母兒Rh血型不合孕期監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展

謝夢(mèng)瀟 王 欣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院(100026)

人類(lèi)Rh血型系統(tǒng)是臨床最重要的血型系統(tǒng)之一，由C、c、D、E、e抗原組成，由位于1號(hào)染色體短臂1P34.3-1P36.1上2個(gè)緊密連鎖高度同源的RHD和RHCE基因編碼。其抗原強(qiáng)弱依次為D>E>C>c>e，由于D抗原性最強(qiáng)，因此根據(jù)紅細(xì)胞上D抗原的有無(wú)可分為RhD陽(yáng)性和RhD陰性。RhD陰性女性接觸RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞而致敏[1]，當(dāng)D抗原再次進(jìn)入已致敏的母體循環(huán)后，記憶B淋巴細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量可通過(guò)胎盤(pán)的lgG抗體。這些抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)，識(shí)別胎兒紅細(xì)胞表面抗原并與之結(jié)合，引發(fā)胎兒體內(nèi)免疫反應(yīng)，即發(fā)生溶血，導(dǎo)致胎兒貧血或新生兒溶血病，造成新生兒不同程度溶血、水腫、黃疸、肝脾腫大等臨床癥狀，嚴(yán)重可造成新生兒死亡[2]。胎兒和新生兒溶血性疾病的治療取決于胎兒貧血的嚴(yán)重程度。若病情較輕，胎兒可通過(guò)增加紅細(xì)胞生成代償紅細(xì)胞的破壞。若病情進(jìn)一步加重則需要進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療或剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎兒出生后仍需要進(jìn)行血液交換或完全性的輸血治療。因此，Rh陰性孕婦的孕期監(jiān)測(cè)及新生兒Rh血型的出生前診斷對(duì)新生兒溶血病的預(yù)防和治療具有重要意義。

1 Rh陰性孕婦的孕期監(jiān)測(cè)

妊娠30天，RhD抗原作為紅細(xì)胞膜的一部分被表達(dá)且僅存在于紅細(xì)胞上。母體RhD同種異體免疫發(fā)生的原因是母體免疫系統(tǒng)暴露于RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞中，妊娠女性一旦產(chǎn)生抗D IgG抗體，就會(huì)穿過(guò)胎盤(pán)并對(duì)胎兒的紅細(xì)胞產(chǎn)生調(diào)理素作用，胎兒紅細(xì)胞會(huì)在胎脾中被巨噬細(xì)胞吞噬。但母體巨噬細(xì)胞吞噬RhD血型不合的胎兒的紅細(xì)跑,需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才能釋放出足夠的抗原,且初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢,所產(chǎn)生的抗體為不能通過(guò)胎盤(pán)屏障的IgM,故RhD血型不合溶血病常發(fā)生于再次妊娠,其中胎兒-母體輸血是同種免疫反應(yīng)的基礎(chǔ)[1]。使用流式細(xì)胞儀的研究表明，在幾乎所有的妊娠中均有微量(0.1ml)的胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體循環(huán)[3]。自發(fā)性胎母輸血的發(fā)生率和出血量隨著孕齡的增加而增加，分娩時(shí)最高[4]。母胎輸血也可能由自然流產(chǎn)、妊娠終止、異位妊娠、侵入性宮內(nèi)操作、死胎、母體腹部創(chuàng)傷、產(chǎn)前母體出血和外部胎頭倒轉(zhuǎn)術(shù)導(dǎo)致。

但也有報(bào)道稱(chēng)在母體沒(méi)有明確接觸攜帶D抗原的紅細(xì)胞情況下，卻檢測(cè)到抗RhD抗原同種抗體[5]。這可能是因?yàn)榕R床上未識(shí)別的早期妊娠丟失(包括雙胎自然減滅)的結(jié)果。另外，還有學(xué)者提出病因?yàn)椤巴庾婺咐碚摗?，即宮內(nèi)致敏所導(dǎo)致。除母體接觸的胎兒血量外，初次免疫應(yīng)答的發(fā)生與否還取決于其他一些因素。這些因素包括母胎輸血的次數(shù)和母胎是否為ABO血型相容[6]。胎兒紅細(xì)胞的免疫原性和母親免疫源應(yīng)答的能力在發(fā)病機(jī)制中均起一定作用。

