醫(yī)學(xué)科技規(guī)劃中多主體互動(dòng)決策模式初探*

路緒鋒，張 珊

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，重慶 400048，sanyidalxf@126.com)

在當(dāng)今風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，醫(yī)學(xué)科技研發(fā)面臨的未知風(fēng)險(xiǎn)更多，造成的影響更大。比如近年曾引發(fā)廣泛關(guān)注和熱議的基因編輯技術(shù)等前沿生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)就如同一把雙刃劍,不進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范和引導(dǎo)可能造成難以挽回的社會(huì)影響。對(duì)此問(wèn)題，不少學(xué)者就如何“探索建立高倫理風(fēng)險(xiǎn)生物醫(yī)學(xué)研究的第三方審查機(jī)制,并明確重大違背倫理事件的法律懲罰”[1]進(jìn)行了探討，取得了有效的進(jìn)展。但是對(duì)醫(yī)學(xué)科技風(fēng)險(xiǎn)的研究還可以進(jìn)一步向上游追溯，即探討在醫(yī)學(xué)科技發(fā)展規(guī)劃中如何引入科學(xué)的決策模式，從源頭上控制和減少醫(yī)學(xué)科技決策導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榭萍嫉牟淮_定性和風(fēng)險(xiǎn)性大多都是由科技政策所引導(dǎo)發(fā)展的[2]。科技決策是科技管理的重要環(huán)節(jié)，是指國(guó)家負(fù)責(zé)科技決策的行政主管部門為了履行其科技管理的職能、促進(jìn)科學(xué)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)社會(huì)利益的最大化，為解決科技問(wèn)題而作出的與科技相關(guān)的決定和政策選擇的過(guò)程。在傳統(tǒng)的“政府-科學(xué)家”主導(dǎo)的決策模式下，作為醫(yī)學(xué)科技受眾的普通患者卻因?yàn)獒t(yī)學(xué)專業(yè)性壁壘、參與渠道限制而被排除在決策之外，不能有效地表達(dá)訴求、發(fā)揮作用。隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施、公民參與意識(shí)的增強(qiáng)以及社會(huì)治理體系的提升，構(gòu)建“政府-企業(yè)-專家-公眾”多元主體參與的醫(yī)學(xué)科技決策模式成為可能，該模式有利于提升醫(yī)學(xué)科技決策的科學(xué)化和民主化，增強(qiáng)公民的公共決策參與能力。

1 醫(yī)學(xué)科技決策中構(gòu)建多主體互動(dòng)模式的必要性

醫(yī)學(xué)科技決策中的多主體互動(dòng)模式要求政府主管部門必須正確發(fā)揮“主導(dǎo)”與“協(xié)調(diào)”作用，把普通公民納入決策過(guò)程作為多元主體之一，而且醫(yī)學(xué)科技決策的作出必須以多元主體的公共協(xié)商為前提，這里的公共協(xié)商不再局限于投票、聽證，而是要使公民在掌握醫(yī)學(xué)科技信息的基礎(chǔ)上與科技專家進(jìn)行平等對(duì)話、公開討論，進(jìn)而提出可行方案和意見，使最終的決策既符合科技自身的發(fā)展規(guī)律，又能體現(xiàn)公眾的利益訴求。

1.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科技決策模式逐漸不能適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)

長(zhǎng)期以來(lái)，科技決策領(lǐng)域主要由政府官員和科學(xué)家主導(dǎo)，形成了“政府-科學(xué)家”二元主體為特征的精英決策模式，公眾因?yàn)槿狈I(yè)的科技知識(shí)“游離”于科技決策之外。但是政府、科學(xué)家組成的精英決策模式逐漸暴露出弊端，一定程度上出現(xiàn)了“合法性”危機(jī)。究其原因，一方面是科技決策本身的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性。以人工智能、基因技術(shù)為代表的高新技術(shù)帶來(lái)倫理結(jié)果具有高度不確定性，其負(fù)面效應(yīng)的展現(xiàn)具有較強(qiáng)的滯后性，往往被人類忽略，科技決策帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越成為人類面對(duì)的主要風(fēng)險(xiǎn)；另一方面是政府與科學(xué)家的“理性”的局限性，由政府、科學(xué)家組成的精英決策模式之所以遭到越來(lái)越多的非議，長(zhǎng)期以來(lái)我們把決策的科學(xué)化等同于科學(xué)家決策，并以專業(yè)性為理由而將普通公民排除在決策事務(wù)之外，而“科技決策缺少公眾的參與，可能局限于政策的短期利益，而忽視科技風(fēng)險(xiǎn)可能產(chǎn)生的各種社會(huì)、文化和心理因素，導(dǎo)致誤判科技風(fēng)險(xiǎn)”[3]。缺少價(jià)值理性的引導(dǎo)和制約，只靠單純的工具理性是難以作出最優(yōu)決策的。這些都對(duì)醫(yī)學(xué)科技決策的科學(xué)化、民主化提出了更高要求[4]。

