三甲醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立法務(wù)部門對醫(yī)院管理發(fā)展的研究

陳雯 劉燕棉 夏天

黨的十八屆三中全會(huì)提出普遍建立法律顧問制度，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推行法律顧問制度和公職律師公司律師制度的意見》明確要有步驟地推進(jìn)事業(yè)單位法律顧問制度建設(shè)，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)，2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳出臺(tái)《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知》（試行）明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位要健全法治工作部門，三級公立醫(yī)院原則上應(yīng)當(dāng)明確特定部門承擔(dān)法治工作。隨著遠(yuǎn)程診療、電子處方等新形式的出現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的法律問題紛繁復(fù)雜,而國內(nèi)三甲醫(yī)院，在運(yùn)營和管理中，其資金支出、涉及工作范圍與大型上市企業(yè)不相上下[1]，因此，對比一二級醫(yī)院，從政策文件的精神領(lǐng)會(huì)看，三甲醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立法務(wù)部門具有緊迫性，因此本文的證從三甲醫(yī)院角度出發(fā)。

1 現(xiàn)狀反思—我國三甲醫(yī)院存在的法治建設(shè)困境

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法治建設(shè)在操作層面仍存在法律空白，比如醫(yī)院法務(wù)部門的機(jī)構(gòu)設(shè)置、層級設(shè)置、人員配備要求、工作職責(zé)仍缺乏明確的規(guī)范文件，以致大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中缺乏重視和落實(shí)，即便部分醫(yī)院招聘專職法務(wù)，也僅處理訴訟或?qū)徍撕贤?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在決策考量上，仍忽視運(yùn)營管理中法律風(fēng)險(xiǎn)。本文在研究過程中于2019年12月向福建省三甲醫(yī)院發(fā)放調(diào)查問卷，共回收問卷18份，在接受調(diào)查的福建省三甲醫(yī)院中：成立法律事務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)法律事務(wù)的僅占22.22%，且均為附屬于職能部門下的二級科室，所附屬的職能部門或?yàn)獒t(yī)務(wù)部、或?yàn)樵恨k，或?yàn)榭蛻舴?wù)中心；工作職責(zé)僅為處理醫(yī)療糾紛，部分醫(yī)院附加審查合同。83.33%的被調(diào)查醫(yī)院采取外聘法律顧問處理訴訟糾紛案件。調(diào)查顯示88.89%的被調(diào)查醫(yī)院認(rèn)為目前醫(yī)院法務(wù)工作模式僅能一般滿足甚至不能滿足醫(yī)院的法律事務(wù)要求。由此可見，當(dāng)前三甲醫(yī)院普遍的處理涉法事務(wù)有以下三種模式，其運(yùn)行困境如下：

1.1 內(nèi)部行政崗+外聘律師模式

大部分醫(yī)院不成立法務(wù)部門，而是由職能部門員工（通常為醫(yī)務(wù)部）和外聘律師處理法律事務(wù)（通常僅為醫(yī)療糾紛），該模式運(yùn)行困境在于：其一，醫(yī)院的法律事務(wù)并不僅為醫(yī)療糾紛，醫(yī)院運(yùn)營管理中的其他涉法事務(wù)屬于法律監(jiān)管空白；其二，外聘律師在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后進(jìn)行事后救濟(jì)，僅對單個(gè)案件負(fù)責(zé)，無法提前預(yù)測并防控風(fēng)險(xiǎn)；其三，外聘律師對醫(yī)院流程了解甚少，且缺乏醫(yī)院管理背景，不能醫(yī)法結(jié)合最大限度保護(hù)醫(yī)院權(quán)益；其四，外聘律師代理案件通常以標(biāo)的額計(jì)算訴訟費(fèi)，為追求高額律師費(fèi)，有可能起到反向作用導(dǎo)致醫(yī)院賠償額增加、訴訟增多的情況發(fā)生。