我國(guó)漢族人群Rh陰性的概率為0.28%[7]。Rh血清學(xué)陰性者接受Rh陽(yáng)性血液后發(fā)生同種免疫者占50%～75%，Rh陰性孕婦發(fā)生新生兒溶血癥者占其中的5%～7%[8]，隨著我國(guó)全面兩孩政策的實(shí)施，Rh陰性婦女面臨著再生育問(wèn)題，加上我國(guó)人工流產(chǎn)婦女?dāng)?shù)量較多，很多Rh陰性婦女有著多次妊娠史，使得其再次妊娠面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。

2 母兒Rh血型不合的預(yù)防及臨床檢驗(yàn)

在無(wú)免疫預(yù)防措施的20世紀(jì)50年代，各類(lèi)型新生兒溶血癥的發(fā)病率高達(dá)1/2200。到了20世紀(jì)60年代晚期，隨著新生兒預(yù)防性注射抗D疫球蛋白的廣泛應(yīng)用，Rh陰性婦女發(fā)生D抗原反應(yīng)的頻率從17%降到1%左右[9]。一篇納入33 715例患者的meta分析顯示Rh血型陰性孕婦產(chǎn)前應(yīng)用D免疫球蛋白可降低致敏率[10]，胎兒出生前進(jìn)行預(yù)防性抗D治療可以將免疫反應(yīng)降至0.2%[11]。目前抗D免疫球蛋白的作用機(jī)制尚未明確，其可能并不是靠清除所有胎兒RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞而發(fā)揮作用，還可能具有阻止免疫起始階段的作用。目前國(guó)內(nèi)外采用的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案是對(duì)于所有Rh陰性孕婦，不論胎次及胎兒血型，均推薦在孕28周，分娩后72 h內(nèi)，以及流產(chǎn)、絨毛取樣、羊膜腔穿刺等胎兒血液暴露事件后常規(guī)注射抗-D免疫球蛋白。該方案大幅降低了胎兒與新生兒Rh相關(guān)溶血性疾病的發(fā)生，但也導(dǎo)致38%的孕有Rh陰性胎兒的孕婦接受不必要的抗-D免疫球蛋白注射，以及相關(guān)的用藥風(fēng)險(xiǎn)(過(guò)敏反應(yīng)、血液傳播疾病)和治療費(fèi)用的增加[12]。雖然抗-D抗體是引起絕大數(shù)胎兒與新生兒Rh相關(guān)溶血的原因，但Rh抗原-抗體系統(tǒng)中的抗-C、抗-E抗體可導(dǎo)致另一部分Rh溶血，且比例逐漸上升，有研究報(bào)道發(fā)生新生兒溶血癥以抗-E抗體居多[13]，而針對(duì)上述抗體目前尚無(wú)有效的預(yù)防方案[12]。

用于母體的抗D免疫球蛋白可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi),這些抗體也有使胎兒發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn),在足月RhD陽(yáng)性新生兒中,有20%直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性,但是并無(wú)發(fā)生溶血的證據(jù)[14]?？紤]到RhD陰性母親在28孕周時(shí)常規(guī)使用抗D免疫球蛋白,此時(shí)高抗體滴度可能增加28孕周左右出生的早產(chǎn)兒的溶血風(fēng)險(xiǎn)。隨后在早產(chǎn)兒中進(jìn)行的回顧性研究結(jié)果也未見(jiàn)溶血相關(guān)表現(xiàn)[15]。

自從認(rèn)識(shí)到母兒Rh血型不合的危害后，產(chǎn)科醫(yī)生高度關(guān)注，一直期望發(fā)現(xiàn)早期診斷的方法。目前臨床上常用的診斷方法是超聲監(jiān)測(cè)、大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)、孕期血型抗體監(jiān)測(cè)、羊水膽紅素檢查等手段。但對(duì)此不能準(zhǔn)確做出診斷與評(píng)估，只是間接根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果推斷否存在母兒血型不合以及胎兒溶血的程度。

2.1 超聲監(jiān)測(cè)

