我國醫(yī)療機構(gòu)跨學(xué)科(部門)合作運行機制研究進展探討*

——顧建芳 唐曉雯 曾藝鵬 余 波

醫(yī)院管理和醫(yī)療活動涉及環(huán)節(jié)多，需要多學(xué)科、多部門相互配合[1]。在《上海市三級綜合醫(yī)院評審標準(2018版)》中，從門急診到住院，從醫(yī)院管理到行風(fēng)建設(shè)組織體系，多次提出要推進多學(xué)科(部門)協(xié)作機制，以最大限度地對醫(yī)院資源進行有效整合。本研究將協(xié)作、合作統(tǒng)稱為合作，對我國醫(yī)療機構(gòu)跨學(xué)科(部門)合作的運行機制進行分析，旨在為醫(yī)療行政管理部門制定跨學(xué)科(部門)合作提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 跨學(xué)科團隊

聯(lián)合國經(jīng)濟合作與發(fā)展組織處認為：“跨學(xué)科團隊是指由不同學(xué)科領(lǐng)域的成員組成，通過不斷交流，形成合力，致力于解決一個共同的問題”[2]。

1.2 多學(xué)科合作診療

國外將MDT(Multi-disciplinary Diagnosis and Treatment，MDT)定義為：不同領(lǐng)域?qū)＜以谔囟〞r間共同討論某一診治方案，并提出適合患者病情的、最適宜的診療方案，由相關(guān)學(xué)科單獨執(zhí)行或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行[3]。國內(nèi)通常是指由來自兩個以上相關(guān)學(xué)科、相對固定的專家組成工作組，針對某疾病，通過定期會議，提出合理意見的臨床治療模式[4]。

1.3 跨部門合作

尤金·巴達赫(Eugene Bardach)認為，合作是“兩個或者兩個以上的機構(gòu)共同從事的活動，這些機構(gòu)通過一起工作而非獨立行事來增加公共價值”[5]。實施跨部門合作的前提條件是：有人力調(diào)配和財力資源作支撐；設(shè)計良好的跨部門合作運作系統(tǒng)；尋找跨部門合作優(yōu)先目標和其他次級目標之間的平衡，合作部門之間達成共識；建立有效的合作文化或良好的人際關(guān)系準則；獲取高層領(lǐng)導(dǎo)的認可和支持等。

2 我國醫(yī)療機構(gòu)跨學(xué)科(部門)合作運行機制

2.1 MDT門診運行機制

醫(yī)療機構(gòu)MDT門診相對比較完善，有組織架構(gòu)、流程、跟蹤隨訪等。紀偉偉等[6]介紹了天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院MDT門診診療服務(wù)模式，包括構(gòu)建MDT醫(yī)療團隊，制定會診流程，形成一套全程式管理模式。范艷梅等[7]報道了西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診MDT模式，包括健全會診中心的管理組織，明確會診對象，建立會診流程，構(gòu)建門診多學(xué)科疑難病會診專家?guī)?，建立會診檔案等。魏巍等[8]報道了醫(yī)院開展MDT門診的情況，建立了診前流程、啟動流程和運作流程等。

2.2 MDT住院運作機制

在MDT診療摸索階段，各醫(yī)療機構(gòu)的組織體系設(shè)置比較松散，運行方式以定期開展多學(xué)科討論會、多學(xué)科會診為主[9-10]。近年來，大部分醫(yī)院在多學(xué)科會診的基礎(chǔ)上，制定了診治方案，納入患者及家屬參與，但無固定職能分工，主要通過微信群等非正式的溝通方式實施[11-13]。也有部分醫(yī)院有比較完善的組織架構(gòu)、職能分工、活動方式和工作機制。如徐彭杰等[14]在腦卒中中心運行模式下成立多學(xué)科診療團隊，組織院內(nèi)專題講座，建立完善的值班制度，制定MDT診療流程等。

