三甲醫(yī)院門診患者尷尬情緒常見原因及緩解對策探析*

吳津津，文淑儀，李宛容，王藝霖，余佯洋

(深圳大學醫(yī)學部醫(yī)學人文中心，廣東 深圳 518060，wujjgogo@163.com)

在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，“以人為本”的現(xiàn)代人文理念和醫(yī)學信仰逐漸被付諸實踐。這要求醫(yī)務工作者要全面系統(tǒng)地提升醫(yī)學人文服務質量，重視患者的心理社會因素[1-2]。目前，國內外對如何改善患者就醫(yī)體驗已經開展了多維度的研究。其中，國外研究大多集中在測評工具開發(fā)及探討影響患者就醫(yī)體驗的因素[3-8]，國內仍以探究具體改善措施為主，較少關注影響患者就醫(yī)體驗的心理社會因素[9]。尤其在探及影響就醫(yī)體驗的心理因素時，情緒大多被籠統(tǒng)地歸為一種“喜惡之感”，針對性地研究、量化、評價某一種消極情緒在就醫(yī)體驗中所起作用的文章仍然較少。

尷尬是一種消極情緒，其在1992年被Ekman等人證明為一種獨立情緒前，一直被看作一種無足輕重的情緒附屬產物[10]。它產生于一些難以預料的社交窘境，是人們自覺理想的社會自我受到威脅后，基于自我道德認知進行的自我負面評價[11]。評價的結果會導致不同程度的自尊受損，并對個體發(fā)展及社會活動產生明顯的負面影響。在一些特殊科室，諸如胃腸外科、泌尿生殖科、甲狀腺乳腺外科、婦產科等的診治過程中，由于不可避免需要詢問、參考、暴露、觸碰患者的個人隱私，即使患者有主動配合的意愿，尷尬情緒的產生仍十分普遍。而就醫(yī)相關尷尬情緒的特別之處在于，在正常情境下，人們可以通過不同形式的自我評價提升行為(如展現(xiàn)才藝、魅力等)維護自尊，消解尷尬[12]，但在患病狀態(tài)和緊張的醫(yī)療情境中，這種自我保護機制往往難以實現(xiàn)，導致尷尬不斷醞釀累積。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者的尷尬情緒與就醫(yī)體驗息息相關，盡管尷尬情緒下67.0%的受訪患者還是會配合醫(yī)生，但仍有約24.63%的受訪者傾向于作出“隱瞞病況”“拒絕作答”“換醫(yī)生”等反應，甚至有7.20%的受訪者會因感到身心困擾而影響未來就醫(yī)，不容忽視。這意味著尷尬不僅可以干擾醫(yī)療進程，而且可以影響患者的就醫(yī)理念，甚至阻礙未來的就醫(yī)行為。因此，運用合理的措施控制患者的尷尬情緒應該被醫(yī)務工作者重視。遺憾的是，目前對于尷尬的研究集中于諸如心理、文化、教育等領域[13-14]，在醫(yī)療領域仍有所欠缺。

本研究選擇醫(yī)院門診作為研究就醫(yī)尷尬的場所，因為門診作為“醫(yī)療服務起始點”[15]兼“各科分流樞紐”“高效有序”的診療要求與“保障患者就醫(yī)體驗”的人文訴求之間的矛盾最為突出。本研究旨在探討三甲醫(yī)院門診就醫(yī)尷尬現(xiàn)狀，分析其產生的非醫(yī)療技術原因，并針對性地提出緩解對策，以期提高患者就醫(yī)滿意度，為新醫(yī)改及醫(yī)療機構管理創(chuàng)新提供啟示。

1 調查方法

1.1 調查對象

調查在深圳三甲醫(yī)院門診有過就醫(yī)經歷的市民，預期收集500份樣本，納入條件為：①年齡18歲以上；②意識清醒，能準確理解問題并經過獨立思考后作出回答；③有醫(yī)院門診就診經歷；④自愿參與調查。