1.2 職能部門下設(shè)法務(wù)辦模式

在已成立法律事務(wù)機(jī)構(gòu)的三甲醫(yī)院中，幾乎均為隸屬于職能部門下的二級科室，在該模式下法務(wù)辦職責(zé)局限于處理醫(yī)療訴訟案件或附加合同審核職責(zé)。該模式困境為：其一，只使用了法務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的冰山之角，對于法務(wù)人員綜合性的法律知識(shí)及管理能力未給予重視，造成專業(yè)人才閑置和浪費(fèi)；其二，在人員設(shè)置上，通常為負(fù)責(zé)人一名，科員一名，法務(wù)人員配置不足，處理訴訟業(yè)務(wù)和合同審核已耗盡工作時(shí)間，難以擴(kuò)展其他法治工作；其三，缺乏話語權(quán)和表決權(quán)。法務(wù)辦為隸屬于職能科室下的二級辦公室，而非直接向院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，通常法律意見僅停留在參考層面，不具有強(qiáng)制執(zhí)行力，業(yè)務(wù)部門自行決定是否采納法律意見，工作開展困難。

1.3 內(nèi)部法務(wù)崗+外聘律師模式

部分三甲醫(yī)院在設(shè)置法務(wù)辦或招聘法務(wù)專職人員的同時(shí)輔以外聘律師處理各類案件，這種模式除上文所述運(yùn)行困境外，還存在以下資源浪費(fèi)：其一，外聘律師收取高額的律師費(fèi)或法律顧問費(fèi)用，且需要醫(yī)院人力的配合如資料收集或復(fù)印、代替外聘律師向糾紛科室調(diào)查溝通等工作，不僅效率降低且浪費(fèi)醫(yī)院人力成本；其二，該模式導(dǎo)致法務(wù)辦或法務(wù)崗員工僅起到配合律師工作的作用，長期以往其專業(yè)和業(yè)務(wù)能力得不到鍛煉及提高。

2 先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)+實(shí)地調(diào)研—借鑒并提供三甲醫(yī)院法務(wù)建設(shè)思路

2.1 美國——醫(yī)院總法律顧問制度

近年來，美國醫(yī)院通過院外律師事務(wù)所尋求幫助的模式已基本消失，普遍在院內(nèi)設(shè)立醫(yī)院總法律顧問辦公室，實(shí)現(xiàn)從事后尋求法律幫助到早期法律介入的轉(zhuǎn)變[2]?？偡深檰柾瑫r(shí)是醫(yī)院管理層成員，具有強(qiáng)話語權(quán)，直接參與醫(yī)院決策。

2.2 臺(tái)灣地區(qū)——長庚集團(tuán)法務(wù)部工作制度

臺(tái)灣地區(qū)以長庚醫(yī)療體系為例，長庚醫(yī)療集團(tuán)總部設(shè)置專門的法律事務(wù)部全面負(fù)責(zé)醫(yī)療集團(tuán)法律事務(wù)，醫(yī)療集團(tuán)下屬單位的法務(wù)人員統(tǒng)一由總部法律事務(wù)部委派。法務(wù)部門獨(dú)立為一級部門，直接對院長負(fù)責(zé)，法律意見直接作為決策參考，不受其他部門的干涉[3]。

2.3 實(shí)地調(diào)研——山東省某三甲醫(yī)院法規(guī)事務(wù)處制度

本研究實(shí)地調(diào)研山東省某三甲醫(yī)院，該院設(shè)置法規(guī)事務(wù)處作為獨(dú)立職能科室，其職責(zé)包括：醫(yī)療糾紛的防范處理、合同文本審核、普法培訓(xùn)、督促法律法規(guī)的落實(shí)與落地實(shí)施。該院還推行法規(guī)事務(wù)處輪轉(zhuǎn)制度，新晉臨床科主任和護(hù)士長必須到法規(guī)事務(wù)處輪轉(zhuǎn)，由法規(guī)事務(wù)處予以考核合格才上崗；該院還設(shè)置了科室糾紛化解員制度，各科室糾紛化解員向法規(guī)事務(wù)處負(fù)責(zé)并匯報(bào)潛在醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以便法規(guī)事務(wù)處對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)管控。該院法規(guī)事務(wù)處的成立，轉(zhuǎn)變醫(yī)院傳統(tǒng)的事后救濟(jì)模式，變被動(dòng)應(yīng)訴為主動(dòng)介入，變事后介入為全程管控。

