基于新醫(yī)改背景下同濟(jì)醫(yī)院構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐與思考

■ 沈婉婉 高 歡 杜杏利 廖家智 趙忻蕊 項(xiàng) 莉

2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指出要逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式，開展技術(shù)普及推廣和人才培養(yǎng)，輻射帶動區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升。到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系[1]。新醫(yī)改后，醫(yī)聯(lián)體再次成為各方關(guān)注的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)，是醫(yī)療衛(wèi)生資源整合與醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)的重要實(shí)現(xiàn)形式[2]，也是現(xiàn)階段構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療體系的重要方式[3]。

我國醫(yī)療資源呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，分級診療難以實(shí)現(xiàn)是深化醫(yī)改的一個難題。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是推進(jìn)醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力、更好實(shí)施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措[4]。

1 同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)概況

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”）作為“國家隊(duì)”醫(yī)院，多年來一直積極響應(yīng)國家醫(yī)改號召，始終堅(jiān)持新時代衛(wèi)生與健康工作方針和公立醫(yī)院社會主義公益性，主動發(fā)揮自身技術(shù)引領(lǐng)和區(qū)域輻射作用，在探索“以大帶小”“下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源”方面進(jìn)行了許多有益的嘗試，積極探索醫(yī)聯(lián)體模式，讓同濟(jì)醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)流動起來，快速提高醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，惠及更多病人。

同濟(jì)醫(yī)院2011年開始探索“同濟(jì)托管模式”，響應(yīng)各方需求，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，助力分級診療。醫(yī)院在多年開展對口支援及醫(yī)院托管的工作基礎(chǔ)之上，建立了跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、社區(qū)醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)聯(lián)體等多種類型的醫(yī)聯(lián)體，探索了“同品質(zhì)”精準(zhǔn)幫扶模式，全面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力和服務(wù)能力。2011-2019年，同濟(jì)醫(yī)院已累計(jì)建設(shè)1個區(qū)域醫(yī)療中心、20個院級醫(yī)聯(lián)體和16個?？漆t(yī)聯(lián)體。

1.1 區(qū)域醫(yī)療中心共建

在國家發(fā)改委公布的第一批區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)項(xiàng)目名單中，同濟(jì)醫(yī)院被指定為首批區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)輸出醫(yī)院。在湖北、山西兩地省委省政府及衛(wèi)生主管部門的大力推動下，2019年8月16日，山西省政府與同濟(jì)醫(yī)院簽訂了合作共建區(qū)域醫(yī)療中心框架協(xié)議，由我院托管山西白求恩醫(yī)院，全方位提升區(qū)域醫(yī)療中心管理、學(xué)科水平，整體提升山西省區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

1.2 醫(yī)院托管

自2011年托管咸寧市中心醫(yī)院起，我院創(chuàng)建“同濟(jì)托管模式”，即輸出醫(yī)院品牌，派出院長取得行政管理權(quán)、人事調(diào)配權(quán)、經(jīng)營決策權(quán)，同時長駐專家和短期指導(dǎo)專家相結(jié)合，幫助被托管醫(yī)院進(jìn)行全面學(xué)科建設(shè)，從醫(yī)院管理和技術(shù)能力兩個維度幫助其快速發(fā)展。這種模式在實(shí)踐中取得了良好的效果，使得“人民群眾得實(shí)惠，醫(yī)院發(fā)展上水平，廣大職工受鼓舞”。

1.3 醫(yī)聯(lián)體共建

2017年國家將推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為強(qiáng)基層和建立分級診療制度的主要措施。我院積極響應(yīng)國家政策號召和地方政府的需求，先后與地方政府建成3家社區(qū)醫(yī)聯(lián)體、4家省內(nèi)跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，此外還新增了3所對口支援醫(yī)院、3所技術(shù)協(xié)作醫(yī)院。對于這類醫(yī)院我院重點(diǎn)以促進(jìn)技術(shù)流動來幫助其提高醫(yī)療救治能力，包括派出短期指導(dǎo)專家、義診、遠(yuǎn)程會診、進(jìn)修、短期交流學(xué)習(xí)等方式加強(qiáng)互動聯(lián)系。