嚴(yán)重貧血可以導(dǎo)致胎兒水腫，其發(fā)生機(jī)制可能為貧血導(dǎo)致胎兒心臟輸出量增加和髓外紅細(xì)胞生成(大部分位于肝臟)。嚴(yán)重貧血導(dǎo)致高輸出性心力衰竭和門(mén)靜脈系統(tǒng)高壓從而導(dǎo)致胎兒水腫。如果胎兒血紅蛋白缺乏程度為胎齡相應(yīng)均值以下至少7g/dl(相當(dāng)于血細(xì)胞比容低于約15%或血紅蛋白<5g/dl)，則會(huì)發(fā)生積水[16]。胎兒水腫臨床表現(xiàn)出現(xiàn)至少下列兩種情況：皮膚水腫、腹水、心包積液和胸腔積液。一項(xiàng)對(duì)156例超聲發(fā)現(xiàn)胎兒水腫病例的回顧性分析顯示，胎兒存活率為17.9%(28/156)，其中3例原因?yàn)槟竷篟h血型不合引起的水腫，2例死亡，1例失訪[17]。嚴(yán)重水腫者圍生兒病死率可高達(dá)50%～100%[18]。因此當(dāng)B超出現(xiàn)胎兒胸水、腹水、心胸比例增大、肝臟腫大、胎兒皮膚水腫、胎盤(pán)增大、羊水增多、胎兒畸形等典型的溶血性水腫表現(xiàn)時(shí)，胎兒的預(yù)后很差[19]。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)胎兒大腦中動(dòng)脈多普勒超聲值異?？梢栽谔核[發(fā)生前識(shí)別胎兒貧血。多普勒超聲對(duì)胎兒大腦中動(dòng)脈(MCA)收縮期峰值流速(PSV)的評(píng)估是基于胎兒血紅蛋白水平?jīng)Q定MCA血流的原理：隨著胎兒血紅蛋白水平下降，MCA-PSV升高。一項(xiàng)包括9項(xiàng)觀察性研究在內(nèi)的系統(tǒng)性綜述表明,多普勒超聲檢查MCA-PSV可以作為篩查任何病因?qū)е聡?yán)重胎兒貧血的工具[20]。重度貧血為胎兒血紅蛋白<0.55MoMs，多普勒超聲檢查MCA-PSV評(píng)估的敏感性和特異性分別為75.5%和90.8%；對(duì)111例因母體紅細(xì)胞同種免疫而有貧血風(fēng)險(xiǎn)的胎兒進(jìn)行聯(lián)合穿刺術(shù)和MCA-PSV檢測(cè)，并與265例正常胎兒的血紅蛋白水平進(jìn)行了比較，結(jié)果無(wú)論有無(wú)胎兒水腫，MCA-PSV升高(>1.5MoMs)對(duì)預(yù)測(cè)中度或重度貧血的敏感性為100%(95%CI 86～100)，假陽(yáng)性率為12%[21-22]。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，MCA-PSV為中度到重度貧血(血紅蛋白水平<0.65MoMs)的敏感性為88%，特異性為87%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值53%，陰性預(yù)測(cè)值98%[22]。

MCA-PSV檢查的時(shí)間間隔應(yīng)取決于先前的病史、孕周以及MCA-PSV檢測(cè)的MoM值。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)并延長(zhǎng)至可進(jìn)行胎兒血液采樣或?qū)m內(nèi)輸血的孕周，通常為孕 18～20 周。專(zhuān)家建議根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和已知的進(jìn)展情況，每隔1～2周監(jiān)測(cè)胎兒貧血的進(jìn)展，當(dāng)接近1.5MoMs時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)增加[21]。MCA-PSV的測(cè)量技術(shù)很重要，應(yīng)在胎兒處于安靜的行為狀態(tài)時(shí)進(jìn)行，因?yàn)楫?dāng)胎兒處于活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，測(cè)量結(jié)果存在誤差[23-24]。

母胎醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院指南指出，MCA-PSV≤1.5MoMs無(wú)中度至重度貧血。如果維持在這一水平，可在妊娠37+0～38+6周分娩[25]。且從妊娠32周開(kāi)始應(yīng)每周進(jìn)行產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況。

2.2 間接抗球蛋白檢測(cè)

對(duì)于Rh陰性孕婦首次就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行間接抗球蛋白檢測(cè)判斷孕婦是否致敏。陽(yáng)性則為已致敏，陰性為未致敏。根據(jù)既往妊娠史可將孕婦分為首次致敏和再次致敏。對(duì)于首次致敏者，若抗體滴度穩(wěn)定，則每月監(jiān)測(cè)即可；若滴度升高則應(yīng)每2周監(jiān)測(cè)，直至達(dá)到臨界滴度。臨界滴度是指在特定機(jī)構(gòu)背景下與發(fā)生重度貧血和胎兒水腫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的滴度。低于臨界滴度，胎兒有發(fā)展成輕度至中度貧血的危險(xiǎn)，但不會(huì)很?chē)?yán)重。目前認(rèn)為抗D的滴度以16～32為臨界值，歐洲和英國(guó)設(shè)定臨界值為15U/ml[26]。如果達(dá)到或超過(guò)臨界滴度，則需要通過(guò)測(cè)定多普勒MCA-PSV進(jìn)一步評(píng)估胎兒是否貧血。