3 路徑選擇—國內(nèi)三甲醫(yī)院法務(wù)建設(shè)體系的思考與構(gòu)建

醫(yī)院法治建設(shè)是一項(xiàng)涉及面廣的復(fù)雜工程，需要國家、各級衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及普通職工的共同重視及參與。結(jié)合當(dāng)前三甲醫(yī)院法治建設(shè)現(xiàn)狀普遍存在的領(lǐng)導(dǎo)層重視不夠、專職部門設(shè)置難、專業(yè)人才缺乏、法務(wù)人員無聘任職稱、法律意見缺乏話語權(quán)等問題，經(jīng)借鑒先進(jìn)實(shí)踐做法，三甲醫(yī)院法務(wù)部門建設(shè)方案可考慮從以下幾方面入手。

3.1 政策為先——保障醫(yī)院法治工作順利開展

因目前大多數(shù)三甲醫(yī)院沒有法務(wù)部門，或雖設(shè)置法務(wù)部門為職能部門下設(shè)辦公室，卻沒有發(fā)揮其在醫(yī)院管理以及決策中的作用。因此國家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的政策保障醫(yī)院法治建設(shè)。

3.1.1 在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，明確法務(wù)部門為三甲醫(yī)院獨(dú)立的一級科室 考察國內(nèi)醫(yī)院法務(wù)部門建設(shè)，北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院在1986年成立全國第一家法律事務(wù)室，該院法律事務(wù)室屬于醫(yī)院職能部門，為院長主管；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院也成立法規(guī)事務(wù)部作為獨(dú)立建制的職能部門。雖然部分三甲醫(yī)院成立附屬職能科室的法務(wù)二級科室，但其法務(wù)主管僅為負(fù)責(zé)人，不具有醫(yī)院中層干部身份，法務(wù)工作需向職能部門主任負(fù)責(zé)，而通常職能部門主任非法律專業(yè)，對法務(wù)重視不夠且無法做到業(yè)務(wù)監(jiān)管。因此本文認(rèn)為：法務(wù)部門是面對全院服務(wù)的科室，應(yīng)當(dāng)在三甲醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立法務(wù)部門[4]，作為與醫(yī)務(wù)部、人事部并列的一級職能科室。法務(wù)部負(fù)責(zé)管理全院所有涉法律事務(wù)，向院長或分管院長直接負(fù)責(zé)。

3.1.2 在人員招考和聘用上，明確三甲醫(yī)院法務(wù)人員任職條件 2016年中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推行法律顧問制度和公職律師公司律師制度的意見》中明確：國有企業(yè)擬擔(dān)任法律顧問的工作人員應(yīng)具有法律執(zhí)業(yè)資格或者律師資格。因此，為保證醫(yī)院法治實(shí)施效果，三甲醫(yī)院法務(wù)人員的錄用也應(yīng)沿用該招聘條件。

3.1.3 在身份歸屬上，設(shè)置公職律師制度 衛(wèi)生主管部門和司法行政部門應(yīng)共同在政策上推進(jìn)醫(yī)院公職律師的成立，公職律師成立的必要性在于：首先，從醫(yī)院法治工作的開展看，一方面公職律師在訴訟中有調(diào)查取證的權(quán)利，還可以代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外發(fā)出律師函，如沒有公職律師身份，工作范圍將受到很大限制；另一方面，醫(yī)院的涉法領(lǐng)域廣泛，醫(yī)院法務(wù)實(shí)質(zhì)為律師職業(yè)，需要不斷地學(xué)習(xí)才能適應(yīng)醫(yī)院日新月異的法律需求，加入律師行業(yè)協(xié)會(huì)，有利于滿足其職業(yè)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)需求；同時(shí)，醫(yī)院法務(wù)具有公職律師身份，其執(zhí)業(yè)將受到司法行政機(jī)關(guān)的監(jiān)督，有助于督促其盡職盡責(zé)地維護(hù)醫(yī)院的利益。其次，從醫(yī)院職稱看，如醫(yī)院法務(wù)能參加律師職稱評定，有助于解決醫(yī)院法務(wù)崗人員因?qū)I(yè)限制無法參與醫(yī)院職稱評定的困境。

