多種教學方法在《醫(yī)療質(zhì)量管理學》課程中的應用研究

姚 遠 張 璇 毛 麗 牛秀蘭

在醫(yī)學教育過程中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全是不可或缺的重要部分，是醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展之本[1]。解放軍醫(yī)學院在醫(yī)學研究生的學業(yè)課程中開設(shè)了《醫(yī)療質(zhì)量管理學》選修課，是應用多種教學模式，將臨床實際醫(yī)療質(zhì)量問題與理論結(jié)合的課程。學員需要學習醫(yī)療質(zhì)量從組織計劃、實施、檢查到持續(xù)改進的基本原理，該課程具有知識面廣、專業(yè)性強的特點[2]，需要授課老師應用靈活的教學方法，把枯燥的理論變成豐富的授課內(nèi)容。但是由于傳統(tǒng)選修課在教學方法上存在形式單一、課時短、學員心理不重視的情況，以及尚未形成具有規(guī)范參照意義的教學模式。為了高質(zhì)量完成教學任務，探索更加行之有效的教學方法與模式，筆者針對《醫(yī)療質(zhì)量管理學》課程的多種教學方法應用與研究，期望對管理類學科課程的教學效果方法有更好的借鑒。

1 教學目標

為了提升醫(yī)學院校研究生的醫(yī)療質(zhì)量管理能力，促進其在以后執(zhí)業(yè)中了解、掌握、應用相應的醫(yī)療質(zhì)量類知識，提升個人醫(yī)療質(zhì)量管理意識、能力和水平。

2 課程設(shè)計

《醫(yī)療質(zhì)量管理學》課程內(nèi)容主要包括醫(yī)療質(zhì)量管理概述、醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評價、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進、臨床路徑、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施、醫(yī)療事故管理章節(jié)。筆者將研討教學法、拋錨教學法、體驗教學法、案例教學方法應用在2020級24名醫(yī)學研究生的基本選修課《醫(yī)療質(zhì)量管理學》的教學中，根據(jù)授課大綱與內(nèi)容，采用與之相適應的教學方法。

具體課程設(shè)計是將醫(yī)療質(zhì)量管理概述章節(jié)應用研討式教學法；將醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評價、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進應用拋錨式教學法；將臨床路徑、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施應用體驗教學法；將醫(yī)療事故管理章節(jié)應用案例教學法。

3 組織實施

前期面向200名衛(wèi)生事件管理研究生開展了課程內(nèi)容調(diào)研，采用問卷調(diào)查法，采取個別發(fā)送法和集中填答法以及網(wǎng)上答卷法這3種調(diào)查問卷方式發(fā)放問卷。共回收了193份問卷，其中有效問卷190份，有效率達95%。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大家對醫(yī)療質(zhì)量管理概述、質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評價、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進及臨床路徑方面欠缺了解。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量安全管理是醫(yī)療管理的核心任務已成為全球共識，質(zhì)量安全問題導致全球年衛(wèi)生費用損失20%～40%，WHO資料顯示40%患者在初級和門診醫(yī)療服務中受到的傷害80%可預防[3]，因此設(shè)計了醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施、醫(yī)療事故管理相關(guān)課程。

課程重點是瞄準“確保醫(yī)療質(zhì)量安全、降低醫(yī)患糾紛、提高患者滿意度”這一核心主題，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級醫(yī)院評審標準（2020版）》、2021版《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度——醫(yī)務分冊 》等文件，結(jié)合醫(yī)院管理實際，開展《醫(yī)療質(zhì)量管理學》課程。課程包括8個課目，根據(jù)課目內(nèi)容分別采用不同的教學方法，頻次為每周1次，課時1個小時，具體應用如下。

3.1 研討式教學法應用與效果評價

研討式教學法是以解決問題為中心的教學方式，通過由教師創(chuàng)造問題情境，然后師生共同查找資料，研究、討論、實踐、探索，提出解決問題辦法的方式，使學生掌握知識和技能。

筆者在《醫(yī)療質(zhì)量管理學》中的醫(yī)療質(zhì)量管理章節(jié)的第一章醫(yī)療質(zhì)量管理概述部分，應用了研討式教學方法。授課老師在研究生教學授課前首先從近年國內(nèi)期刊上查閱文獻，收集戴明、朱蘭、克勞士比3個質(zhì)量管理大師對質(zhì)量的基本概念或特征的闡述。要求學員在上課前將教材上質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量等內(nèi)容進行自學，同時圍繞質(zhì)量管理大師的理念查閱相關(guān)質(zhì)量的概念、特點及基本原則的相關(guān)文獻，在上課前每個人要完成個人對本章內(nèi)容的學習與概括總結(jié)。根據(jù)授課班次24人的總?cè)藬?shù)，將每8名學員成立1個學習小組，每組抽簽選擇上文提出的3名質(zhì)量管理大師其中之一，分別開展小組學習討論。3個學習小組經(jīng)過集體研究分別推選出1名學員代表，在課堂上就所選專家對質(zhì)量的定義做3～5分鐘的口頭報告，介紹質(zhì)量管理大師理念，概括出本小組成員對查閱和學習內(nèi)容的了解和思考，其他小組學員針對學員代表闡述講解的內(nèi)容進行提問、討論和評議；最后授課老師針對戴明、朱蘭、克勞士比3個質(zhì)量管理大師的對質(zhì)量定義，概括出相同點和不同點做總結(jié)發(fā)言，指出質(zhì)量概念在管理界尚未達成共識。