1.4 ?？漆t(yī)聯(lián)體

在加強(qiáng)院級醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的同時，我院還根據(jù)實(shí)際情況，發(fā)揮我院優(yōu)勢學(xué)科在區(qū)域的影響力，先后建立了骨科、心內(nèi)科、兒科、泌尿外科、耳鼻喉頭頸外科、神經(jīng)外科等16個?？漆t(yī)聯(lián)體，讓技術(shù)支援下沉到科室層面，醫(yī)生之間直接對接，簡單高效。通過舉辦專題學(xué)術(shù)交流會議、巡診、遠(yuǎn)程會診、線上教學(xué)等形式加強(qiáng)上下級醫(yī)院各學(xué)科之間的聯(lián)系，尤其是加強(qiáng)醫(yī)生間的橫向聯(lián)系，提高?？漆t(yī)生的服務(wù)能力和診療水平。以專科協(xié)作為紐帶，“科對科”精準(zhǔn)幫扶，強(qiáng)弱項(xiàng)、補(bǔ)短板，促進(jìn)?？普w能力提升，逐步減少患者就診跨區(qū)域流動。

2 同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐

2.1 主要措施

2.1.1 出臺醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案，推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化管理。為了規(guī)范和有序推進(jìn)我院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，于2017年成立了同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體工作領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，制定了《同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作方案》《同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體章程》《同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體納入標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院納入標(biāo)準(zhǔn)、上下級醫(yī)院之間的責(zé)權(quán)利及建立程序進(jìn)行規(guī)范。制定《同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理暫行規(guī)定》，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間醫(yī)療同質(zhì)化管理。

2.1.2 制定醫(yī)聯(lián)體績效工資政策，考核同時給予激勵。醫(yī)院制定《同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體綜合績效考核工作方案》，配套制定《同濟(jì)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院年度績效考核信息表》《同濟(jì)醫(yī)聯(lián)體派出專家績效考核信息表》《同濟(jì)?？漆t(yī)聯(lián)體績效考核信息表》。每年對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院、專科醫(yī)聯(lián)體、派駐專家進(jìn)行考核，建立重點(diǎn)工作跟蹤和督導(dǎo)制度，重點(diǎn)考核醫(yī)療資源下沉情況。對派駐專家給予職稱晉升優(yōu)先考慮、醫(yī)療任務(wù)加分等激勵，對派駐科室給予年終績效激勵，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性。

2.1.3 暢通雙向轉(zhuǎn)診，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。為了更好地實(shí)施分級診療制度，醫(yī)院制定了《同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案》，規(guī)定了疾病的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，制定了雙向轉(zhuǎn)診接診和下轉(zhuǎn)流程，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人提供轉(zhuǎn)診綠色通道，提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院，確?；鶎俞t(yī)院將一些不能診治的重癥、疑難病癥患者轉(zhuǎn)送同濟(jì)醫(yī)院救治；而同濟(jì)醫(yī)院將治療后進(jìn)入康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院繼續(xù)完成后期治療，打造“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化照護(hù)模式。

2.1.4 下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升服務(wù)能力。積極發(fā)揮區(qū)域龍頭醫(yī)院引領(lǐng)作用，從學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)協(xié)作等方面提升基層技術(shù)服務(wù)能力，讓優(yōu)質(zhì)資源下沉。派出若干名專家長期駐扎在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，幫助其開展學(xué)科建設(shè)，提高醫(yī)療技術(shù)、業(yè)務(wù)水平，規(guī)范科室管理和醫(yī)療行為，培養(yǎng)人才隊(duì)伍。同時還會不定期派出臨時指導(dǎo)專家，開展義診、講座、查房、會診、手術(shù)等活動，多方面幫助提升管理與技術(shù)水平。除了輸入先進(jìn)的診療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專家外，同濟(jì)醫(yī)院還注重將成熟、先進(jìn)、科學(xué)的醫(yī)院管理理念注入基層醫(yī)院，努力為醫(yī)聯(lián)體單位培養(yǎng)一批帶不走的技術(shù)骨干，使醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院突破管理和技術(shù)瓶頸，實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展，緩解了“看病貴、看病難”的問題。2019年共向醫(yī)聯(lián)體單位派出常駐院長及常駐專家20人，短期指導(dǎo)專家217人次，開展義診8次、學(xué)術(shù)講座13次。

