“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的認(rèn)識(shí)與探討

■ 周 霖 李 莉 張 穎 曹 洪

在現(xiàn)階段及未來的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，人口老齡化問題依然是我國(guó)亟待解決的重大經(jīng)濟(jì)和社會(huì)難題[1]。作為以保障基本日常照料為主要功能的現(xiàn)階段養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，已無法適應(yīng)未來老年人群對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的需求，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式被證實(shí)是處理現(xiàn)階段養(yǎng)老難題的有效途徑之一。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)宗旨是在整合理念的引導(dǎo)下，以社會(huì)需求為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)供給和醫(yī)療服務(wù)供給的完美融合，完成資源整合及功能重建，目的是為老齡化人群提供基本的日常生活養(yǎng)護(hù)、疾病預(yù)防保健、初步醫(yī)療診治、全面養(yǎng)護(hù)照護(hù)等多元化的服務(wù)[2]。本文依托于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)現(xiàn)階段供給側(cè)結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，分析導(dǎo)致其供應(yīng)與需求關(guān)系失衡的部分內(nèi)在原因，為促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的發(fā)展提出理論支持和實(shí)踐策略。

1“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式基本類型

1.1 功能內(nèi)嵌型

這種實(shí)踐類型主要運(yùn)用于二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所謂的“功能內(nèi)嵌”[3]是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，接收并治療無法實(shí)現(xiàn)基本生活能力保障的功能受限的老年人群，除了提供基本的醫(yī)療服務(wù)外，還兼并養(yǎng)護(hù)服務(wù)的雙重作用，醫(yī)療服務(wù)遵循醫(yī)保政策結(jié)算，養(yǎng)護(hù)服務(wù)收取部分自費(fèi)項(xiàng)目。簡(jiǎn)而言之就是整合醫(yī)療與養(yǎng)老的雙重作用，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在功能，充分發(fā)揮大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，以醫(yī)療為主、養(yǎng)老為輔、惠民惠醫(yī)、經(jīng)濟(jì)便捷，但正是其優(yōu)勢(shì)也滋生其本身帶來的劣勢(shì)，最主要的表現(xiàn)即是醫(yī)療費(fèi)用較高，比較適合經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為雄厚的享受職工醫(yī)保的離退休老年人員。

1.2 合作聯(lián)動(dòng)型

近年來，隨著“醫(yī)聯(lián)體”結(jié)構(gòu)的誕生與發(fā)展，很多綜合型大型醫(yī)療單位將服務(wù)覆蓋范圍內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，重新打造一個(gè)更加完整多元的醫(yī)療聯(lián)合體。目的是為了方便群眾就醫(yī)，在充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療協(xié)作單位主觀能動(dòng)性的基礎(chǔ)上，有效利用大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源、技術(shù)與服務(wù)，為服務(wù)機(jī)構(gòu)提供專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)，建立區(qū)域式“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟”[4]。利用轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)分工、資源共享、互幫互助、整體發(fā)展，其輻射范圍較廣、醫(yī)療資源豐富、醫(yī)療水平有保障。這種實(shí)踐方式主要運(yùn)用于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展較為完善的醫(yī)療服務(wù)體系。

1.3 契約輻射型

契約輻射型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”實(shí)踐模式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過利用其強(qiáng)大區(qū)域性優(yōu)勢(shì)，通過市場(chǎng)契約結(jié)構(gòu)和合作協(xié)議，實(shí)現(xiàn)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互利共贏，合理利用大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身優(yōu)勢(shì)和養(yǎng)老中心人力資源。通過內(nèi)在的優(yōu)惠政策，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人可以享受更加便捷的預(yù)約掛號(hào)、專家一對(duì)一服務(wù)、優(yōu)先診療等醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身的有利因素，提供針對(duì)老年群體的“一體化”醫(yī)療加養(yǎng)護(hù)服務(wù)。這種服務(wù)模式最大優(yōu)勢(shì)是大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以充分合理、精準(zhǔn)有效地利用市場(chǎng)關(guān)系，采取契約的方式與多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)互利互惠，充分發(fā)揮各自的優(yōu)缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療+養(yǎng)老的合作型服務(wù)。

2 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式發(fā)展中面臨的困境

2.1 政策“兜底”不到位

在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)發(fā)展進(jìn)程中，其重要的影響因素在于醫(yī)療保險(xiǎn)政策和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)中所涵蓋的關(guān)于診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生大額未納入醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用。此外，由于自身經(jīng)濟(jì)條件差異帶來的先天不足，部分老年人選擇長(zhǎng)期住院治療，造成醫(yī)療資源無法得到合理的分配，繼而滋生醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的浪費(fèi)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源的閑置。另外，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員的特殊性，存在周期長(zhǎng)的弊端，使得其費(fèi)用較高，且不能參與醫(yī)保政策，無疑加重了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 養(yǎng)老供需矛盾突出