2.3 MDT在醫(yī)院管理中的探索

由于醫(yī)院的行政管理職能分工越來越細，復(fù)雜或重大問題涉及的職能部門較多，MDT在醫(yī)院管理中的應(yīng)用也應(yīng)運而生，我們可以將之理解為多部門協(xié)同與合作。2017年，北大腫瘤醫(yī)院在推進DRGs過程中，提出了“管理MDT”[15]概念，即運用MDT理念，把醫(yī)院管理部門凝聚起來，共同應(yīng)用DRGs工具來使醫(yī)院的管理質(zhì)量得到飛躍和提升。2018年，王力紅等[16]建立醫(yī)院感染防治協(xié)作組，組建管理、臨床、檢驗、藥學(xué)、影像、病理、營養(yǎng)等多學(xué)科合作團隊，固定組織結(jié)構(gòu)，明確各部門職責(zé)和分工；固定活動方式，對共性問題予以討論，形成專家共識；固定工作機制，采用輪值制方式實施。2019年，呂巧霞[17]、唐通軍[18]等在多部門合作體系中增加了總結(jié)匯報，并成立了行政MDT考核小組，對MDT開展情況進行全方位評估。吳昕霞[19]、孫文[20]等將多學(xué)科合作應(yīng)用于風(fēng)險管理中，風(fēng)險防范關(guān)口前移，在術(shù)前和危重癥轉(zhuǎn)運前，組織多學(xué)科聯(lián)合會診，并與患者及家屬進行充分溝通。孫軍連等[21]基于多學(xué)科診療模式，成立以醫(yī)務(wù)處為核心的抗菌藥物跨團隊合作小組，定期針對感染性疾病病例召開會議，擬定最佳診療方案，并對實施情況進行督查。

3 討論

3.1 MDT在醫(yī)院管理中的必要性

醫(yī)療行業(yè)的特殊性和復(fù)雜性，迫使醫(yī)院職能部門必須進行專業(yè)化分工，但為了提高管理效率，降低運營成本，實現(xiàn)資源整合，又需要建立多部門協(xié)作管理機制[22]。等級醫(yī)院評審標準也要求三級醫(yī)院開展多學(xué)科及多部門合作，主要目的是提高患者滿意度，提升醫(yī)院服務(wù)能力。MDT因其組成結(jié)構(gòu)特點，會存在團隊信息溝通不暢、利益分配不均、組織激勵不充分與風(fēng)險分擔(dān)等問題[23]。因此，MDT團隊要想獲得良好發(fā)展，必須專門成立一個強有力的組織部門，秉承現(xiàn)代化管理理念，從體系機制上建立開放、包容、公平的規(guī)則文化，為MDT發(fā)展提供長效保障。同時，醫(yī)療行政部門需根據(jù)精細化管理原則，建立MDT在各個領(lǐng)域的組織體系、規(guī)范流程、考核指標等運行機制，使之更加科學(xué)，有針對性和可操作。

3.2 MDT運行機制需注重以患者為中心和以結(jié)果為導(dǎo)向

目前，醫(yī)療相關(guān)性政策沒有對MDT提出規(guī)范性要求，缺少相應(yīng)考核指標。傳統(tǒng)MDT圍繞疾病展開，強調(diào)醫(yī)療行為的落實，對MDT團隊合作產(chǎn)生的結(jié)果、效益及其管理、效能評價還比較缺乏。因此，在各領(lǐng)域的MDT運行機制建設(shè)中，必須突出以患者為中心的理念，注重結(jié)果導(dǎo)向，并引入質(zhì)量管理工具。例如，對運行過程建立流程，識別關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對不同崗位、部門職責(zé)等，建立多維度過程監(jiān)測指標；對MDT整體運營結(jié)果進行考核和成本效益分析，從各環(huán)節(jié)尋找存在問題，通過工具進行持續(xù)改進。需要強調(diào)的是，管理工具使用效果應(yīng)以數(shù)據(jù)說話，并通過信息技術(shù)實現(xiàn)共享[24]，以改善患者就醫(yī)體驗。

4 小結(jié)

綜上，我國MDT推廣在運行機制上經(jīng)歷了一個不斷發(fā)展和完善的過程，但需結(jié)合國情對MDT實施精細化管理。在臨床診療過程中的運用需要突出以患者為中心的理念，以患者安全和醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果為考核重點；在醫(yī)院管理中應(yīng)用MDT模式，需強調(diào)完善組織體系內(nèi)多部門合作和運行機制建設(shè)，突出結(jié)果導(dǎo)向，依靠信息化提升醫(yī)院運行效率。