連續(xù)的滴度測(cè)定應(yīng)由同一實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室間存在滴度差異。雖然實(shí)驗(yàn)室內(nèi)滴度差異也可能存在，但在某一特定實(shí)驗(yàn)室重復(fù)檢測(cè)時(shí)，對(duì)于真正穩(wěn)定的滴度，其變異性不超過(guò)1個(gè)稀釋度。即滴定度呈現(xiàn)4倍增加時(shí)才很可能代表真實(shí)的增加。

間接抗球蛋白檢測(cè)僅是對(duì)于初次致敏者的篩查手段，而不能診斷胎兒是否發(fā)生溶血及預(yù)測(cè)溶血是否進(jìn)展。即使低于臨界滴度，胎兒也有發(fā)生貧血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于再次致敏者，間接抗球蛋白檢測(cè)抗體滴度不足以評(píng)估胎兒發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)，因此孕期不建議監(jiān)測(cè)抗體滴度[2]。

2.3 羊膜穿刺術(shù)測(cè)定羊水膽紅素(AFB)水平

羊膜穿刺術(shù)測(cè)定AFB水平是間接估計(jì)胎兒貧血嚴(yán)重程度的傳統(tǒng)方法。AFB來(lái)源于胎兒肺部和氣管的流出物，與胎兒溶血程度有關(guān)[27-28]。高恩鈺等[29]研究表明，新生兒溶血的發(fā)病和嚴(yán)重程度與AFB含量密切相關(guān)，正常妊娠AFB在20～23孕周出現(xiàn)峰值達(dá)4.104umol/L，以后逐漸下降，至30孕周后漸趨于0，基本上與國(guó)外報(bào)道相符；含量的峰值估計(jì)與胎兒紅細(xì)胞的生成量和胎肝成熟度有關(guān)，34孕周后AFB>17.1umol/L，提示胎兒紅細(xì)胞極度破壞，危及胎兒生命，當(dāng)羊水L/S比值>2.0時(shí)，建議臨床應(yīng)考慮立即終止妊娠；AFB>8.55umol/L而<17.1pmol/L反映胎兒紅細(xì)胞破壞嚴(yán)重，當(dāng)羊水羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)>2.5時(shí)，臨床可考慮提早終止妊娠；AFB<8.55pmol/L估計(jì)胎兒紅細(xì)胞可能受累，但破壞不嚴(yán)重，臨床可根據(jù)孕婦健康狀況,考慮等待自然分娩。胎兒的血液樣本可以精確地確定胎兒貧血的嚴(yán)重程度，但這一過(guò)程有1%～2%的胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中胎齡較低和積水胎兒的風(fēng)險(xiǎn)最高。因此AFB水平和連續(xù)的胎兒血液檢測(cè)目前很少用于篩查胎兒貧血情況。

2.4 出生前確定胎兒RhD血型

出生前確定胎兒RhD血型即首先明確胎兒是否有風(fēng)險(xiǎn)，再有針對(duì)性的個(gè)體化進(jìn)行孕期監(jiān)測(cè)管理。RhD陰性胎兒因?yàn)椴粩y帶目標(biāo)抗原，從而不存在溶血風(fēng)險(xiǎn)。如果胎兒的生父是RhD陰性，則胎兒也必定是RhD陰性。母親的同種異體免疫是由于先前與RhD陽(yáng)性伴侶懷孕或其他來(lái)源的RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞(如不相容輸血、共用針頭)所致。RhD陰性胎兒不存在溶血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有必要進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估、監(jiān)測(cè)和干預(yù)，除非發(fā)生了涉及非RhD紅細(xì)胞抗體的母體同種免疫[30]。