1.2 調查方法

根據(jù)非醫(yī)療專業(yè)人士的信息收集和專業(yè)醫(yī)療人員的意見指導，自主設計一套由單選題、多選題組成的調查問卷。

問卷分為兩部分：誘發(fā)因素調查和緩解因素調查。第一部分探究三種因素與尷尬產生的關系：環(huán)境、醫(yī)生固有特質、醫(yī)患溝通，調查對象根據(jù)情境選擇更容易產生尷尬情緒的選項；第二部分探究三種可控因素是否具有預防或緩解尷尬的作用：行醫(yī)風格、隱私檢查前的解釋、對尷尬情緒的處理方式，調查對象選擇利于預防或緩解尷尬的選項。問卷Cronbach’α=0.85，KMO值為0.80。

1.3 統(tǒng)計分析方法

本研究采用SPSS24.0軟件進行分析。第一部分對于一般性頻數(shù)(率)結果采用描述性頻率分析，探究大眾人群的選擇趨向。第二部分將問卷按照被調查者的性別標準分為“男/女”2組。年輕人在成年后的一段時間內自我認知仍不成熟，社會評價對處于該發(fā)展階段的人有重要影響[16]?；诖耍瑢⒈徽{查者分為“18～30歲/30歲以上”2組。從患者性別、年齡兩個方向進行相關性分析，探究分類敏感度差異。相關性分析中，每個選項都采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，找出“年齡”或“性別”為該因素產生結果差異的影響因素的情形，進一步探討產生的原因。

2 結果

2.1 樣本基本狀況

問卷收集時間為2020年4月到7月，歷時3個月，收集到總計597份有效問卷。期間，線上網(wǎng)絡問卷收集和線下問卷發(fā)放同時進行，線上通過問卷星平臺收集到有效問卷486份，線下隨機調查路人收集到有效問卷111份。其中共有268名男性，329名女性；380名被調查者是介于18～30歲的成人，217名被調查者是30歲以上的成人；250名被調查者是在讀學生，347名被調查者是從業(yè)人員。

2.2 尷尬的原因和緩解方式

①誘發(fā)因素。通過表1可以看出：分別有74.20%、54.44%的受訪患者認為“被其他患者圍觀”“被無關醫(yī)護人員圍觀”易感到尷尬，其次是“沒有關門”“嘈雜的門診環(huán)境”等。在被詢問隱私問題、進行身體檢查及檢查中起了生理反應時，患者面對“異性醫(yī)生”“比自己年輕許多的醫(yī)生”和“熟識醫(yī)生”普遍更易感到尷尬。醫(yī)生“不耐煩”“評頭論足”和“冷漠”是最易使患者尷尬的態(tài)度。醫(yī)生與醫(yī)護人員當面交流隱私相關病情時，感到“尷尬”與“不尷尬”人數(shù)幾乎相當。

表1 誘發(fā)因素與患者尷尬心理分析[n(%)]

續(xù)表

②緩解因素。通過表2可以看出：82.75%的受訪患者認為面對風格較為“平和”的醫(yī)生不易產生尷尬。超過半數(shù)的受訪患者認為醫(yī)生預先告知能緩解尷尬。超過半數(shù)的受訪患者傾向于醫(yī)生在尷尬的情形產生后“耐心解釋并安慰是正常的”。

表2 緩解因素與患者尷尬心理分析[n(%)]

續(xù)表

2.3 分類差異分析

①性別。這里的研究變量為男性與女性。通過表3可以看出：誘發(fā)因素中，“異性醫(yī)生”詢問隱私問題、進行身體檢查和患者起生理反應時，女性患者尷尬的人數(shù)百分比分別為56.53%、76.29%、72.34%，都大于男性患者。緩解因素中，“醫(yī)生熱情”和采取“提起輕松無關話題，緩解氣氛”“裝作什么都沒發(fā)生”兩種方法處理尷尬時，男性患者認為有作用的占比分別為55.60%、50.75%、37.31%，均大于女性患者。