供給側(cè)結(jié)構(gòu)的需求是制約養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的另一項(xiàng)瓶頸[6]。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2019年底公布的數(shù)據(jù)，60周歲及以上人口達(dá)到25388萬人，占總?cè)丝诘?8.1%，表明我國(guó)人口結(jié)構(gòu)正逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槔淆g化的趨勢(shì)。因此，理論上存在更多的養(yǎng)老需求。但由于我國(guó)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)中存在短板，導(dǎo)致很多老年人無法享受到專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，社會(huì)各層存在為數(shù)眾多的“孤寡老人”和“空巢老人”。由于這一矛盾的限制，制約了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的發(fā)展，更多專業(yè)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建立迫在眉睫。

2.3 服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)滯后

缺乏專業(yè)型人才隊(duì)伍是阻礙“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵要素[7]。在我國(guó)已有的各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，缺乏從事于醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)的專職人員，專業(yè)技術(shù)欠缺、專業(yè)技能不足，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中缺乏專業(yè)的臨床醫(yī)師或技師、護(hù)師、康復(fù)理療師、心理咨詢師及營(yíng)養(yǎng)師等高精尖專業(yè)型人才，其供應(yīng)無法滿足當(dāng)前老年人口不斷增長(zhǎng)的需求，供需矛盾突出。而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常因人才的流失，加之基礎(chǔ)條件受限，缺乏引賢納才的途徑，是制約人才服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)的重要因素。

2.4 養(yǎng)老費(fèi)用普遍偏高

構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的服務(wù)需求，財(cái)政投入很關(guān)鍵。之所以目前絕大多數(shù)老年人居家養(yǎng)老，很大一部分是因?yàn)闊o法承受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老費(fèi)用。養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展，不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的密切協(xié)作，同樣也需要財(cái)政部門的資金支持。由于保險(xiǎn)制度的短板，使得大多數(shù)老年人爭(zhēng)奪醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，限制了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

2.5 服務(wù)內(nèi)容層次較低

目前，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅能保障基本的養(yǎng)護(hù)照護(hù)服務(wù)，無法提供全面多元的服務(wù)內(nèi)容，不具備?？漆t(yī)院完善的醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療體系，無法為不同層次的老年人提供專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。此外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)繁忙的業(yè)務(wù)和快速流轉(zhuǎn)的病床需求，并不能為老年人群提供長(zhǎng)效的醫(yī)療服務(wù)。因此，不能有效利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)點(diǎn)，無法實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容的全面性及層次性。

3 完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式發(fā)展對(duì)策

3.1 完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系

國(guó)家層面應(yīng)準(zhǔn)確把握醫(yī)療衛(wèi)生改革總體趨勢(shì)，政府部門應(yīng)該遵照“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的既定目標(biāo)，完善發(fā)展需求及實(shí)踐規(guī)劃。衛(wèi)生主管部門充分履行自身職責(zé)，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善制度落實(shí)，保障運(yùn)營(yíng)規(guī)范，加緊制定構(gòu)建符合理論基礎(chǔ)與實(shí)際需要的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建立健全納入人員的準(zhǔn)入與退出等級(jí)評(píng)定制度[8]，規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)中政府與市場(chǎng)的關(guān)系。此外，民政部門及財(cái)政部門應(yīng)加大對(duì)公益型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策傾斜及資金投入，在解決養(yǎng)老人員醫(yī)療及養(yǎng)護(hù)難題的同時(shí)，也提高了養(yǎng)老行業(yè)整體服務(wù)水平。

3.2 探索“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”聯(lián)動(dòng)機(jī)制

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)既應(yīng)具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)診治能力，又應(yīng)該具備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)看護(hù)的雙重服務(wù)功能，囊括醫(yī)療與養(yǎng)老、康復(fù)與照護(hù)等服務(wù)功能[9]，協(xié)調(diào)自身資源及區(qū)域內(nèi)其它有利條件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療養(yǎng)護(hù)服務(wù)一體化功能。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分引入基層醫(yī)務(wù)人員，完善崗前培訓(xùn)、崗中培養(yǎng)、繼續(xù)教育體系，加大對(duì)專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)大型綜合性醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及人員的幫教與考評(píng)，定時(shí)坐診、查房、宣傳等，提升服務(wù)人員理論知識(shí)與實(shí)踐技能，實(shí)現(xiàn)服務(wù)能力的多方聯(lián)動(dòng)和管理水平的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”隊(duì)伍建設(shè)