1.2 多主體互動(dòng)決策模式符合決策民主化要求

醫(yī)學(xué)科技決策模式面臨著轉(zhuǎn)型的迫切需求，普通公民對(duì)健康問(wèn)題和醫(yī)療科技的關(guān)注度不斷提高，其作為利益相關(guān)者對(duì)醫(yī)學(xué)科技決策的參與意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)科技發(fā)展需要適應(yīng)決策民主化的趨勢(shì)。隨著二十世紀(jì)八十年代英國(guó)興起的“公眾理解科學(xué)運(yùn)動(dòng)”及其在世界各國(guó)的廣泛影響，科學(xué)傳播的方式逐漸從“中心廣播模型”“缺失模型”發(fā)展到“民主模型”[5]。前兩種模式下，科學(xué)傳播是自上而下單向度的，公眾只有被動(dòng)理解接受而沒(méi)有主動(dòng)參與的機(jī)會(huì)，但是“民主模型”(又稱“對(duì)話模型”)要求尊重公眾對(duì)待科學(xué)的態(tài)度和觀點(diǎn)，并且在科學(xué)決策中體現(xiàn)社會(huì)公平。公眾參與科技決策是科技領(lǐng)域民主治理發(fā)展的內(nèi)在要求，其實(shí)質(zhì)是作為科技公民身份的公民享有的參與科技政策的制定、選擇和評(píng)估等權(quán)利的體現(xiàn)。這種模式的變遷背后反映的是醫(yī)學(xué)科技決策的民主化要求，由于醫(yī)學(xué)科技決策涉及政府主管部門、醫(yī)學(xué)科技專家和普通公民等眾多主體，利益是各方參與的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，多元主體的不同利益意味著參與訴求必然是多樣化的，這就要求政府必須改變?cè)小罢?專家”主導(dǎo)的“包辦制”決策，充分考慮普通公民的利益訴求和參與意愿。我國(guó)在社會(huì)治理領(lǐng)域提出的共建共治共享的原則同樣適用于醫(yī)學(xué)科技決策事務(wù)[6]。

1.3 多主體互動(dòng)決策模式相對(duì)傳統(tǒng)模式具有顯著優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的“政府-科學(xué)家”精英決策模式下，普通公民由于醫(yī)學(xué)科技知識(shí)的不足被排除在參與門檻之外，而作為決策主體的醫(yī)學(xué)科技專家和主管部門的決策更多地從工具理性出發(fā)，追求醫(yī)學(xué)科技決策的功用和效益，對(duì)可能造成的倫理和法律風(fēng)險(xiǎn)不夠敏感，而作為醫(yī)學(xué)科技受眾的普通公民雖然在專業(yè)知識(shí)方面遠(yuǎn)不如專家，但是“公眾或相關(guān)公民團(tuán)體由于長(zhǎng)期關(guān)懷某一風(fēng)險(xiǎn)議題而發(fā)展出準(zhǔn)科學(xué)知識(shí)之見解，或者公眾以本身的經(jīng)驗(yàn)或智能累積而成的在地知識(shí)，往往能夠提供或突破狹隘科學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的視野”[7]，也就是說(shuō)公民參與能提供價(jià)值理性的視角，從而彌補(bǔ)單純工具理性的不足。從這個(gè)意義上講，公民參與有利于促進(jìn)決策的科學(xué)化。

2 醫(yī)學(xué)科技決策中構(gòu)建多主體互動(dòng)模式的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