表3 性別差異

②年齡。這里我們的研究變量為“18～30歲成人”與“大于30歲成人”。通過表4可以看出：誘發(fā)因素中，更多18～30歲的患者認為“沒有關門”“醫(yī)生評頭論足”時尷尬；“醫(yī)務人員交流隱私相關病情”時，他們傾向于“好奇病情”。以上百分比分別為51.84%、66.84%、33.68%，都高于30歲以上患者所占比例。而30歲以上的患者多認為“醫(yī)生態(tài)度冷漠”時尷尬；“醫(yī)務人員交流其病情”時，他們傾向于“感覺受到重視”，以上百分比分別為53.92%、37.79%，都高于18～30歲患者所占比例。

表4 年齡差異*

3 討論

根據(jù)尷尬產生模型中的個人標準模型，個體是否產生尷尬的標準來源于自己在社會情境中的表現(xiàn)是否符合理想的社會自我。這是一種自我評價而非普遍性的規(guī)則[17]。

3.1 就診環(huán)境私密性的破壞容易引發(fā)尷尬

根據(jù)表1中的題目1展現(xiàn)的數(shù)據(jù)變化趨勢，被其他患者(74.20%)、無關醫(yī)護人員(54.44%)、實習醫(yī)生(32.50%)、相關醫(yī)護人員(17.42%)圍觀，患者產生尷尬的傾向依次降低，即就診環(huán)境中存在與患者或病情相關性越低的人，患者感到尷尬的可能性越高。患者將隱私透露給醫(yī)生是為了實現(xiàn)更理想的治療效果，當這種行為收益大于風險的局面被打破時，被主觀壓制的負面情緒便會重新涌出。同時無診療意義的圍觀便意味著非必要的隱私泄露，多余的外界壓力使患者更關注到自身形象正在被評估的事實，放大理想自我與現(xiàn)實的偏差，尷尬的發(fā)生率隨之升高。

調查也發(fā)現(xiàn)，嘈雜的環(huán)境會讓42.04%的患者產生尷尬情緒。噪音作為一種應激原可誘發(fā)應激反應，引起患者生理和心理上的不適[18]，從而對其所處的診療環(huán)境難以適從，影響自我評估的準確性。

3.2 患者對特定屬性的醫(yī)生更敏感

面對不同人群時，個體的理想自我標準會有所不同。醫(yī)生某些固有屬性，如“性別”“年齡”“與患者熟悉程度”，對于患者而言恰是影響自我評價標準的重要因素。

性別是影響最顯著的屬性。在表1中的題目②、③、④假設的情境中，異性醫(yī)生都是最容易引起患者尷尬情緒的因素，分別為54.77%、68.34%、67.67%。線下調查的追問中，大部分受訪者表示：在男性或女性特有的尷尬情形中，患者很難從異性身上找到“共鳴感”。由于同性醫(yī)生和患者歸屬于一個性別，基本身體構造和基礎生理反應是類似的，患者會自然而然地認為同性醫(yī)生更能夠理解自己，繼而放松對自我形象的嚴格把控。

在涉及隱私的醫(yī)療內容方面(見表3)，女性比男性更在意異性醫(yī)生?？赡芤驗榕孕乃伎b密、情感豐富而不穩(wěn)定，被更多社會倫理因素制約[19]，對自我形象的高要求容易使她們陷于尷尬的處境。

年齡對尷尬產生的影響也不容忽視。在表1中的題目②、③、④的情境假設中，年輕醫(yī)生讓患者尷尬的頻率均比年長醫(yī)生高。線下調查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者表示對年輕的醫(yī)生有“缺乏閱歷、知識儲備及行醫(yī)經驗”的顧忌，面對他們不易做到全身心的交付，于是分散了更多注意力在暴露隱私這件事上。30歲以下的年輕患者在“沒有關門”“醫(yī)生評頭論足”等情境下更易尷尬；30歲以上的患者在醫(yī)生“態(tài)度冷漠”時更易尷尬，且更容易產生“受到重視”的感覺(見表4)。這是因為伴隨著社會和教育地不斷進步，年輕患者的隱私保護意識增強[16]。同時他們正處于自我摸索、自我意識發(fā)展的階段，社會定義是其自我認同的主要參考依據(jù)[20]；而較年長的患者作為社會或家庭中承上啟下的中堅力量，承受著最大的心理負荷[21]，往往更渴望得到情感上的溫暖與關懷。