如果胎兒的生物學(xué)父親是RhD陽(yáng)性，需要確定父親的合子率。所有RhD陽(yáng)性純合子的后代均為RhD陽(yáng)性，因此無(wú)需對(duì)胎兒RhD型進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)。雜合子產(chǎn)生RhD陰性后代的幾率為50%，在這種情況下，需要確定胎兒Rh(D)類(lèi)型。胎兒RhD型別檢測(cè)可以通過(guò)有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方式。

2.4.1臍血穿刺確定胎兒Rh血型傳統(tǒng)的胎兒產(chǎn)前診斷檢測(cè)胎兒Rh血型是通過(guò)臍靜脈穿刺，采集臍血進(jìn)行細(xì)胞核型分析獲取胎兒染色體信息，有創(chuàng)檢測(cè)的準(zhǔn)確率為98%-99%，但伴有0.5%～1.0%的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)伴有羊水滲漏、宮內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)[19]。且其技術(shù)要求高，在臨床上未廣泛應(yīng)用于胎兒血型檢測(cè)。若是Rh陰性孕婦因其他適應(yīng)證(如診斷為非整倍體)需要行羊膜穿刺術(shù)，可以同時(shí)確定胎兒RhD基因型別。羊水檢測(cè)胎兒RhD陰性時(shí)，應(yīng)通過(guò)對(duì)母體DNA和羊水源DNA進(jìn)行單核苷酸多態(tài)性相關(guān)檢測(cè)，排除因母體細(xì)胞污染導(dǎo)致的假陰性結(jié)果。應(yīng)避免經(jīng)胎盤(pán)羊膜穿刺術(shù)及絨毛膜絨毛活檢，有引起胎兒流產(chǎn)以及加重的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.2母親外周血高通量測(cè)序確定胎兒Rh血型胎盤(pán)合體滋養(yǎng)層含有滋養(yǎng)細(xì)胞來(lái)源的胎兒細(xì)胞核，合體滋養(yǎng)層發(fā)生凋亡后可釋放大量的凋亡小泡進(jìn)入母體外周循環(huán)，小泡中包含的胎兒有核細(xì)胞的DNA片段會(huì)隨著小泡的溶解、破裂而混入母血中，形成無(wú)細(xì)胞的胎兒游離DNA(cfDNA)，其攜帶有RH基因位點(diǎn)，為非侵入性產(chǎn)前診斷胎兒RhD血型提供了理論依據(jù)[31]。

目前已推薦進(jìn)行的檢測(cè)有RhD外顯子4、外顯子5和7、外顯子4、5和7，或外顯子4、5、7和10，且檢測(cè)時(shí)間應(yīng)為妊娠10周后，因?yàn)榇藭r(shí)有足夠的胎兒細(xì)胞游離DNA(cf DNA)，能夠達(dá)到臨床檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。如果在母體血漿中檢測(cè)到這些RhD外顯子，表明存在胎兒cfDNA，胎兒為RhD陽(yáng)性。如果不存在RhD外顯子，且可證明所檢測(cè)到的是胎兒cfDNA而非母體cfDNA，則胎兒為RhD陰性。血漿樣本中識(shí)別出Y染色體基因序列證實(shí)存在胎兒cfDNA，則可驗(yàn)證檢測(cè)結(jié)果。若為女?huà)耄墒褂锰簡(jiǎn)魏塑账岫鄳B(tài)性檢測(cè)明確樣本中是否存在胎兒cfDNA[6]。也有報(bào)道將超甲基化RASSF1A啟動(dòng)子作為確定存在胎兒DNA的普遍胎兒標(biāo)志物[32]。假陽(yáng)性結(jié)果已歸因于胎兒攜帶了遺傳自母親的RhD假基因或其他基因變異[33]。此種情況下，RhD基因10個(gè)外顯子均存在，但因外顯子3、4之間的內(nèi)含子中含有一個(gè)終止密碼子而阻斷翻譯過(guò)程，即表現(xiàn)為血清學(xué)RhD陰性。使用針對(duì)RhD基因外顯子4和10的引物進(jìn)行檢測(cè)，通?？梢詸z測(cè)到RhD假基因。若未發(fā)現(xiàn)為假陽(yáng)性，可能會(huì)導(dǎo)致采取不必要的有創(chuàng)性干預(yù)措施。若懷疑有RhD假基因存在，cfDNA的檢測(cè)結(jié)果將歸為“不確定”，推薦采用羊膜腔穿刺術(shù)采集羊水細(xì)胞檢測(cè)胎兒DNA，同時(shí)采集父母血液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室分析。