前文我們主要考察了醫(yī)學(xué)科技決策中構(gòu)建多主體互動(dòng)決策模式的內(nèi)涵和優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前我們國(guó)家也將“共建共享、動(dòng)員全社會(huì)參與”作為健康領(lǐng)域社會(huì)治理的重要目標(biāo)。那么當(dāng)前我國(guó)是否具備建構(gòu)這種模式的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)呢？盡管當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)學(xué)科技決策依然以傳統(tǒng)模式為主，而且部分科技專家可能對(duì)公民參與還有一定的顧慮，畢竟公民參與可能會(huì)增加決策成本，而且會(huì)在一定程度上影響決策速度，但是只要深入分析，發(fā)現(xiàn)構(gòu)建多主體互動(dòng)的決策還是具有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的，主要體現(xiàn)在以下方面：

2.1 共同利益基礎(chǔ)提供互動(dòng)前提

多主體互動(dòng)模式的構(gòu)建能夠建立，首先要解決一個(gè)前提，那就是多主體具有共同的利益基礎(chǔ)。那么醫(yī)學(xué)科技決策中的多元主體是否具有共同的利益呢？醫(yī)學(xué)科技決策的實(shí)質(zhì)與所有其他公共決策一樣，是對(duì)社會(huì)資源配置和社會(huì)價(jià)值的分配，不僅關(guān)乎公共經(jīng)費(fèi)的投入和產(chǎn)出效率，而且事關(guān)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的趨勢(shì)方向及其服務(wù)公眾健康的社會(huì)效益，這充分說(shuō)明醫(yī)學(xué)科技決策是和每一個(gè)公民都密切相關(guān)的公共事務(wù)。這個(gè)溝通與協(xié)調(diào)利益關(guān)系的過(guò)程具有顯著的公共性，這種公共性要求包括普通公民在內(nèi)的多主體參與。通過(guò)將政府官員、公眾、專家、相關(guān)利益者等的知識(shí)基礎(chǔ)、價(jià)值偏好與技術(shù)理性等因素結(jié)合起來(lái)，促進(jìn)科技決策的工具理性與價(jià)值理性的融合[8]。雖然從微觀來(lái)看，政府主管部門更關(guān)注科技研發(fā)基金和經(jīng)費(fèi)的使用效率，醫(yī)學(xué)科技專家更關(guān)注醫(yī)學(xué)科技規(guī)劃的科學(xué)性，作為市場(chǎng)主體的醫(yī)藥企業(yè)更關(guān)注醫(yī)學(xué)科技能否適應(yīng)市場(chǎng)需求，給企業(yè)帶來(lái)更多效益，而普通公民則更多關(guān)注醫(yī)學(xué)科技能夠給自身健康帶來(lái)的促進(jìn)作用和益處，說(shuō)明政府主管部門、醫(yī)學(xué)科技專家、醫(yī)藥企業(yè)和普通公民都具有自身獨(dú)特的立場(chǎng)和視角，但是在促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技有序發(fā)展，使其造福公眾健康這個(gè)宏觀問(wèn)題上是堅(jiān)持共同立場(chǎng)的。由以上可知，關(guān)于醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的公共決策必然要面臨不同利益的協(xié)調(diào)問(wèn)題，這是多元主體互動(dòng)的必要性之所在，而各方都接受的共同利益基礎(chǔ)則是構(gòu)建多元主體互動(dòng)決策模式的必要前提。公民參與下的多元主體互動(dòng)決策模式就是要在多主體互動(dòng)基礎(chǔ)上，通過(guò)平等對(duì)話和討論，減少分歧、擴(kuò)大共識(shí)，促進(jìn)各方特別是普通公眾對(duì)公共利益的認(rèn)識(shí)和認(rèn)同[9]，這也有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技決策的達(dá)成和實(shí)施。