3.2 理念更新—暢通法務(wù)部門履職渠道

只有在醫(yī)院良好的法治氛圍下，法務(wù)部門才能服務(wù)于醫(yī)院的發(fā)展，所以需要醫(yī)院各級人員對法治建設(shè)的觀念予以轉(zhuǎn)變：

3.2.1 院領(lǐng)導(dǎo)重視是邁出醫(yī)院法治新步伐的關(guān)鍵 院領(lǐng)導(dǎo)重視是推動(dòng)醫(yī)院法制管理的第一步[5]。應(yīng)在以下幾方面體現(xiàn)：（1）法治建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)由醫(yī)院黨政負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，黨政會(huì)議研究制定年度法治工作計(jì)劃，由法務(wù)部負(fù)責(zé)法治工作計(jì)劃的落實(shí)和協(xié)調(diào)；（2）領(lǐng)導(dǎo)層更新觀念，建立法律風(fēng)險(xiǎn)“防控”理念。醫(yī)院管理層應(yīng)改變法律風(fēng)險(xiǎn)防控觀念，從事后補(bǔ)救轉(zhuǎn)為事前防范，促使“法律風(fēng)險(xiǎn)防范”成為常規(guī)性工作，并貫穿在醫(yī)院決策運(yùn)營的各流程中。

3.2.2 全員廣泛參與是醫(yī)院良好法治格局的助推器 醫(yī)院法治建設(shè)效果的體現(xiàn)在于全員廣泛參與。針對醫(yī)院法治建設(shè)職工參與度低，不愿將時(shí)間放在參與法治建設(shè)上，應(yīng)當(dāng)：（1）以科室為單位，成立科室法治工作宣傳員，確保年度法治工作規(guī)劃落實(shí)到科室，落實(shí)到各員工；（2）設(shè)立培訓(xùn)考核機(jī)制[6]，將參加法律培訓(xùn)次數(shù)、考試成績納入獎(jiǎng)懲機(jī)制。

3.3 制度構(gòu)建—建立“全方位、全過程”的法治管理機(jī)制

法務(wù)部門的職責(zé)應(yīng)從處理“單一”醫(yī)療糾紛向“全方位”的決策論證、合同審核、法規(guī)培訓(xùn)、應(yīng)訴等職責(zé)轉(zhuǎn)變，從“事后解決”向“事前預(yù)防”轉(zhuǎn)變[7]，從“法務(wù)意見可自行決定采納”向“法務(wù)意見應(yīng)強(qiáng)制采納”轉(zhuǎn)變。本文認(rèn)為，法務(wù)部門除充當(dāng)代理律師身份為醫(yī)院代理訴訟及仲裁案件外，其職責(zé)還應(yīng)包括以下幾方面：

3.3.1 事前論證—醫(yī)院決策及規(guī)章制度的合法性論證 醫(yī)院法律事務(wù)工作的事前論證體現(xiàn)在：（1）參與醫(yī)院戰(zhàn)略決策的合法合規(guī)論證。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將合法性審查作為重大決策議事規(guī)則中的必經(jīng)程序，法務(wù)部主任應(yīng)列席醫(yī)院決策研究會(huì)議，參與對醫(yī)院管理決策提供合法性和風(fēng)險(xiǎn)性的法律論證，法律意見應(yīng)作為院方的決策依據(jù)之一[8]。（2）醫(yī)院出臺(tái)規(guī)章制度前的合法合規(guī)審核。由于醫(yī)院各職能部門所涉業(yè)務(wù)范圍不同，如醫(yī)務(wù)部擬定醫(yī)療安全規(guī)定，人事部擬定職工獎(jiǎng)懲規(guī)定等，但各職能部門由于專業(yè)限制，無法識(shí)別規(guī)章制度是否存在法律風(fēng)險(xiǎn)，因此，在形成規(guī)章制度前由法務(wù)進(jìn)行合法合規(guī)審核具有必要性。