相較于假陽(yáng)性結(jié)果，假陰性結(jié)果會(huì)更嚴(yán)重，可能因此而停止必要的監(jiān)測(cè)和干預(yù)。假陰性結(jié)果可由于在妊娠期過(guò)早(妊娠<8周)采集母體樣本，導(dǎo)致樣本中胎兒cfDNA水平較低，或由于實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)敏感性低。應(yīng)對(duì)一個(gè)以上的RhD區(qū)域進(jìn)行檢查，以確保陰性結(jié)果真實(shí)性，且不存在RhD的變異。目前認(rèn)為cfDNA假陰性率很低，因此cfDNA提示胎兒為RhD陰性時(shí)，不會(huì)開(kāi)展連續(xù)滴度測(cè)定。且分娩后通過(guò)臍帶血樣本直接Coombs試驗(yàn)即可發(fā)現(xiàn)假陰性結(jié)果。一項(xiàng)對(duì)cfDNA用于RhD檢測(cè)研究的meta分析顯示，在妊娠第一和第二階段，cfDNA檢測(cè)RhD的敏感性為99.3%(95%CI 98.2～99.7)，特異性為98.4%(95%CI 96.4～99.3)[34]。目前一些國(guó)家胎兒RhD分型已經(jīng)成為產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目[35]。國(guó)內(nèi)也報(bào)道了使用MALDi-TOF質(zhì)譜技術(shù)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)預(yù)測(cè)胎兒RhD基因型無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)胎兒RhD血型的方法[36-37]。

高通量測(cè)序技術(shù)可以一次對(duì)幾十萬(wàn)到幾百萬(wàn)條 DNA 分子進(jìn)行序列測(cè)定，也稱(chēng)其為下一代測(cè)序技術(shù)(NGS)，使得對(duì)一個(gè)物種的轉(zhuǎn)錄組和基因組進(jìn)行細(xì)致全貌的分析成為可能，所以又被稱(chēng)為深度測(cè)序。應(yīng)用高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)疾病的遺傳學(xué)特征已經(jīng)成為當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。當(dāng)面對(duì)復(fù)雜的疾病，傳統(tǒng)的Sanger測(cè)序、PCR、DNA 印記雜交等技術(shù)已經(jīng)不能滿(mǎn)足臨床需求，而NGS技術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)是索取樣本量小、成本低，為疾病的遺傳學(xué)篩查與診斷提供了便捷的途徑，在微生物的鑒定、藥物的靶向治療以及產(chǎn)前篩查等多個(gè)領(lǐng)域具有潛在的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[38]。

英國(guó)是最早將無(wú)創(chuàng)胎兒RhD檢測(cè)技術(shù)用于臨床的國(guó)家，使用的技術(shù)包括RT-PCR和目標(biāo)序列捕獲的高通量測(cè)序技術(shù)。2016年12月英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布胎兒RhD基因型高通量無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)指南[39]，指出8項(xiàng)歐洲國(guó)家前瞻性研究報(bào)道高通量NIPT對(duì)胎兒RhD基因型的診斷準(zhǔn)確性，其中6項(xiàng)研究被認(rèn)為是低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，廣泛適用于在英國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)使用高通量NIPT檢測(cè)胎兒RhD基因型。

如果胎兒是Rh陰性，母親沒(méi)有額外的紅細(xì)胞抗體，則不會(huì)有胎兒和新生兒溶血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)母體或胎兒溶血。使抗-D免疫球蛋白的應(yīng)用更具有針對(duì)性，可將不必要的抗-D免疫球蛋白注射降低至2%。如果胎兒是Rh陽(yáng)性，則需要監(jiān)測(cè)間接Coombs滴度，達(dá)到臨界滴度后監(jiān)測(cè)MCA-PSV。如果胎兒是Rh陰性，但母親有額外的抗體(如抗c或抗e)，也需要監(jiān)測(cè)胎兒溶血及母親間接Coombs滴度和MCA-PSV。通過(guò)高通量測(cè)序技術(shù)進(jìn)行胎兒Rh血型檢測(cè)，指導(dǎo)Rh陰性孕婦孕期管理，對(duì)于存在母兒血型不合風(fēng)險(xiǎn)者加強(qiáng)管理，應(yīng)用預(yù)防性治療。對(duì)于不存在母兒血型不合的情況也可立即確診，避免不必要的動(dòng)態(tài)觀察及預(yù)防性治療，消除孕婦的精神負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)損失。