2.2 社會(huì)治理體系提供制度支撐

習(xí)近平總書記在 2016年8月26日中央政治局會(huì)議審議《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》時(shí)指出，建設(shè)健康中國(guó)要“堅(jiān)持共建共享、全民健康，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，動(dòng)員全社會(huì)參與”的原則。黨的十九屆四中全會(huì)《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度、推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化重大問(wèn)題的決定》提出了“完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、民主協(xié)商、社會(huì)協(xié)同、公眾參與、法治保障、科技支撐的社會(huì)治理體系”[10]。這些原則和目標(biāo)的提出，是我們黨和國(guó)家堅(jiān)持人民主體地位，堅(jiān)持一切為了人民、一切依靠人民的工作方法，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展大勢(shì)，為了充分滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的參與公共決策的意愿，更好保障人民群眾合法權(quán)益而作出的。這種治理體系之下的醫(yī)學(xué)科技決策不再是單純的“自上而下”，而且還有“自下而上”的公民參與，政府主管部門需要通過(guò)收集普通公民針對(duì)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展反饋的信息，并對(duì)信息進(jìn)行綜合整理后及時(shí)提交給專家決策委員會(huì)。不僅能夠避免普通公民游離于參與過(guò)程之外，而且能夠充分調(diào)動(dòng)公民參與熱情，實(shí)現(xiàn)多主體合力參與，推動(dòng)科學(xué)決策、民主決策。其實(shí)這樣的決策過(guò)程內(nèi)在地包含著民主協(xié)商的意蘊(yùn)，而我國(guó)在協(xié)商民主實(shí)踐中積累的豐富經(jīng)驗(yàn)也給公民參與下的多元主體互動(dòng)提供了參考借鑒和制度支撐。

2.3 現(xiàn)代信息技術(shù)提供渠道保障

傳統(tǒng)條件下，公民參與和多主體互動(dòng)都受到時(shí)間、空間等各種參與渠道的限制，而在互聯(lián)網(wǎng)特別是移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)廣泛應(yīng)用的當(dāng)下，參與渠道通過(guò)搭乘信息化的快車，比如利用視頻會(huì)議的方式可以突破物理空間的限制，使參與主體的地域范圍得到大大拓展，參與效率也大大提升。在傳統(tǒng)條件下，只能在一個(gè)地方完成的政府主管部門、專家和普通公眾的線下討論，而通過(guò)視頻會(huì)議進(jìn)行網(wǎng)上決策討論，參與的主體特別是公眾代表就能夠不局限于一個(gè)地區(qū)，可以是來(lái)自不同地區(qū)、不同行業(yè)的，這樣就公眾的意見表達(dá)更具有廣泛性、代表性。這說(shuō)明，互聯(lián)網(wǎng)以其便捷、開放和互動(dòng)等特點(diǎn)，能夠給多主體互動(dòng)提供渠道保障，通過(guò)多主體互動(dòng)完成決策、評(píng)估決策效果，從而提升決策效果。

3 我國(guó)醫(yī)學(xué)科技決策中構(gòu)建多主體互動(dòng)模式的可行路徑

由于在醫(yī)學(xué)科技決策中要構(gòu)建多主體互動(dòng)模式還沒(méi)有在實(shí)踐中實(shí)施，所以還要設(shè)計(jì)如何選擇參與主體、如何界定各參與主體定位、如何確定互動(dòng)主題、如何選擇互動(dòng)機(jī)制等諸多問(wèn)題，這就需要我們深入探索具體可行的實(shí)現(xiàn)路徑：

3.1 合理選擇參與主體，科學(xué)確定各自角色

負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)科技規(guī)劃的政府主管部門作為決策的主導(dǎo)方和協(xié)調(diào)方是必須參與的主體，但是其定位一定要準(zhǔn)確，不能包辦決策，而是要回歸“社會(huì)服務(wù)”的本位，成為多元主體之中的組織者，發(fā)揮其在各利益主體博弈過(guò)程中的協(xié)調(diào)作用。這里選擇的主要是醫(yī)藥科技企業(yè)、醫(yī)學(xué)科技專家和普通公民代表。

