醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下老年人權(quán)益保障的法律問題探究*

王 洋,佟 欣,曹永濤

(1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040，hljwy@139.com;2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040;3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是將醫(yī)學(xué)診療和養(yǎng)護(hù)結(jié)合起來，在結(jié)合醫(yī)院專業(yè)的檢查和治療技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和療養(yǎng)，使患者在常見的老年慢性病治療過程中，能夠得到充分的養(yǎng)護(hù)，可以最大程度上保障患者疾病轉(zhuǎn)歸并恢復(fù)各項(xiàng)功能，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的不足[1]。而從“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”具體的模式構(gòu)架來看，是通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化進(jìn)行發(fā)展，其發(fā)展的主要方向和內(nèi)容包括手術(shù)藥物治療的同時(shí)進(jìn)行大病干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練和養(yǎng)護(hù)養(yǎng)療，這種模式是目前人類醫(yī)療的重點(diǎn)改革創(chuàng)新康復(fù)工程。目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要有三種：一種是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老，另一種是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老，第三種是以社區(qū)為支撐的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

1 國家對老年人權(quán)益保障的法律依據(jù)

自2013年《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》頒布以來,我國一直致力于保障老年人的各項(xiàng)權(quán)益,“老有所養(yǎng)”是每一個(gè)公民的基本權(quán)利，也是政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的重要責(zé)任。我國《憲法》第四十五條規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”這是保障老年人合法權(quán)益的憲法依據(jù)。《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定：國家建立和完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。2021年實(shí)施的《中華人民共和國民法典》中，進(jìn)一步修改完善了成年人意定監(jiān)護(hù)制度。意定監(jiān)護(hù)又稱委托監(jiān)護(hù)，簡單來說，就是老年人在意識清楚的時(shí)候，書面指定一個(gè)人或者組織作為自己失能后的監(jiān)護(hù)人，照顧自己的生活，處置自己的財(cái)產(chǎn)和權(quán)利等[2]。

2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中老年人權(quán)益保障的現(xiàn)狀

我國目前主要有三種不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老探索模式，為探究這三種養(yǎng)老模式推行情況，以中國裁判文書網(wǎng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，就2020年出現(xiàn)的各類型養(yǎng)老模式法律訴訟糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要采取關(guān)鍵字搜索：其中“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”文書出現(xiàn)1158次，“社區(qū)養(yǎng)老”出現(xiàn)89次，“養(yǎng)老醫(yī)院”文書出現(xiàn)6次。對以上進(jìn)行數(shù)據(jù)及內(nèi)容的分析后，發(fā)現(xiàn)一些由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式帶來的新型糾紛之所以難以解決，是因?yàn)槲覈赡壳安]有完全明確老年人權(quán)益監(jiān)管責(zé)任主體及消費(fèi)者維權(quán)路徑。

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備辦醫(yī)資質(zhì)，且存在企業(yè)投資方面的問題

一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所宣揚(yáng)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)功能是隨意夸大并且不具備辦醫(yī)資質(zhì)的，這也正是因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在當(dāng)下成為熱點(diǎn)，卻沒有在法律方面進(jìn)行更加深入普及所導(dǎo)致的。個(gè)別養(yǎng)老院雖然加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量，但可能在具體方向和內(nèi)容方面存在偏離，甚至是缺少專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，這種行為不但影響了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體社會(huì)公信力，還會(huì)因?yàn)橹蠓膳袥Q過程存在的種種復(fù)雜疑難問題，導(dǎo)致政府公信力下降。

當(dāng)前我國大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不是公立的，而私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的投資者也不是專門進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)的投資，而是在進(jìn)行其他產(chǎn)業(yè)的同時(shí)投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。然而，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)設(shè)施或其中的醫(yī)療條件，卻完全取決于企業(yè)投資力度，投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的企業(yè)也不是相同的，這也就導(dǎo)致了不同養(yǎng)老院具有不同的養(yǎng)老設(shè)施和條件。因此各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能統(tǒng)一內(nèi)部設(shè)施和條件，而設(shè)施質(zhì)量不合格的養(yǎng)老設(shè)備就可能會(huì)對老年人的身心健康產(chǎn)生危害，但由于目前我國法律并不能對企業(yè)投資進(jìn)行限定，這一方面的問題難以解決[3]。

2.2 養(yǎng)老醫(yī)院全國范圍普及的政策缺失及資金困難問題

相比較于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)醫(yī)療人員，部分地區(qū)的醫(yī)院已經(jīng)開始實(shí)行在醫(yī)院中加設(shè)養(yǎng)老醫(yī)療專區(qū)，這種方式雖然部分上解決了老年人的醫(yī)療問題，卻不得不考慮普遍設(shè)立此類醫(yī)院的可行性。由于政府的資金投入和政策扶持不足等原因?qū)е麓祟愷B(yǎng)老醫(yī)院不能大范圍普及。

