新醫(yī)科視域下醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革思考*

王曉敏，劉 星，周 嵐，虢 毅，袁秀洪，李 凌，袁臘梅，鄧 昊**

(1 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床藥理中心,湖南 長(zhǎng)沙 410013，xiaominwangcsu@163.com；2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床試驗(yàn)研究中心,湖南 長(zhǎng)沙 410013；3 中南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410013；4 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì),湖南 長(zhǎng)沙 410008；5 中南大學(xué)公共管理學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410083；6 中南大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院,湖南長(zhǎng)沙 410013；7 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床心理科,湖南 長(zhǎng)沙 410013；8 中南大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心,湖南 長(zhǎng)沙 410013)

2017年,《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》指出，提高醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)至衛(wèi)生健康優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位[1]。2018年,《教育部關(guān)于加快建設(shè)高水平本科教育全面提高人才培養(yǎng)能力的意見(jiàn)》指出，要加快實(shí)施“六卓越一拔尖” 2.0計(jì)劃[2]，以及多個(gè)部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見(jiàn)》[3]，把德育作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的首要內(nèi)容，以期素質(zhì)教育與專業(yè)教育的有機(jī)結(jié)合，深入推進(jìn)“醫(yī)學(xué)+X”多學(xué)科交叉融通、復(fù)合型、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，特別著力培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才。新醫(yī)科，作為“四新”(新工科、新醫(yī)科、新文科和新農(nóng)科)之一，是國(guó)家應(yīng)對(duì)新信息技術(shù)革命所提出的重要舉措，對(duì)新時(shí)代醫(yī)學(xué)生復(fù)合素質(zhì)的培養(yǎng)提出了新的要求。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)的改革成為當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)從新醫(yī)科視域探討醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的課程建設(shè)與改革，從而更好地推動(dòng)醫(yī)學(xué)卓越人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1 新醫(yī)科的內(nèi)涵和要求

新的醫(yī)療技術(shù)和信息技術(shù)在疾病的預(yù)防、診斷和治療過(guò)程中發(fā)揮著愈加重要的作用，也帶來(lái)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，對(duì)其他學(xué)科知識(shí)的綜合運(yùn)用要求也越來(lái)越高?！靶箩t(yī)科”作為構(gòu)建健康中國(guó)的重要基礎(chǔ)，需要實(shí)現(xiàn)生命全周期、健康全過(guò)程的全覆蓋，從而提升全民健康力。通過(guò)新醫(yī)科的建設(shè)，大力推進(jìn)醫(yī)、工、文、理各科的融通，著力培養(yǎng)能夠運(yùn)用交叉學(xué)科知識(shí)和技能解決未來(lái)醫(yī)學(xué)前沿問(wèn)題的高層次創(chuàng)新人才，實(shí)現(xiàn)從“生物醫(yī)學(xué)科學(xué)為支撐的醫(yī)學(xué)模式”向“醫(yī)X交叉學(xué)科為支撐的醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)向[4]。因此，新醫(yī)科建設(shè)這一系統(tǒng)工程的人才培養(yǎng)目標(biāo)是醫(yī)、工、文、理交叉的創(chuàng)新型醫(yī)科人才和卓越科技型醫(yī)生，課程體系除要求具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，廣泛涉獵其他學(xué)科外，還應(yīng)具備人文核心素養(yǎng)。新醫(yī)科對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這一人文核心課程提出了新要求，課程體系應(yīng)涵蓋醫(yī)學(xué)生大學(xué)教育的全過(guò)程，并更注重將醫(yī)學(xué)專業(yè)技能培養(yǎng)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具體問(wèn)題密切結(jié)合，站在醫(yī)學(xué)新技術(shù)前沿，更具前瞻性和思辨性地面向未來(lái)問(wèn)題。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程現(xiàn)狀和問(wèn)題

