新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作對綜合醫(yī)院門診管理改進(jìn)的實踐與思考

■ 姚 崢 李小宇 張 育 左 雅 安鳳梅 吳英鋒 趙國光

自2019年12月以來，我國各省陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者。該病作為急性呼吸道傳染病已經(jīng)被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著對疾病認(rèn)識的深入和診療經(jīng)驗的積累，國家衛(wèi)生健康委員會定期發(fā)布、更新新型冠狀病毒肺炎診療方案、防控方案、預(yù)防與控制技術(shù)指南、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)技術(shù)指南、病例轉(zhuǎn)運工作方案等系列指導(dǎo)性文件。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為一所綜合性醫(yī)院，在疫情防控工作中，依法依規(guī)，科學(xué)有序，快速反應(yīng)，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早轉(zhuǎn)運，早治療。門診是醫(yī)院防控疫情的第一道關(guān)口，把好第一關(guān)，是有效防控疫情的重要保障。同時，此次新型冠狀病毒肺炎防控工作對綜合醫(yī)院門診產(chǎn)生巨大影響，甚至?xí)鸾窈笤\療模式的轉(zhuǎn)變。

1 針對不同疫情階段的門診防控措施

1.1 一級響應(yīng)階段

《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》將突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（Ⅰ級）、重大（Ⅱ級）、較大（Ⅲ級）和一般（Ⅳ級）4級。根據(jù)此次新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)展和變化，北京市及時啟動了突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)機(jī)制。要求各級人民政府、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等應(yīng)實施具體行動。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好患者的接診、收治和轉(zhuǎn)運工作，實行重癥和普通患者分開管理，對疑似患者及時排除或確診；協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)人員開展標(biāo)本采集、流行病學(xué)調(diào)查工作；做好醫(yī)院內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水處理工作，防止院內(nèi)交叉感染和污染等。

以我院為例，此階段日均門診量僅為同期的20%～25%；患者主要來自本地，多為復(fù)診，占門診量的80%～90%；門診量居前三位的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科和內(nèi)分泌科，占全院門診量47%，以高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等慢性病為主；單純開藥占門診量43%。

在一級響應(yīng)階段，疫情防控工作是重中之重。新型冠狀病毒肺炎疑似病例轉(zhuǎn)為確診病例的比例較高，新增確診病例多發(fā)生在此階段。病例以外埠輸入為主，呈現(xiàn)聚集性。門診是疫情防控的第一道關(guān)口，篩查疑似患者，避免院內(nèi)交叉感染是第一要務(wù)。主要采取以下防控措施。

1.1.1 門診實行三級測試體溫。即醫(yī)院入口處第一次測試體溫，門診樓口第二次測試體溫，門診就診區(qū)域入口處第三次測試體溫。任何一個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3℃的患者，工作人員主動引導(dǎo)其到發(fā)熱門診就診。

1.1.2 實行預(yù)檢分診登記制度。各科就診區(qū)域入口處設(shè)立預(yù)檢分診臺，專人值守，依規(guī)嚴(yán)格防護(hù)，為到達(dá)本病區(qū)的患者及家屬測試體溫，詢問流行病學(xué)史，做好登記。登記內(nèi)容包括就診科室、就診時間、患者姓名、性別、年齡、體溫、流行病學(xué)史、聯(lián)系電話或患兒家長聯(lián)系電話等。為提高預(yù)檢分診登記效率，采用人工登記或手機(jī)端自助填報兩種形式，避免患者集中等候。

1.1.3 實行分區(qū)分類管理。通過預(yù)檢分診將患者分為兩類。一是體溫在37.3℃以下且不具備流行病學(xué)史的患者，安排在門診區(qū)域就診；二是體溫≥37.3℃或具備一條流行病學(xué)史的患者，引導(dǎo)到發(fā)熱門診就診?？臻g上，發(fā)熱門診與醫(yī)院分開，相對獨立，有利于切斷傳染病在醫(yī)院內(nèi)部擴(kuò)散。同時，設(shè)定院內(nèi)轉(zhuǎn)運疑似病例至發(fā)熱門診的專用路線，避免院內(nèi)交叉感染。發(fā)熱門診屬于呼吸道傳染病區(qū)，在建筑布局上分為潔凈區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)和隔離區(qū)。配有獨立的掛號處、分診臺、候診區(qū)、診室、隔離觀察室、化驗室、放射檢查室、藥房、收費處、治療室、處置室、輸液區(qū)。醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬、防護(hù)用品、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療廢物等均有不同的通道。