通過研討式教學，讓學員對本章節(jié)的內(nèi)容知識能夠較好地熟悉和掌握，培養(yǎng)了學員的創(chuàng)新自學、文獻思維、學術(shù)交流能力和團隊協(xié)作意識，也鞏固了教學的整體性設(shè)計和學習效果[4-6]。

3.2 拋錨式教學法的應用與效果評價

拋錨式教學法是指通過應用情境學習、情境認知以及認知彈性理論等情景化教學原理，運用事先確定的學習主題在相關(guān)的實際情景中，拋出已經(jīng)選定出的某個真實事件或真實問題，以提升學員自主學習能力的一種教學方法[7]。拋錨式教學法的原理是使學員在一個完整真實的問題背景中，在思想上產(chǎn)生學習的需求，并應用鑲嵌式教學以及學習共同體中成員之間的互動、交流（即合作學習），憑借自己的主動學習和協(xié)作學習，親身體驗從識別目標、提出目標并達到目標的全過程[8]。拋錨式教學策略由前期準備、創(chuàng)設(shè)情境、確定問題、自主學習、歸納小結(jié)5個步驟組成。

筆者主要將拋錨式教學法用在醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評價、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進章節(jié)的教學中。（1）前期準備階段：按照醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評價、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進教學大綱要求，主要選擇醫(yī)療質(zhì)量管理方法、評價和持續(xù)改進的主題，要求學員做好相關(guān)知識補充及有關(guān)操作技巧等前期準備。（2）創(chuàng)設(shè)情境階段：授課老師為使學習內(nèi)容和現(xiàn)實情況基本一致或者發(fā)生過相類似的情境。要求學員針對自身在臨床實習或者見習期間遇到或面臨的問題，如何使用醫(yī)療質(zhì)量的管理方法、評價方法和持續(xù)改進工作策略。在教學中，授課老師只是在關(guān)鍵的管理方法、評價方法和改進工具等方面提出一些具體問題加以引導，或引導學員討論爭論，或肯定學員在學習過程中所取得的成就。（3）確定問題：在上述情境下，選出與當前醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評價、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進章節(jié)中主題密切相關(guān)的真實事件或問題作為學習的中心內(nèi)容。例如選出醫(yī)療質(zhì)量管理評價中的國際、國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量指標體系中密切相關(guān)的真實事件或問題作為學習的中心內(nèi)容，讓學員從傳統(tǒng)質(zhì)量評價、病種質(zhì)量評價和患者滿意度評價3種不同的評價方法，假設(shè)一個需要立即去解決的現(xiàn)實問題，選出的事件或問題就是“拋錨”。（4）自主學習階段：明確了醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評價、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進章節(jié)的學習方法之后，把6～8名學員分成3個小組，讓他們帶入質(zhì)量控制管理人員角色進行自主學習。同時，授課老師應陪伴學習并對他們的學習給予必要指導。但這種指導多數(shù)是方法學或者質(zhì)量工具等操作性或技術(shù)性內(nèi)容，對于一些規(guī)律性、概念性的知識，更多地是鼓勵學員自行總結(jié)。（5）歸納小結(jié)階段：拋錨式方法要求學員身臨其境地解決面臨的現(xiàn)實問題，所以學習過程就是解決問題的過程，該過程可以直接反映出學員的學習效果。因此，對這種教學效果的評價只需在學習過程中隨時觀察并記錄學員的表現(xiàn)即可，但是這樣的評價方式不夠客觀，會有老師很多的主觀意識在里面。

3.3 體驗式教學法的應用與效果評價

體驗式教學法是指教學過程中授課老師利用情景教學的方式為學員模擬教學內(nèi)容，重現(xiàn)教學情景，并用這種方式吸引學員的學習興趣，變被動學習為主動學習。體驗式教學方法是提高學員自主學習能力的有效方式，強調(diào)學員在學習過程中的主體地位，重視學習過程中師生的情感交流[9]。以換位思考的方式，讓學員親歷其境、從做中學，以實現(xiàn)教學過程中學員的主體地位[10]。體驗式教學法是情景式實踐教學的重要方法之一[11]，此類方法可以將教學內(nèi)容生動還原，體驗式教學方式包括指導學員設(shè)計案例、布置模擬環(huán)境、構(gòu)思巧妙游戲、組織學員現(xiàn)場參與等4個步驟來進行情景體驗。