醫(yī)患之間的熟悉程度是常被忽略的因素。當前，“關系就醫(yī)”的現(xiàn)象比較普遍，高達70.6%的患者希望找關系就醫(yī)[22]。但根據(jù)表1的結果，有47.91%的患者認為將隱私暴露給在生活中有交集的熟識醫(yī)生更容易尷尬，而介意將隱私暴露給首診醫(yī)生、復診醫(yī)生的患者分別占32.50%、15.91%?？梢娀颊邔⒆约旱碾[私暴露給醫(yī)療過程外基本不再有交集的醫(yī)生會更少顧慮。此時，患者的理想自我標準較單一且明確，理想自我的偏差也只會對其產生一過性影響。熟識醫(yī)生與患者之間還存在其他社會關系，此時患者會被更多層次的理想自我標準所約束，使得評價偏差更易產生。調研還發(fā)現(xiàn)，介意將隱私暴露給首診醫(yī)生比多次掛號的復診醫(yī)生的患者數(shù)量多了近一倍，可見隨著醫(yī)患信任關系的建立，患者產生尷尬情緒的可能性將明顯下降。

3.3 溝通意愿消極是引起患者尷尬的重要原因

醫(yī)患溝通不僅是醫(yī)學信息的溝通，還是社會情感的交流，其內容、細節(jié)和過程是影響醫(yī)療行為的效果、質量和效率的關鍵因素[23]。由于有病痛附加的消極情緒，患者會對醫(yī)生在交流過程中語氣口吻、表情神態(tài)等非語言信息異常敏感，任何負面信息都可能滋長其不良情緒。

題目6(見表1)顯示，分別有42.88%、46.06%、66.50%的患者認為面對“趕時間”“冷漠”“不耐煩”的醫(yī)生易誘發(fā)尷尬?！摆s時間”者沒有給足患者自我交付的時間；“冷漠”者不能給足患者充分回應與共情；“不耐煩”者則直接表現(xiàn)出對患者的不尊重——以上態(tài)度均易使患者產生一種被排斥感甚至敵對感，在醫(yī)患關系中處于信息劣勢的他們會優(yōu)先認為醫(yī)方是造成這種窘迫社交關系的緣由。盡管這些消極信號的流露大多因為醫(yī)生工作壓力大和過勞[24]，與患者病情本身沒有關系，但不知情的患者也會將其納為一項針對自己的評價指標。由此可見，溝通意愿低的醫(yī)生易刺激患者產生尷尬，且醫(yī)生的消極態(tài)度表現(xiàn)得越明顯，尷尬越容易產生。

4 建議

4.1 營造私密和諧的診療氛圍

私密的診療氛圍可以減輕患者在人群中的暴露感和對自我形象受損的隱憂，也能使其更自如地進行自我調整與形象修復。在診療開始前屏退無關人員，禁止無關人員隨意進入診室，確保診療過程的舒適順暢。有實習醫(yī)生和其他醫(yī)護人員時，要向患者充分說明，詢問其是否介意并遵從其意愿。由于噪音環(huán)境容易引發(fā)尷尬，可通過使用吸音裝修材料，定期對儀器設備進行檢修、保養(yǎng)、更替，采用分流手段減少診室外人員扎堆等方式，優(yōu)化診室的聲環(huán)境，減少外界環(huán)境、機器或人群噪音對患者的干擾。