1.1.4 層層篩查與集中篩查相結(jié)合。各科門診日常接診中，實行首診負(fù)責(zé)制，層層篩查。接診醫(yī)師首先詢問是否發(fā)熱，以及流行病學(xué)史。一旦發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3℃或具備一條流行病學(xué)史的患者，引導(dǎo)到發(fā)熱門診就診。發(fā)熱門診24小時開診，集中篩查新型冠狀病毒肺炎疑似病例。一旦篩查出疑似病例，啟用專用診室，對疑似病例進(jìn)行單人間隔離。

1.1.5 保持有效防護(hù)距離。嚴(yán)格落實1米線間隔的要求，即門診咨詢臺、注冊登記窗口、自助機(jī)、預(yù)約分診臺、收費窗口、取藥柜臺、預(yù)約檢查窗口等，設(shè)立1米線地標(biāo)?？刂崎T診公共區(qū)域人員密度，避免1 米以內(nèi)近距離接觸。診室、檢查室、治療室內(nèi)保持“一室一醫(yī)一患”，減少交叉感染[1]。

1.1.6 組織專家會診。醫(yī)院成立新型冠狀病毒肺炎專家組，分別來自感染性疾病科、呼吸科、急診科、兒科、婦產(chǎn)科、放射科和檢驗科。專家具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，承擔(dān)院內(nèi)疑似病例、重癥病例的會診工作。首診科室發(fā)現(xiàn)疑似病例，填寫病例摘要，立即報告門診部或行政值班，當(dāng)即組織專家會診，達(dá)成共識，填寫會診意見。每例疑似病例均須專家會診討論后方可診斷或排除診斷。對于重癥病例，專家會診，制定緊急救治方案。

1.1.7 及時準(zhǔn)確報送疫情信息。醫(yī)院成立疫情報告小組，24小時值守。在規(guī)定的時限內(nèi)完成疑似病例、或確診病例、或訂正病例的網(wǎng)絡(luò)報告；完成衛(wèi)生行政部門要求的信息填報，做到日報告、零報告。

1.2 復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段

此階段新增確診病例報告首次出現(xiàn)為0。企事業(yè)單位漸進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，返京人員數(shù)量開始增多。隨著全國疫情的變化，流行病學(xué)史不再局限于發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市旅行史或居住史，或發(fā)病前14天內(nèi)接觸過來自武漢發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者[2]。流行病學(xué)史改為發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市和周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史，發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒者（核酸檢測陽性者）有接觸史，發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市和周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者，或聚集性發(fā)病[3]。

以我院為例，此階段的日均門診量與一級響應(yīng)階段環(huán)比增長2～3倍，但與2019年同期比較，僅為原門診量的20%～25%。外埠患者逐漸增多。

隨著疫情發(fā)展，以及對新型冠狀病毒肺炎認(rèn)識的變化，流行病學(xué)史不再是診斷疑似病例的必備條件。如果沒有明確流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)中具備發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀，具有新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征，發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，即可診斷為疑似病例[3]。復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段，疫情防控的重點轉(zhuǎn)為外防輸入、內(nèi)防擴(kuò)散。疫情防控面臨新的挑戰(zhàn)，仍存在較高風(fēng)險。門診作為疫情防控的第一關(guān)，在前一階段防控基礎(chǔ)上，增補措施，精準(zhǔn)防控。