筆者在臨床路徑管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施章節(jié)應用了體驗式教學方式。（1）指導學員設(shè)計案例。授課時老師組織學員設(shè)計出單病種臨床路徑的入組與退出案例，患者就醫(yī)或醫(yī)療工作中面臨的醫(yī)療安全和醫(yī)療安全保障問題案例，吸引學員學習的興趣；（2）布置模擬環(huán)境。學員們在講臺上放置桌椅，布置成病區(qū)醫(yī)生辦公室。激發(fā)學員參與整體設(shè)計。（3）構(gòu)思巧妙游戲。把學員們成兩組，每12人為一組，要求第一組學員以醫(yī)生的視角設(shè)計和完成游戲。第二組學員以患者的視角設(shè)計并完成游戲。（4）組織學員現(xiàn)場參與。主要是授課老師組織第一組學員演繹臨床路徑實施前、中、后階段的內(nèi)容步驟，強調(diào)臨床工作時的醫(yī)學倫理與知情告知、醫(yī)療制度落實與醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障的連續(xù)性等情況。第二組學員扮演標準患者，以患者的視角分別體驗入組臨床路徑和傳統(tǒng)臨床工作的區(qū)別，通過親歷其境的體驗，讓學員自主挖掘兩種臨床工作方式是否存在相應的醫(yī)療安全管理與醫(yī)療保障的問題等，提高學員的學習熱情，鍛煉學員的實踐和操作能力。

3.4 案例教學法的應用與效果評價

案例教學法是以教學目標和教學內(nèi)容為依據(jù)，以典型案例分析為核心的教學模式[12]。主要以教學案例為知識載體，激發(fā)學員主動、積極參與課堂教學，通過師生對案例共同討論得出結(jié)論的一種互動式、開放式教學方法[13]。案例教學法堅持教材中的理論與實踐應用相結(jié)合，要求授課老師在教學過程中結(jié)合課程內(nèi)容選擇恰當?shù)陌咐寣W員在案例中學習、理解、掌握和運用教材中的理論知識，分析并解決實踐中遇到的問題，具有突破傳統(tǒng)教學誤區(qū)，啟迪學員思維，積累實踐經(jīng)驗的效果。

在課程開始時應用的是導入式案例，穿插在課程內(nèi)容中的是穿插式案例，如果需要有討論式案例，授課老師應當在課前布置學員預習案例，要求學員收集相關(guān)資料，并進行分析、整理，總結(jié)歸納出案例發(fā)生的原因和產(chǎn)生的結(jié)果，然后在課堂上分組討論。要指出案例中的主要問題，分析產(chǎn)生問題的背景、原因。老師應重點引導不同組學員積極思考，幫助歸納總結(jié)出教案中的知識點，提出案例中導致嚴重后果與知識點之間的根因關(guān)系。

案例教學中案例的選擇是關(guān)鍵，好的案例可使案例教學事半功倍，但是要注意案例的局限性和案例準備及討論時間。因此，案例教學法可以單獨使用，也可以和其他教學法聯(lián)合使用，更加有利于學員對課程知識的吸收，培養(yǎng)學員通過學習理論知識，提升解決實際問題的能力[14]。

4 討論

本文以醫(yī)學專業(yè)研究生選修課程《醫(yī)療質(zhì)量管理學》教學模式為研究，在課程實踐中應用研討教學法、拋錨教學法、體驗教學法和案例教學方法，經(jīng)實踐證明4種教學法，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理與應用場景，使之在課程教學中取得了較好的效果和反響，激發(fā)了學員的學習興趣，提升了學員的文獻思維、學術(shù)交流能力和團隊協(xié)作意識，為今后學員進入醫(yī)療活動實踐打下了較好的基礎(chǔ)。

根據(jù)教學效果，發(fā)現(xiàn)針對不同內(nèi)容需要采用不同的教學方法，或者可以同時融合多種教學方法，建立復合式教育方法體系，才能達到更好的效果。當然，有效提升教學質(zhì)量是一個循序漸進的過程，不同教學方法的應用，也可以有效提升授課教師的素質(zhì)、能力、授課水平與技巧。

《醫(yī)療質(zhì)量管理學》是一門實踐性課程，課程內(nèi)容和教學方式必須結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量實踐要求，其所培育的學員的能力和水平如何，需要在醫(yī)療實踐得到驗證。為此，今后應開展對學員在醫(yī)療實踐中的實踐和感受進行追蹤式調(diào)查，實現(xiàn)對各種教學方式效果進行客觀性的評價。