2.1.5 開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源互通互享。根據(jù)國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中要積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)。同濟(jì)醫(yī)院應(yīng)用遠(yuǎn)程信息技術(shù)與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院開展心電、影像及疑難病例遠(yuǎn)程診斷業(yè)務(wù)，同時?？漆t(yī)聯(lián)體利用遠(yuǎn)程平臺可實(shí)現(xiàn)查房、會診、教學(xué)、手術(shù)示范指導(dǎo)。2019年7月15日，湖北省首例5G遠(yuǎn)程心臟介入手術(shù)在同濟(jì)醫(yī)院專家的指導(dǎo)下在枝江市人民醫(yī)院成功實(shí)施，同濟(jì)醫(yī)院專家和基層臨床醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了“面對面會診、手把手指導(dǎo)，群眾不跑路、專家來服務(wù)”。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的互通互享，推進(jìn)分級診療，為居民提供方便、連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)。2019年度在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院共完成遠(yuǎn)程心電協(xié)作3200例，遠(yuǎn)程放射業(yè)務(wù)指導(dǎo)8213人次，遠(yuǎn)程疑難放射診斷59例，遠(yuǎn)程放射教學(xué)27學(xué)時，在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院共開展遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)指導(dǎo)15432次。

2.1.6 搭建八大共享平臺，為基層培養(yǎng)醫(yī)療人才。在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院打造八大共享平臺，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的需求，開展技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等活動。建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員之間的常態(tài)化技術(shù)交流與培訓(xùn)機(jī)制，免費(fèi)接受醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院派出的管理干部短期輪訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)骨干進(jìn)修學(xué)習(xí)[5]，為其提供專業(yè)的繼續(xù)教育支持。在3所社區(qū)醫(yī)聯(lián)體建立家庭醫(yī)生“同濟(jì)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”，指定副高職稱及以上的專家作為該社區(qū)家庭醫(yī)生的上級指導(dǎo)醫(yī)生，通過線上線下培訓(xùn)平臺開展同步學(xué)習(xí)，幫助培養(yǎng)和提升家庭醫(yī)生的診療水平。同時通過教學(xué)查房、手術(shù)示范、進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)講座等方式加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，不斷開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，提高人才隊(duì)伍診療服務(wù)能力、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平。

2.2 建設(shè)效果

同濟(jì)醫(yī)院自建立醫(yī)聯(lián)體以來，顯著提高了區(qū)域醫(yī)療資源一體化水平，促進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院間的資源統(tǒng)籌和分工協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診綠色通道暢通，分級診療日趨有序，基層診療能力得到顯著提升，實(shí)現(xiàn)居民在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮了三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用。以文昌市人民醫(yī)院為例，自2014-2019年托管期間，文昌市人民醫(yī)院學(xué)科建設(shè)及各業(yè)務(wù)指標(biāo)取得明顯增長，成功創(chuàng)建17個省級臨床重點(diǎn)?？疲_展140多項(xiàng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，科研課題立項(xiàng)18項(xiàng)，發(fā)表論文64篇。對比2014年，2019年文昌市人民醫(yī)院門診量增長28.92%，住院量增長34.08%，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入增長75.49%，職工收入大幅上漲，病人上轉(zhuǎn)率逐年下降，社會滿意度不斷上升。

3 結(jié)論

在公立醫(yī)院綜合改革形勢下, 醫(yī)聯(lián)體不僅是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的一個重要組成部分、是提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量的重要舉措，同時也是適應(yīng)建立分級診療體系的需要[6]。同濟(jì)醫(yī)院在探索各種醫(yī)聯(lián)體模式的建設(shè)中充分貫徹“強(qiáng)基層”的指導(dǎo)思想[7]，以提升基層醫(yī)院診療技術(shù)能力為目標(biāo)，以“培育一批?？?、培養(yǎng)一批人才、帶動一批科研、產(chǎn)生一批成果”為基本思路，以“讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，讓病人少跑路”為工作方針，堅(jiān)持將行之有效的管理方法和先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)引入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)幫助其提高醫(yī)療服務(wù)能力和發(fā)展水平，同時構(gòu)建會診、遠(yuǎn)程指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，促進(jìn)分級診療。推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，不僅契合當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)實(shí)狀況，也是積極推進(jìn)分級診療、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的現(xiàn)實(shí)要求[8]。因此，為滿足人民群眾日益增長醫(yī)療服務(wù)需求，必須持續(xù)深入推動醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。