飛速發(fā)展的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),使得傳統(tǒng)教學(xué)模式顯現(xiàn)出過(guò)時(shí)且缺乏新的生機(jī)和活力，單一的專業(yè)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已經(jīng)無(wú)法滿足新醫(yī)科建設(shè)的需求。新的生命科學(xué)技術(shù)對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域造成了巨大的沖擊，在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)飛躍式發(fā)展的同時(shí)，也引發(fā)了前所未有的倫理挑戰(zhàn)[5]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程是一門將思想性、理論性和實(shí)踐性融通的，將價(jià)值和判斷應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)人文必修課程[6]。當(dāng)下，我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教學(xué)存在諸多問(wèn)題，如，與臨床見(jiàn)習(xí)銜接不緊密，對(duì)臨床實(shí)踐中已經(jīng)存在和新生的普遍性倫理問(wèn)題關(guān)注不足，對(duì)診療真實(shí)情境中的特殊倫理問(wèn)題較少涉及等。一項(xiàng)調(diào)查顯示[7]，52.6%的醫(yī)學(xué)研究生認(rèn)為現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)不足以應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，僅37.4%的醫(yī)學(xué)生在研究生期間學(xué)習(xí)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育相對(duì)匱乏。授課偏重灌輸式的刻板說(shuō)教，對(duì)實(shí)際倫理問(wèn)題處理能力的提升、人文素質(zhì)的培養(yǎng)和職業(yè)精神的塑造存在缺失[8]。通常醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)和技能較強(qiáng)，但在與患者溝通，尤其是臨床倫理決策能力方面存在不足。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程是新文科建設(shè)中的重要組成部分，在推動(dòng)新科技革命與哲學(xué)社會(huì)科學(xué)的融合交叉、培養(yǎng)新醫(yī)科視域下創(chuàng)新復(fù)合型的人才方面發(fā)揮著重要作用。

3 新醫(yī)科視域下醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程改革的思考

3.1 以新醫(yī)科和新文科交叉知識(shí)體系為基礎(chǔ)

通過(guò)新醫(yī)科的建設(shè)，可以促進(jìn)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)學(xué)科改革，形成交叉學(xué)科創(chuàng)新融合的醫(yī)學(xué)專業(yè)新知識(shí)構(gòu)架。以人工智能為例，人工智能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛涉足和大范圍的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，以及智慧醫(yī)學(xué)的發(fā)展，必然要求醫(yī)學(xué)與多學(xué)科的交叉與融合[9]。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程設(shè)置，應(yīng)緊密對(duì)接以“人工智能”為基礎(chǔ)的“智慧醫(yī)學(xué)”科技發(fā)展前沿，打破單一學(xué)科思維，通過(guò)跨學(xué)科課程的建設(shè)，設(shè)計(jì)建立覆蓋本科生、研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等多層面無(wú)縫銜接的教學(xué)體系。設(shè)置兩類課程模式，第一類為本科階段開(kāi)設(shè)基礎(chǔ)綜合的倫理課程，第二類為研究生和住院醫(yī)師開(kāi)設(shè)特定主題課程，直接針對(duì)臨床可能涉及的臨床決策、科學(xué)研究和高科技應(yīng)用所帶來(lái)的具體倫理問(wèn)題。醫(yī)學(xué)倫理的基礎(chǔ)綜合性將使學(xué)生有更廣闊的視野，而特定主題的課程將使他們正確認(rèn)識(shí)倫理問(wèn)題，從而幫助他們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中分析和處理這些問(wèn)題。將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)和理論深刻融入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，從而不斷拓寬醫(yī)學(xué)生認(rèn)知領(lǐng)域的深度和廣度。醫(yī)學(xué)中的科學(xué)技術(shù)是中介性技術(shù)，不具有倫理屬性，但是醫(yī)生運(yùn)用科學(xué)技術(shù)卻是蘊(yùn)含著豐富價(jià)值的倫理行為，在覆蓋醫(yī)學(xué)生不同階段的動(dòng)態(tài)教學(xué)過(guò)程中，教師應(yīng)因時(shí)、因勢(shì)和因人制宜，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用綜合系統(tǒng)思維獨(dú)立地解決臨床問(wèn)題的能力，使學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論的同時(shí)，熟悉醫(yī)學(xué)最新知識(shí)、最新技術(shù)和最新方法，了解和掌握相關(guān)倫理法規(guī)、人文社科等知識(shí)，為日后的職業(yè)生涯打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 以多媒體創(chuàng)新融合新技術(shù)為載體