4.2 增強患者的安全感

即使患者允許醫(yī)生對自己的隱私進行探究，但私密領域被侵入仍是不可否認的客觀事實，人文關懷應貫穿整個醫(yī)療過程。提前告知詢問隱私的原因。在相關體檢前，告知檢查意義、內容、注意事項等相關事宜，并向患者保證隱私安全，可幫助68.84%的患者(見表2)緩解尷尬情緒。這個舉動相當于幫患者預設了他們可能無法接受的“意外情景”，減少突兀感帶來的抵觸及厭惡。

減少當著患者的面討論病情，結果顯示仍有37.9%的患者會覺得尷尬(見表1)。確需當面交流病情時，不要把患者當成無關的第三方排除在外，注意照顧患者感受并做好病情解釋工作。

另外，醫(yī)務人員應加深對自身屬性的認知。敏感屬性包括“異性”“年輕”和“與患者在生活中有交集”。醫(yī)生在接診時強化對相應患者的關注度，主要通過預防的方式降低尷尬發(fā)生率。

4.3 提升溝通能力

良好的溝通技巧是化解就醫(yī)尷尬情緒的一味良藥。

首先是工作風格，即醫(yī)生在整個診療過程中給人一種整體觀感，可以由溝通時語氣神態(tài)、行為舉止、細心程度等體現(xiàn)。根據(jù)表2，高達82.8%的患者偏好風格平和的醫(yī)生——他們遇事淡定、處變不驚，對患者提供的難以啟齒的信息不表露意外、不多做評論、不特別關注，但能充分表達共情與理解，善于營造一種舒適的醫(yī)患人際距離。

其次是無處不在的非語言溝通。在面對面的交談中，大部分的信息通過非語言載體傳遞。醫(yī)生不經意的皺眉、厭倦表情、嘆息、嘖嘴，或許就能觸發(fā)患者的“尷尬開關”。這就要求醫(yī)務人員要加強對自己言談舉止的重視和管理，避免患者誤會。

最后，對于不同年齡、性別的患者，醫(yī)生還需要有針對性地調整溝通的側重點。在性別差異上，面對女性患者，醫(yī)生在涉及隱私的情況下都應適當鋪墊、注意觀察，在解釋或操作時充分運用語氣、神態(tài)等非語言性技巧，使她們充分感受到醫(yī)務人員對待病情的客觀嚴肅，減少自認為被打量的不適與不安。面對男性患者，醫(yī)生在尷尬產生后可通過適度的打趣緩解氣氛，為他們自我形象修復創(chuàng)造條件。在年齡差異上，30歲以下的患者需要醫(yī)生多加注意隱私保護，并可以通過翔實的解釋，在答疑解惑的同時轉移情緒與注意力。30歲以上的患者需要醫(yī)生將重心放在人文關懷上，例如重視傾聽、語調親切、神態(tài)和緩，盡可能讓患者體會到被尊重與關愛。

4.4 靈活處理尷尬情景

如果尷尬已經發(fā)生，醫(yī)生作為患者最在意的外界評價者，是局勢扭轉的關鍵。合適的處理方式可以及時阻止患者消極的自我評估，巧妙化解尷尬，從而改善患者的就醫(yī)體驗。耐心解釋和安慰是十分有效的手段(見表2)。及時解除缺乏專業(yè)知識的患者對常規(guī)檢查手段或生理現(xiàn)象的誤會，可以阻止他們進一步錯誤的自我負面評價，起到較大的安撫作用。

5 小結

尷尬是一種近二十年來才逐漸被人們所關注的自我意識情緒。本次研究發(fā)現(xiàn)，在尷尬情緒的影響下，有33.33%的患者會作出妨礙醫(yī)生診治病情的選擇，甚至有7.20%的患者會產生影響未來就醫(yī)的心理困擾，因此，重視尷尬情緒對患者就醫(yī)行為的影響，采取積極的措施預防和緩解尷尬情緒，對和諧醫(yī)患關系的構建和臨床診療服務質量的提升具有重要意義。