1.2.1 特殊人員（兒童、孕婦）篩查處置措施。發(fā)熱門診設(shè)立專用診室，用于接診特殊人員，進(jìn)行疑似病例篩查。兒科醫(yī)師問診，發(fā)現(xiàn)體溫≥37.3℃且具備流行病學(xué)史的患兒，引導(dǎo)患兒及其家長到發(fā)熱門診就診。體溫≥37.3℃的孕婦到發(fā)熱門診就診。若檢查結(jié)果符合新型冠狀病毒肺炎疑似病例的標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)患兒或孕婦在此區(qū)域內(nèi)單人間隔離留觀。立即完成會診、采集標(biāo)本、信息報告等流程。

1.2.2 發(fā)熱門診設(shè)立應(yīng)急病床。配備監(jiān)護(hù)儀器、搶救設(shè)備和搶救藥品。用于接收病情不穩(wěn)定的疑似病例。單人間隔離留觀，監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。出現(xiàn)病情加重，立即搶救。

1.2.3 設(shè)立緩沖接診區(qū)域。對新型冠狀病毒肺炎的認(rèn)識存在盲區(qū)，即便當(dāng)前不符合疑似病例或確診病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍不能除外無癥狀感染者。為此，設(shè)立緩沖接診區(qū)域，接收原發(fā)病需要在院治療的患者。這部分患者在院期間若出現(xiàn)疑似病例的臨床表現(xiàn)，即轉(zhuǎn)至醫(yī)院集中篩查區(qū)域，單人間隔離。

1.2.4 疫情期間延長門診開藥時間。為降低院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險，減少診斷明確并需要長期用藥的慢性病患者取藥次數(shù)，接診醫(yī)師在保障用藥安全的條件下，根據(jù)病情將開藥時間延長至3個月。抗菌藥物，麻醉藥物，I類、II類精神藥品，以及急診用藥不包括在此次調(diào)整范圍內(nèi)。對于具體病情和藥物不適宜開長處方的情況，接診醫(yī)師應(yīng)從專業(yè)角度做好患者的解釋和告知。臨床藥師應(yīng)加強長處方點評，確保安全合理用藥。

2 新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作對門診的影響

2.1 促進(jìn)發(fā)熱門診建設(shè)

2.1.1 配備方艙CT。在新型冠狀病毒冠肺炎疫情的特殊環(huán)境下，定制化方艙CT可以滿足發(fā)熱門診患者CT檢查的需求。方艙CT是CT和機(jī)房、控制室一體，可以應(yīng)急安裝的CT設(shè)備。具有以下特點：一是設(shè)備自帶滿足防護(hù)要求的設(shè)備機(jī)房，醫(yī)院無需建設(shè)機(jī)房，安裝周期短；二是機(jī)房安裝場所靈活，采取醫(yī)患雙通道設(shè)計，可以根據(jù)院感的要求決定安裝場所；三是CT設(shè)備能滿足臨床檢查的需求，可以快速完成CT檢查，避免患者之間交叉感染；四是避免現(xiàn)有的高端CT在進(jìn)行疑似或確診患者檢查后的反復(fù)終末消毒對機(jī)器造成的損害。

2.1.2 建立負(fù)壓病房。負(fù)壓病房是指在特殊的裝置之下，病房內(nèi)的氣壓低于病房外的氣壓，從空氣的流通來講，只能是外面的新鮮空氣可以流進(jìn)病房，病房內(nèi)被患者污染過的空氣就不會泄露出去，而是通過專門的通道及時排放到固定的地方。病房外的地方不會被污染，從而減少了醫(yī)務(wù)人員被大量感染的機(jī)會，這種病房最適合搶救新型冠狀病毒肺炎等呼吸道傳染性疾病患者。發(fā)熱門診獨立于醫(yī)院院區(qū)。在發(fā)熱門診建立負(fù)壓病房，符合集中區(qū)域救治、避免交叉感染和醫(yī)院感染控制的要求。

2.2 實行非急診全面預(yù)約

非急診全面預(yù)約是指除急診、發(fā)熱門診外，取消現(xiàn)場掛號，實行網(wǎng)絡(luò)、電話預(yù)約掛號[4]。

2.2.1 做好患者的宣傳和預(yù)約指導(dǎo)。醫(yī)院利用官方網(wǎng)站、微信公眾號（服務(wù)號）、自媒體、院內(nèi)大屏幕等多種方式對公眾進(jìn)行告知，告知內(nèi)容須包含實行非急診全面預(yù)約的時間和預(yù)約掛號的方式，同時做好現(xiàn)場解釋、引導(dǎo)等工作。