落實(shí)人才隊(duì)伍建設(shè)的政策支持，提高機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平。完善激勵(lì)措施，增強(qiáng)對(duì)人才的吸引力，增加全科醫(yī)生、專業(yè)護(hù)理人員和社會(huì)志愿工作者的數(shù)量。強(qiáng)化人員培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)合培養(yǎng)專業(yè)人才，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，引領(lǐng)行業(yè)技術(shù)型人才隊(duì)伍建設(shè)，完善從業(yè)人員專業(yè)技能，全方位、多層次地促進(jìn)人才梯隊(duì)建設(shè)。健全養(yǎng)老專業(yè)人員從業(yè)資格的認(rèn)證體系，定期評(píng)估和測(cè)評(píng)從業(yè)人員的技術(shù)能力與資質(zhì)水平，保證其具有較高的服務(wù)質(zhì)量。

3.4 健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”醫(yī)保制度

完善財(cái)政資金補(bǔ)助制度，加大對(duì)醫(yī)療養(yǎng)老建設(shè)項(xiàng)目的補(bǔ)貼力度，優(yōu)化完善由政府財(cái)政政策兜底的醫(yī)保制度。同時(shí)，民政部門應(yīng)設(shè)立養(yǎng)老專項(xiàng)基金，籌集社會(huì)慈善投資，創(chuàng)辦更多的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，制定獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制以及吸納專業(yè)的養(yǎng)老從業(yè)人員。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的建設(shè)，必須充分調(diào)動(dòng)各方面的有利因素，以政府醫(yī)療保險(xiǎn)政策為主、各類其它保險(xiǎn)制度為輔，結(jié)合政府機(jī)構(gòu)、慈善部門和社會(huì)組織等多方主體，整合社會(huì)各級(jí)有利資金扶持，為廣大老年群眾減負(fù)，提高對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)需求與供給的制度保障。

3.5 建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”評(píng)估機(jī)制

完善對(duì)老年人群“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需求的評(píng)估，可以使其得到個(gè)體化的服務(wù)內(nèi)容，保證高效的服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的浪費(fèi)，使其得到充分、高效、精準(zhǔn)、合理的分配。應(yīng)針對(duì)不同老年個(gè)體的疾病層次、健康狀況、依賴程度和服務(wù)水平等進(jìn)行綜合評(píng)估，制定詳盡的等級(jí)分層制度和基本生活能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以期提供個(gè)性化服務(wù)。

3.6 推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新機(jī)制

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式是借助于互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備[10]，將醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)融為一體。在該模式中，“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)是其核心組成，包括各機(jī)構(gòu)之間大數(shù)據(jù)資源共享平臺(tái)以及移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備和遠(yuǎn)程監(jiān)控終端等智能化手段組建的專用網(wǎng)絡(luò)體系（例如網(wǎng)絡(luò)攝像頭、智能穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程血壓計(jì)、血糖儀及心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備），實(shí)現(xiàn)監(jiān)護(hù)對(duì)象及檢測(cè)平臺(tái)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享與無縫銜接，增加醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的個(gè)體化和檢測(cè)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)性。根據(jù)這一機(jī)制，有效整合家庭網(wǎng)絡(luò)終端，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)積極構(gòu)建“大數(shù)據(jù)”養(yǎng)老環(huán)境，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)組建“智慧單元”，將家庭設(shè)備、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大數(shù)據(jù)平臺(tái)互通互聯(lián)，大大增加了服務(wù)的便捷程度。

4 小結(jié)與展望

根據(jù)當(dāng)前我國(guó)國(guó)情，未來的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式應(yīng)面向愈發(fā)完善、愈發(fā)普惠的方向發(fā)展。政府部門應(yīng)針對(duì)養(yǎng)老難題予以充分有效的政策扶持，充分發(fā)揮政府調(diào)節(jié)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)的各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)互利互惠、協(xié)作共贏；在政策保障下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)聯(lián)合組建專業(yè)的養(yǎng)老隊(duì)伍、提供詳實(shí)的服務(wù)內(nèi)容；科研產(chǎn)業(yè)應(yīng)充分發(fā)展智能化養(yǎng)老設(shè)備，建立經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、高效實(shí)用的“大數(shù)據(jù)”網(wǎng)絡(luò)養(yǎng)護(hù)平臺(tái)；社會(huì)服務(wù)部門可以借助于媒體等宣傳途徑傳播新的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)理念，促使廣大基層群眾用更加開放的理念接受符合新時(shí)代的養(yǎng)老模式。

受限于人口老齡化進(jìn)程，我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式依然處于初步探索階段，需要社會(huì)各階層特別是政府部門、市場(chǎng)關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體及科學(xué)技術(shù)等多方參與、主動(dòng)協(xié)作和完美配合，克服這一服務(wù)模式在形成、起步和發(fā)展進(jìn)程中存在的制度、理念、資金和技術(shù)等多方障礙，充分有效地利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)和新生技術(shù)服務(wù)等建設(shè)符合我國(guó)國(guó)情的全方位、多層次“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革的進(jìn)程。