此外，養(yǎng)老醫(yī)院同樣也涉及資金方面的問題，目前只有部分地區(qū)三甲醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療養(yǎng)老區(qū)，大部分醫(yī)院資金和環(huán)境空間并不允許短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。就我國部分區(qū)域的養(yǎng)老醫(yī)院情況進(jìn)行分析，明顯存在養(yǎng)老醫(yī)療區(qū)域過少所引起的糾紛問題，因此養(yǎng)老資源如何進(jìn)行合理配置，都需要在法律層面上進(jìn)行規(guī)定。

2.3 基于社區(qū)的養(yǎng)老合作存在的問題

社區(qū)養(yǎng)老更傾向于老年人家庭養(yǎng)老，社區(qū)定期有家庭醫(yī)生上門為老年人服務(wù)，或者在社區(qū)中心集中為老年人服務(wù)。上門服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)在于老年人在家中養(yǎng)老更加安心，方便子女查看老人情況，但也可能會(huì)因社區(qū)醫(yī)生群體數(shù)量有限而無法有效實(shí)施，社區(qū)醫(yī)生可能與老年人單獨(dú)相處時(shí)發(fā)生種種問題，并可能伴有其他矛盾[4]。并且，其中存在的最大問題就是養(yǎng)老責(zé)任，相比較于前兩者直接將老年人聚集在一起進(jìn)行集體照顧，社區(qū)養(yǎng)老可能存在著老人單獨(dú)過夜、突發(fā)事件無法及時(shí)處理的情況，而同時(shí)如果社區(qū)醫(yī)生無法對某些疾病進(jìn)行緊急救援，就需要轉(zhuǎn)診，而轉(zhuǎn)診過程是極為復(fù)雜的，一旦出現(xiàn)意外事故，其中在法律層面上有諸多問題尚未能有效解決[5]。

2.4 各類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的共同現(xiàn)狀

任何一種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都一定是以各種形式收取費(fèi)用的，而這種費(fèi)用額度較高，并且缺少監(jiān)管，其中也普遍存在著侵犯老年人權(quán)益的現(xiàn)象。雖然針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高額費(fèi)用收取亂象，北京、南京、重慶等地區(qū)出臺(tái)了相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行調(diào)整規(guī)范，但仍然不能在國家層面上統(tǒng)一規(guī)范，例如收取金額、風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制和資金管理。

因此，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合三種新模式，在企業(yè)資金投資、養(yǎng)老資源合理安排設(shè)置和社區(qū)養(yǎng)老方面存在諸多問題，亟須從法律層面進(jìn)行規(guī)范，針對其中的不足探究解決方案。

3 從法律實(shí)施層面對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題進(jìn)行分析

3.1 不符合當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法律處理制度

在我國相關(guān)政策文件中，雖然大量提及了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，并且進(jìn)行了大方向的指導(dǎo)；但在法律制度方面仍然相對滯后，而且基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，營利性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身并非公益性，這也導(dǎo)致了其中出現(xiàn)法律糾紛的主要原因是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身的利益與老年人的權(quán)益之間的沖突[6]。尤其是老年人及其家屬并沒有深入了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可能存在的問題，在簽署合同時(shí)，也沒有認(rèn)識到此類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)廣告過于理想化的問題，因此一旦產(chǎn)生糾紛是目前法律難以解決的[7]。

3.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下的法律權(quán)益保障在各方面存在缺陷

目前來說有三方面的問題：第一是需要認(rèn)識到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式本身沒有標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，因此即便制定法律也很難明確標(biāo)準(zhǔn)；第二是從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展過程中可以發(fā)現(xiàn)，雖然國家政策引導(dǎo)十分明確，但是地方政府在落實(shí)過程中總會(huì)出現(xiàn)各類困難[8]；第三則是部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件限制了法律權(quán)益保障的可行性，導(dǎo)致老年人權(quán)益難以保障。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式復(fù)雜性使法律監(jiān)督無從實(shí)現(xiàn)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合復(fù)雜的模式表現(xiàn)最為明顯的是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)合作模式，兩者都并不具備專業(yè)的醫(yī)療資質(zhì)，而老年人的身體狀況決定了一旦出現(xiàn)意外就可能會(huì)引起嚴(yán)重后果。如在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)養(yǎng)老過程中出現(xiàn)問題，就會(huì)涉及醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而這一過程中出現(xiàn)的問題，常常是法律難以判定的，因此在追責(zé)過程中力度大打折扣[9]。