現(xiàn)代多媒體技術(shù)形象、生動(dòng)、新穎和靈活等特點(diǎn)，在教學(xué)過(guò)程中得到了充分的呈現(xiàn)，2017年國(guó)務(wù)院《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》提出，構(gòu)建以“學(xué)習(xí)者為中心”的環(huán)境，推動(dòng)智能化校園的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)日常教育和終身教育的精準(zhǔn)個(gè)性化服務(wù)體系[10]。2018年教育部《教育信息化2.0行動(dòng)方案》[11]和2019年多部門聯(lián)合發(fā)布的《加快推進(jìn)教育現(xiàn)代化實(shí)施方案(2018-2022)》[12]以及國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中國(guó)教育現(xiàn)代化2035》[13]，更是加速了現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的深度融合。通過(guò)加大線上、線下精品開(kāi)放課程建設(shè)步伐，探索醫(yī)學(xué)教育與新一輪產(chǎn)業(yè)革命的交叉融合，深入推進(jìn)“以學(xué)生為中心”的課程建設(shè)。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的開(kāi)放和共享，建立知識(shí)結(jié)構(gòu)完備、方法多元和內(nèi)容豐富的浸入式教學(xué)體系，有助于促進(jìn)智能化信息技術(shù)與教育教學(xué)的深層次融合，全面提升師生的倫理素養(yǎng)，將傳統(tǒng)教學(xué)方法與現(xiàn)代多媒體技術(shù)，如文字、圖片、音頻和視頻等同時(shí)進(jìn)行編輯、存儲(chǔ)、播放和綜合處理的充分結(jié)合，打破傳統(tǒng)教學(xué)時(shí)間和空間的限制，讓醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)教學(xué)階段就能更深刻地體驗(yàn)臨床。通過(guò)在課上與課下的新媒體技術(shù)的靈活應(yīng)用，使教師與學(xué)生之間產(chǎn)生全方位、多層次的交流互動(dòng)，將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)體系中的抽象概念轉(zhuǎn)化到臨床案例的分析中，更好地促進(jìn)教師教學(xué)水平的提升和學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的提高。

3.3 以倫理決策能力提升為導(dǎo)向

生物基因創(chuàng)新領(lǐng)域中的基因編輯、腦科學(xué)和類腦科學(xué)中腦機(jī)接口等醫(yī)學(xué)新科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展和轉(zhuǎn)化推動(dòng)了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。但如果違背了倫理原則，反而會(huì)引發(fā)公眾恐慌，從而阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的根本目的在于培育醫(yī)學(xué)生正確的價(jià)值觀，使其在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中將倫理學(xué)理論用于分析倫理問(wèn)題，提升倫理決策的能力[14]。醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)的醫(yī)生，其思維模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)新醫(yī)學(xué)模式的推廣尤為重要，而倫理敏感性直接反映醫(yī)生在臨床工作中對(duì)倫理問(wèn)題的識(shí)別及預(yù)測(cè)能力。倫理敏感性指基于對(duì)個(gè)體經(jīng)歷及對(duì)患者特定情境的理解和認(rèn)識(shí)，意識(shí)到倫理問(wèn)題的存在或當(dāng)倫理沖突未形成前特定情境中的倫理維度或方面，確定其相關(guān)重要性以及倫理決策后果的能力，倫理敏感性是能否進(jìn)行倫理決策的重要前提[15]。比如，在教學(xué)過(guò)程中采用教學(xué)模擬的沉浸式教學(xué)方式引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生倫理推理和決策，選取具體案例后，主要通過(guò)以下分析路徑實(shí)現(xiàn)：①確定與臨床決策相關(guān)的倫理問(wèn)題；②評(píng)估可獲得的事實(shí)信息。即在某一臨床案例中，哪些與倫理問(wèn)題有關(guān)？哪些與倫理問(wèn)題無(wú)關(guān)?③確定臨床決策的“利益相關(guān)方”。誰(shuí)會(huì)受到這個(gè)決定的影響？會(huì)以什么方式受到影響？他們會(huì)受到怎樣的直接影響？④確定臨床決策中涉及的相關(guān)價(jià)值。如患者的偏好、對(duì)人的尊重或公平；⑤確定臨床決策者可用的選項(xiàng)。盡可能致力于創(chuàng)造性地解決問(wèn)題，并盡可能尋求利益相關(guān)方能夠接受和共同認(rèn)可的解決方案；⑥考慮作出臨床決策的過(guò)程以及與決策過(guò)程相關(guān)的價(jià)值。