2.2.2 擴(kuò)大號源。提高接診能力，滿足患者就診需求。

2.2.3 精細(xì)管理號源。調(diào)整上午、下午號源比例，以及每一時段的號源數(shù)量，減少醫(yī)生門診工作的盲目性和滯后性，引導(dǎo)患者有序就診，壓縮在院等候時間。

2.2.4 推進(jìn)分級診療。首診在社區(qū)或醫(yī)聯(lián)體成員單位，根據(jù)病情進(jìn)行上轉(zhuǎn)預(yù)約，安排患者在預(yù)約時間就診。

2.3 開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)

近年來，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)以一種嶄新、便捷的方式，得到政府、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的認(rèn)可。它既不同于傳統(tǒng)門診診療方式，又是對傳統(tǒng)診療方式的重要補充。特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情防控的背景下，凸顯互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的必要性和迫切性。根據(jù)衛(wèi)生行政部門的要求[5]，我院制定了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)管理制度，并組織實施。對醫(yī)療質(zhì)量和安全風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)格管理。明確參加互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)醫(yī)師的準(zhǔn)入要求；嚴(yán)格資質(zhì)審批流程和備案管理；開展崗前培訓(xùn)；確定服務(wù)項目為部分常見病、慢性病復(fù)診患者提供線上診療服務(wù)，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動；實行互聯(lián)網(wǎng)診療電子實名認(rèn)證管理；規(guī)范書寫電子病歷；確定互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)藥品目錄，規(guī)范開具電子處方，開展處方前置審核，降低用藥風(fēng)險；開展醫(yī)療安全（不良）事件報告管理；保護(hù)患者隱私，尊重患者權(quán)益，做好患者告知工作；開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)評價，接受社會監(jiān)督和滿意度調(diào)查；定期開展醫(yī)療質(zhì)量評價和持續(xù)改進(jìn)。

3 體會

3.1 對疫情變化要有清晰的認(rèn)識

面對突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情，醫(yī)院能否迅速作出有效反應(yīng)是對醫(yī)院應(yīng)急能力與實際能力是否相符的考驗[6]，是對醫(yī)院決策能力和執(zhí)行能力的考驗。實際工作中，諸多不確定因素增加了防控工作的風(fēng)險和難度。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員應(yīng)密切關(guān)注疫情變化，學(xué)習(xí)國家發(fā)布的診療方案、防控方案等系列指導(dǎo)性文件，掌握疾病的特點、診斷標(biāo)準(zhǔn)。組織討論臨床病例，積累實戰(zhàn)經(jīng)驗。從理論到實踐，更加清晰地認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

3.2 基于風(fēng)險評估不斷調(diào)整防控措施

由于疫情不斷變化，臨床中不斷出現(xiàn)新情況和新問題。應(yīng)以“避免交叉感染，及時篩查疑似病例，優(yōu)化門診流程”為原則，進(jìn)行清單管理，開展風(fēng)險評估和風(fēng)險溝通[7]，妥善處理臨床診療與疫情防控的關(guān)系，及時調(diào)整防控措施，做到針對性強，效果明顯。

3.3 建立后疫情門診服務(wù)模式

綜合醫(yī)院是國家疾病預(yù)防控制體系的成員之一。門診除完成日常工作，還應(yīng)承擔(dān)公共衛(wèi)生的職責(zé)。此次疫情對綜合醫(yī)院門診工作的影響甚大，也提出了更高的要求。一方面，加強傳染病疫情預(yù)警響應(yīng)[8]，完善傳染病防控設(shè)施設(shè)備，對患者進(jìn)行分區(qū)分類管理，提高醫(yī)院感染與控制水平；另一方面，利用信息化手段，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療模式，開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，線上線下結(jié)合，院外院內(nèi)結(jié)合，簡化就診環(huán)節(jié)。