù)先醫(yī)療指示的豁免條款以及允許醫(yī)師不執(zhí)行預(yù)先醫(yī)療指示的條件。

4 權(quán)利沖突解決路徑

4.1 權(quán)利沖突解決的基本原則

法律的功能之一就是對(duì)權(quán)利沖突進(jìn)行調(diào)整，若社會(huì)組織中沒(méi)有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，那么在其運(yùn)行過(guò)程中就會(huì)出現(xiàn)混亂，因此權(quán)利沖突的解決主要是通過(guò)立法實(shí)現(xiàn)[10]。當(dāng)然立法中應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)以下方面：第一，權(quán)利位階高的應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保護(hù)原則。公民的人身權(quán)高于財(cái)產(chǎn)權(quán)，在人身權(quán)中生命權(quán)應(yīng)高于其他權(quán)利，預(yù)先醫(yī)療指示體現(xiàn)的是患者自主權(quán)，但不應(yīng)以放棄生命權(quán)為代價(jià)，因此立法應(yīng)禁止以放棄生命權(quán)而實(shí)現(xiàn)預(yù)先醫(yī)療指示；第二，明確權(quán)利邊界原則。立法中明確醫(yī)患雙方各自的權(quán)利邊界，只有當(dāng)界限分明時(shí)，兩者權(quán)利互不越界，才可以實(shí)現(xiàn)權(quán)利有秩序地行使；第三，堅(jiān)持以患者利益為主兼顧醫(yī)師利益原則。立法目的就是盡量保證預(yù)先醫(yī)療指示能夠?qū)崿F(xiàn)，在醫(yī)患相互信賴(lài)的前提下，醫(yī)師行使自由裁量權(quán)同樣也是從最有利于患者利益考慮。因此在保證了患者利益的同時(shí)，也要適當(dāng)考慮醫(yī)師利益；第四，明確行使權(quán)利規(guī)則，權(quán)利地行使還需明確的規(guī)則予以指導(dǎo)，應(yīng)分別從實(shí)體與程序兩方面進(jìn)一步明確。

4.2 具體解決措施

第一，嚴(yán)格限制以拒絕醫(yī)療為內(nèi)容的執(zhí)行條件。

首先，對(duì)于維生醫(yī)療措施性質(zhì)的判斷，從比較法角度看，大多數(shù)國(guó)家承認(rèn)其屬于醫(yī)療行為，故患者有權(quán)拒絕，但是執(zhí)行應(yīng)有嚴(yán)格的限制條件[11]。目前各國(guó)針對(duì)執(zhí)行條件的規(guī)定因自身國(guó)情的不同也略有差異，但是仍然存在共性，往往將患者情況限定為“疾病終末期”“死亡不可避免”“不可治愈”[12]。綜合來(lái)看，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)利法”中執(zhí)行條件的規(guī)定值得我們借鑒。該法第14條規(guī)定可拒絕維生醫(yī)療措施的五項(xiàng)條件：末期病人；極重度失智；永久植物人狀態(tài)；不可逆轉(zhuǎn)昏迷狀態(tài)以及以當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平無(wú)其他合適解決方法。至于上述狀態(tài)的判定，將由2位相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師判斷，并且也需安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)至少2次評(píng)估。同時(shí)，為減少醫(yī)師因?qū)嵤┏烦?、不?shí)施維生醫(yī)療措施帶來(lái)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)定按上述規(guī)定操作的，醫(yī)師免除法律責(zé)任，除非有故意或重大過(guò)失。

其次，雖然部分國(guó)家將安寧療護(hù)措施納入可拒絕范圍[1]，但按照目前我國(guó)現(xiàn)實(shí)狀況，筆者認(rèn)為安寧療護(hù)不應(yīng)被拒絕。安寧療護(hù)目的在于緩解患者痛苦，提高生命質(zhì)量，體現(xiàn)著人文主義精神，捍衛(wèi)醫(yī)生職業(yè)操守。上述生效條件中需要安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)，目的就是為了避免安寧療護(hù)措施被納入拒絕內(nèi)容。因此，立法中應(yīng)明確規(guī)定患者制定的預(yù)先醫(yī)療指示中有關(guān)拒絕安寧療護(hù)措施無(wú)效。

最后，安樂(lè)死分為消極安樂(lè)死和積極安樂(lè)死。對(duì)于積極安樂(lè)死來(lái)說(shuō)，目前只是少部分國(guó)家合法。而消極安樂(lè)死的實(shí)質(zhì)就是患者行使拒絕醫(yī)療權(quán)，且人們也大都可以接受。若從生命品質(zhì)角度考慮，處于特定情況下的患者可以考慮被給予善終措施，那么就需要相關(guān)立法作為前提[13]。因此應(yīng)該重新界定安樂(lè)死，使其專(zhuān)指積極安樂(lè)死[14]。在預(yù)先醫(yī)療指示合法下，將消極安樂(lè)死納入其范圍內(nèi)，適用條件同拒絕維生醫(yī)療，而積極安樂(lè)死依然禁止實(shí)施。這樣就滿(mǎn)足了患者一定的自主權(quán)，同時(shí)也明確了醫(yī)師有權(quán)拒絕患者指示。

第二，增加無(wú)效醫(yī)療的應(yīng)對(duì)措施。

立法中應(yīng)明確規(guī)定無(wú)效醫(yī)療作為無(wú)效條款，醫(yī)師有權(quán)不予實(shí)施。那么對(duì)于無(wú)效醫(yī)療的判定就需要完善的程序：

首先，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從上述量性與質(zhì)性也可推定，無(wú)效醫(yī)療是指持續(xù)、多次應(yīng)用在患者上，依然達(dá)不到預(yù)期或合理范圍內(nèi)的療效的醫(yī)療措施[15]，這種“達(dá)不到療效”既可理解為在個(gè)體中也可是依當(dāng)時(shí)整體臨床效果。可以根據(jù)以下特征判定無(wú)效醫(yī)療：缺乏病理、生理依據(jù)；各種治療手段已經(jīng)無(wú)法產(chǎn)生任何效果；成功率極低；不能達(dá)到預(yù)期治療效果或目的；生活質(zhì)量極差。

其次，需要完善的判定無(wú)效醫(yī)療法定程序，具體而言由醫(yī)師出具判定意見(jiàn)，并將該意見(jiàn)及相關(guān)資料交由醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并給予建議[16]。若患者家屬不同意其意見(jiàn)，倫理委員會(huì)應(yīng)組織聽(tīng)取醫(yī)患雙方各自意見(jiàn)，若仍達(dá)不成一致的，醫(yī)院有義務(wù)將患者轉(zhuǎn)至他院，若超出合理期限仍未找到其他醫(yī)院，那么醫(yī)師就有權(quán)拒絕實(shí)施[17]。

第三，制定不實(shí)施預(yù)先醫(yī)療指示豁免條款。

預(yù)先醫(yī)療指示如在滿(mǎn)足執(zhí)行條件的情況下，醫(yī)師本應(yīng)尊重其意見(jiàn)，否則該制度形同虛設(shè)?？墒窃跐M(mǎn)足了患者自主權(quán)的同時(shí)，也應(yīng)考慮保障醫(yī)師的權(quán)利，故需要設(shè)置不實(shí)施預(yù)先醫(yī)療指示的豁免條款。豁免也是以一定條件為前提的：出于醫(yī)師自身的職業(yè)道德良知[5]，應(yīng)將該情況告知患者家屬，并建議進(jìn)一步將患者轉(zhuǎn)至愿意執(zhí)行的醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不然，醫(yī)師需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任、行政處罰等。