3.3.2 主動(dòng)參與—介入醫(yī)療安全質(zhì)量管理 法務(wù)部門不再是出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后的“臨時(shí)救火隊(duì)”，而是應(yīng)當(dāng)變“被動(dòng)為主動(dòng)”，主動(dòng)參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理[9]，醫(yī)院應(yīng)建立制度保障法務(wù)參與醫(yī)療安全質(zhì)量工作，其作用體現(xiàn)在：（1）運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和法律思維審查院內(nèi)醫(yī)療安全管理制度；（2）法務(wù)部門通過直接代理醫(yī)院的醫(yī)療糾紛訴訟案件，將訴訟中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范落實(shí)到醫(yī)療安全管理工作中，對有矛頭的法律風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行提前預(yù)防。

3.3.3 注重防范—規(guī)范全院合同審核 三甲醫(yī)院由于所涉業(yè)務(wù)繁多，通常各職能業(yè)務(wù)部門根據(jù)其分工自行簽訂合同，且多采取對方合同模板，合同條款中存在潛在法律風(fēng)險(xiǎn)的情況時(shí)有發(fā)生，為規(guī)避該情況：（1）針對醫(yī)院所涉合同類型復(fù)雜，包括采購類（設(shè)備、耗材、藥品和試劑）、基建類、后勤管理類、外包服務(wù)類、科研類、人事類、信息建設(shè)類等，法務(wù)部門制定統(tǒng)一合同模板，爭取合同主動(dòng)地位。（2）制定合同管理制度，并將合同發(fā)起、流轉(zhuǎn)、審批、監(jiān)管等環(huán)節(jié)納入系統(tǒng)化合同管理體系[10]，做到全流程管理，以實(shí)現(xiàn)合同PDCA閉環(huán)管理[11]。（3）本文在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)院的法務(wù)開展舉步維艱，根源在于法務(wù)工作不受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視、合同經(jīng)辦部門認(rèn)為法務(wù)提出的意見是為合同簽訂設(shè)置障礙，因此，本文認(rèn)為，針對合同的修改意見是否采納的決定權(quán)、不采納的責(zé)任追究應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的制度進(jìn)行規(guī)范。

3.3.4 弘揚(yáng)法治—建立全員普法長效機(jī)制 法務(wù)部門制定法治宣傳計(jì)劃，要有針對性體現(xiàn)在以下幾方面：（1）以案釋法。法務(wù)部門通過對訴訟或仲裁案件進(jìn)行總結(jié)，以案例分析方式對職工進(jìn)行安全警示教育；（2）法律普及。針對新頒布實(shí)施的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)法律法規(guī)對全院進(jìn)行宣傳教育；（3）專題培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員掌握的法律知識(shí)無需多高深，其重點(diǎn)在于實(shí)用性[12]，針對醫(yī)務(wù)人員法律需求側(cè)重點(diǎn)在醫(yī)患糾紛防范，職能部門則需求合同相關(guān)法律知識(shí)，科研人員對知識(shí)產(chǎn)權(quán)的法律保護(hù)需求較高等特點(diǎn)，法務(wù)部門針對性地根據(jù)需求制定精細(xì)化培訓(xùn)方案。

4 結(jié)語

醫(yī)院良好的法務(wù)體系是醫(yī)院決策的重要保障[13]。三甲醫(yī)院法務(wù)部門的設(shè)立，有利于開創(chuàng)新醫(yī)改背景下現(xiàn)代化醫(yī)院管理運(yùn)營的新模式。筆者希望通過本文的拋磚引玉，對推動(dòng)國內(nèi)三甲醫(yī)院法務(wù)部門建設(shè)及提高其話語權(quán)和固定其部門職責(zé)有所裨益。