4 結(jié)合新形勢從法律層面上保障老年人權(quán)益的策略

在我國全面依法治國理念深入人心的當(dāng)下，必須結(jié)合目前新形勢做出改變，并從法律層面上進(jìn)行落實(shí)。

4.1 建立專門的老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下法律權(quán)益保障機(jī)構(gòu)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本身具有復(fù)雜性，加之各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，導(dǎo)致了養(yǎng)老措施“各行其道”，而立法或者法律執(zhí)行都無法按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。因此亟須當(dāng)?shù)卣鶕?jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平設(shè)立專門的老年人法律權(quán)益保障機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一養(yǎng)老標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能減少由于養(yǎng)老模式復(fù)雜性而帶來的法律權(quán)益保障難題[10]。

4.2 完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下老年人權(quán)益保障的法律法規(guī)

將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下老年人權(quán)益保障寫入《憲法》，進(jìn)一步突出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法律地位，明確該模式下老年人權(quán)益保障的重要性。在《老年人權(quán)益保障法》《民法典》等法律中專設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式下老年人權(quán)益保障的章節(jié)。確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式服務(wù)機(jī)構(gòu)的法律性質(zhì)，設(shè)立運(yùn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定服務(wù)機(jī)構(gòu)中老年人權(quán)益保障的細(xì)則要求等[6]。

在當(dāng)代中國的社會(huì)生活中尤其是在公共治理領(lǐng)域,同樣普遍存在著大量的“軟法”規(guī)則。如行業(yè)自治組織、社會(huì)團(tuán)體等的章程、規(guī)范，基層自治組織的鄉(xiāng)規(guī)民約等社會(huì)規(guī)范。與“硬法”相比, 這些“軟法”常常更能反映出當(dāng)今中國社會(huì)政治生活的實(shí)際, 也更具實(shí)際的效力與活力。所以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立社會(huì)團(tuán)體章程、自律規(guī)范有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老工作開展以及保護(hù)老年人的合法權(quán)益[11]。

4.3 通過老年人普法和社會(huì)監(jiān)督加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的法律監(jiān)督

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是否真正落實(shí)，并且依法保障老年人權(quán)益，其中最要緊的就是通過強(qiáng)有力的國家法律監(jiān)督確保執(zhí)行[12]。然而目前根據(jù)我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)作情況來看，能夠針對自身權(quán)益受損而進(jìn)行法律追責(zé)的老年人是少數(shù)，這既是因?yàn)槔夏耆俗陨碓诜芍R層面有所欠缺，也是當(dāng)前我國發(fā)展進(jìn)入電子信息時(shí)代后，大部分老年人難以在網(wǎng)絡(luò)信息方面保障自身安全而導(dǎo)致的[13]。因此，需要在加強(qiáng)老年人自身權(quán)益保護(hù)普法的同時(shí)，通過互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)和各類自媒體幫助進(jìn)行監(jiān)督[14]。

4.4 規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用的收取

為了防止養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在高額費(fèi)用收取方面侵犯老年人權(quán)益，我國相關(guān)部門應(yīng)該在分析養(yǎng)老預(yù)收費(fèi)資金情況后，對收費(fèi)主體種類標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行黑名單和白名單的限制，通過邊界和底線的劃分進(jìn)行養(yǎng)老預(yù)收費(fèi)資金的監(jiān)督管理。這些問題的處理是迫在眉睫的，尤其在我國人口老齡化速度加快的當(dāng)下，因此應(yīng)該要求民政部門行業(yè)和金融機(jī)構(gòu)多方面協(xié)調(diào)合作，盡快達(dá)成一致，并通過《老年人權(quán)益保障法》修改或出臺(tái)其他規(guī)章制度來幫助老年人維權(quán)，以盡早形成全面的養(yǎng)老費(fèi)用收取鏈法律覆蓋[15]。

5 結(jié)語

養(yǎng)老是當(dāng)前我國人口老齡化國情下社會(huì)所關(guān)注的重點(diǎn)問題，國家要保障老年人的權(quán)益，讓老年人安度晚年，不僅要維護(hù)和保障老年人的生命健康，還需要護(hù)養(yǎng)老年人的心理安康，讓老年人獲得更多的價(jià)值感。然而，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實(shí)施過程中，存在很多的不足和困境，尤其是法律層面，還存在諸多問題，需要不斷探索和改進(jìn)，以期更好地保障老年人的合法權(quán)益。