3 母兒Rh血型不合的治療

若孕期監(jiān)測(cè)MCA-PSV>1.5MoMs,可以通過(guò)臍血穿刺獲得胎兒血液測(cè)定血紅蛋白，若胎兒血紅蛋白低于平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，則需宮內(nèi)胎兒輸血治療。紅細(xì)胞壓積<30%也可作為胎兒輸血的閾值[40]。如果血紅蛋白高于這個(gè)閾值，應(yīng)1～2周內(nèi)再次檢測(cè)。輸血前應(yīng)檢查胎兒血紅蛋白水平，因?yàn)檩^高的MCA-PSV并不能作為臨床顯著胎兒貧血的確切證據(jù)，可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性情況[21-22]。血紅蛋白水平降低時(shí)適當(dāng)輸血比等到發(fā)生嚴(yán)重貧血(血紅蛋白缺乏癥:比正常胎齡低7g/dl[16])或水腫(血紅蛋白<5g/dl)[21]時(shí)，胎兒預(yù)后更好。

宮內(nèi)輸血一般僅限于妊娠18～35周的孕婦，因?yàn)樵?8周之前，胎兒解剖結(jié)構(gòu)較小，對(duì)操作技術(shù)挑戰(zhàn)極大。對(duì)于有既往妊娠受累史且極早發(fā)生重度同種異體免疫的罕見(jiàn)患者而言，可在妊娠20周前進(jìn)行胎兒宮內(nèi)輸血，但該做法在水腫胎兒中的成功率較低。

美國(guó)血漿置換學(xué)會(huì)關(guān)于使用治療性血漿分離置換的指南中提出，宮內(nèi)輸血是目前的主要治療方法，而血漿置換和靜脈用IgG可以使胎兒血細(xì)胞比容維持在高于危及生命的水平，且維持時(shí)間長(zhǎng)，從而可維持到在技術(shù)上可實(shí)現(xiàn)宮內(nèi)血管內(nèi)輸血的胎齡。如果妊娠20周前有胎兒死亡的高風(fēng)險(xiǎn)或胎兒水腫的征象，可能需要進(jìn)行IVIG和/或治療性血漿置換[41]。

隨著宮內(nèi)輸血的應(yīng)用，嚴(yán)重胎兒貧血引起的圍產(chǎn)期死亡率已下降至 10%以下[42]。出生后新生兒溶血病的治療主要以光療和換血療法為主，以預(yù)防高膽紅素血癥引起的核黃疸。其他近期并發(fā)癥還包括新生兒貧血，血小板減少，膽汁淤積和呼吸系統(tǒng)疾病。多次進(jìn)行宮內(nèi)輸血的新生兒在出生后往往缺乏網(wǎng)織紅細(xì)胞，因輸入血的紅細(xì)胞主要含成人型血紅蛋白。所以，這些新生兒又會(huì)出現(xiàn)貧血，需要在出生后的幾周內(nèi)追加輸血。

4 分娩時(shí)機(jī)及圍術(shù)期準(zhǔn)備

妊娠35周之后，宮內(nèi)輸血被認(rèn)為比產(chǎn)后輸血治療更危險(xiǎn)[43]。因此，在妊娠≥35周，MCA-PSV>1.50MoMs時(shí)，可以選擇終止妊娠。但目前缺乏關(guān)于有貧血風(fēng)險(xiǎn)胎兒或因貧血接受宮內(nèi)治療胎兒分娩最佳時(shí)機(jī)的高質(zhì)量研究。一方面需要權(quán)衡死胎、胎兒貧血后果和再次采血或?qū)m內(nèi)輸血等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)防早產(chǎn)引起的未成熟兒、貧血加重和高膽紅素血癥，專(zhuān)家建議孕37～38孕周計(jì)劃分娩[42]。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)生進(jìn)行最后一次胎兒采血和輸血的時(shí)間不晚于孕34～35周。

分娩無(wú)貧血或輕中度貧血的胎兒是母兒血型不合臨床管理的目標(biāo)。分娩前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備，選擇分娩方式，積極聯(lián)系新生兒科，血庫(kù)等。分娩時(shí)新生兒科的盡早介入，做好輸血準(zhǔn)備，若無(wú)法經(jīng)陰道分娩應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。