醫(yī)藥科技企業(yè)是負(fù)責(zé)研發(fā)生產(chǎn)醫(yī)藥技術(shù)產(chǎn)品的市場(chǎng)主體，在對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)科技方向進(jìn)行規(guī)劃和決策時(shí)，由于他們處在市場(chǎng)一線所以對(duì)市場(chǎng)需求具有最直接的把握，必須選擇一些代表性企業(yè)參與其中。需要強(qiáng)調(diào)的是必須選擇既能夠把握市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，又能夠主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的企業(yè)主體，只有這樣才能確保其參與互動(dòng)討論時(shí)能夠站在經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相統(tǒng)一的立場(chǎng)。追求醫(yī)學(xué)科技專家處在科學(xué)技術(shù)研究的最前沿，對(duì)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展規(guī)律和動(dòng)態(tài)具有最全面的掌握，他們的參與能夠提供決策所需的專門知識(shí)，但是必須選擇那些能夠自覺(jué)認(rèn)清醫(yī)學(xué)科技公共屬性，不受個(gè)人利益因素干擾的專家，以確保決策的中立性。而普通公民代表的選擇則較為復(fù)雜，從醫(yī)學(xué)科技素養(yǎng)來(lái)說(shuō)，受教育程度不同的人群具有顯著差異，一般來(lái)說(shuō)，知識(shí)分子等具備較高文化程度的群體具備較強(qiáng)的參與能力和參與意愿，而文化水平較低的工人、農(nóng)民在參與意識(shí)和參與能力方面則相對(duì)較弱。但是從公民主體的代表性來(lái)講，又要確保受教育程度較低的弱勢(shì)群體的參與度,這就需要確保不同群體都有一定的代表。雖然公民參與側(cè)重于對(duì)科技發(fā)展目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)，依然需要對(duì)受教育程度較低的弱勢(shì)群體代表進(jìn)行額外輔導(dǎo)，以保證參與效果。

3.2 聚焦討論主題，提升參與互動(dòng)針對(duì)性

需要進(jìn)行多元主體互動(dòng)討論的一般都是醫(yī)學(xué)科技發(fā)展中影響較大而又比較復(fù)雜的問(wèn)題，這些復(fù)雜問(wèn)題可能涉及一些倫理和法律風(fēng)險(xiǎn)，比如基因技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，或者一些群體的利益，比如高新技術(shù)的高額研發(fā)投入與適宜技術(shù)推廣之間如何抉擇的問(wèn)題。特別是對(duì)一些高新技術(shù)的研發(fā)問(wèn)題，由于其演變規(guī)律、應(yīng)用后果具有一定的不確定性，就需要多元主體站在各自視角進(jìn)行多維度的審視，“理性地對(duì)待彼此提出的事實(shí)、觀點(diǎn)和偏好，在多元的價(jià)值和事實(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行協(xié)商并作出決策”[11]。而互動(dòng)的焦點(diǎn)就應(yīng)該放在相應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和產(chǎn)品是否應(yīng)當(dāng)發(fā)展、朝著何種方向發(fā)展、發(fā)展可能造成何種風(fēng)險(xiǎn)、如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題上，而多元主體互動(dòng)的過(guò)程要始終聚焦主題，力圖就相關(guān)問(wèn)題達(dá)成共識(shí)，為決策提供有力支撐，確保多元主體互動(dòng)收到切實(shí)效果。

3.3 搭建參與互動(dòng)平臺(tái)，確保多主體參與效果

上文提到參與互動(dòng)的多元主體之間具有不同的參與能力，其中政府主管部門、醫(yī)藥科技企業(yè)、醫(yī)學(xué)科技專家等主體處于相對(duì)強(qiáng)勢(shì)位置，因?yàn)樗麄冊(cè)趥鹘y(tǒng)的決策模式下具有獨(dú)自決策的能力，而普通公民則缺乏這樣的能力，這樣就會(huì)出現(xiàn)傳統(tǒng)決策模式下政府主管部門和醫(yī)藥科技企業(yè)不顧普通公民意見，直接作出決策并實(shí)施相應(yīng)規(guī)劃，這不僅不利于決策的科學(xué)化，而且不利于實(shí)現(xiàn)多元主體間利益的平衡。為改變這一局面，必須搭建多元主體各方能夠平等對(duì)話的溝通平臺(tái)，特別是可以利用互聯(lián)網(wǎng)搭建相關(guān)論壇和視頻會(huì)議，將多元利益主體集中起來(lái)，使各方明確并遵守自身參與定位，比如有學(xué)者提出的“通過(guò)知識(shí)的勞動(dòng)分工,公眾負(fù)責(zé)決定目標(biāo),科學(xué)家負(fù)責(zé)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)”[12]，使各方不缺位、不越位，通過(guò)多元主體平等協(xié)商，達(dá)成公共利益與多元參與主體利益的平衡，實(shí)現(xiàn)多元參與主體的共贏。