3.4 以醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的“新素質(zhì)”提升為目標(biāo)

醫(yī)學(xué)人文課程作為依托高等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神、職業(yè)道德和職業(yè)情感的一門課程，通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文精神普及教育，構(gòu)建“以患者為核心”的和諧醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)院文化[16]。致力于以服務(wù)患者和服務(wù)社會(huì)為宗旨，培養(yǎng)具有高尚職業(yè)精神、職業(yè)道德和職業(yè)情感的合格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才。2015年國(guó)務(wù)院《統(tǒng)籌推進(jìn)世界一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)總體方案》[17]，2017年多部委《統(tǒng)籌推進(jìn)世界一流大學(xué)和一流學(xué)科建設(shè)實(shí)施辦法(暫行)》[18]，以及2018年《關(guān)于高等學(xué)校加快“雙一流”建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[14]均提出推進(jìn)世界一流大學(xué)、一流學(xué)科建設(shè)，需要突出不同學(xué)科協(xié)同創(chuàng)新，彰顯堅(jiān)持育人為本，德育為先，充分發(fā)揮哲學(xué)社會(huì)科學(xué)育人優(yōu)勢(shì)，著力培養(yǎng)具備實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神、社會(huì)責(zé)任心和歷史使命感的各類創(chuàng)新、應(yīng)用、復(fù)合型卓越人才。隨著科學(xué)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛運(yùn)用，傳統(tǒng)的醫(yī)療體系、人們思維方式的改變，可能導(dǎo)致患者的醫(yī)療隱私被泄露等倫理問(wèn)題。醫(yī)學(xué)教育在積極推動(dòng)人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)與自然科學(xué)交叉滲透的同時(shí)，應(yīng)做好頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文核心課程的體系構(gòu)建，提高人文學(xué)科的占比，積極培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神，專注于塑造醫(yī)生正確的誠(chéng)信認(rèn)知和自覺(jué)的責(zé)任意識(shí)[19]。除了適應(yīng)以大數(shù)據(jù)、人工智能、神經(jīng)科學(xué)等為代表的新技術(shù)催生的新醫(yī)科外，更應(yīng)該注重對(duì)醫(yī)學(xué)生崇高醫(yī)德品格和人文素質(zhì)的培育，培養(yǎng)一批具備扎實(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能、交流能力以及人文素養(yǎng)的現(xiàn)代醫(yī)務(wù)人員[20]。

4 結(jié)語(yǔ)

在新醫(yī)科視域下，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)改革中新醫(yī)科和新文科知識(shí)體系構(gòu)建、多媒體創(chuàng)新融合新技術(shù)引入、倫理決策能力提升以及職業(yè)精神和人文素養(yǎng)的探討和思考，有助于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的交叉融合發(fā)展，有助于創(chuàng)新性復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培育，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育軟實(shí)力的提升具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。