現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下公立醫(yī)院章程建設(shè)問題與對策探析

■ 楊 雁 張慧霞

相關(guān)研究提出，不同級別不同類型醫(yī)院需設(shè)置章程，并根據(jù)章程編制和完善院內(nèi)辦事議事流程和規(guī)則、管理制度和管理機構(gòu)，確保機構(gòu)運行順暢，有效規(guī)范內(nèi)部管理[1]。本文針對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下醫(yī)院章程建設(shè)現(xiàn)狀和問題進行分析，并有針對性地提出應(yīng)對策略，以推動醫(yī)院章程建設(shè)，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)院章程建設(shè)的重要性

現(xiàn)階段，在創(chuàng)建和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度過程中，依然存有諸多問題，比如定位缺乏精準度、醫(yī)院公益性不清晰，阻礙醫(yī)院發(fā)展；管理工作中政事、管辦不分，導致醫(yī)院無自主經(jīng)營權(quán)；醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)模糊，管理質(zhì)量和運行能力較差；醫(yī)院管理制度缺乏法律體系支持等[2]。創(chuàng)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度并不斷進行完善，是解決問題、克服困難的重要過程，而醫(yī)院章程建設(shè)則屬于解決問題的有效路徑。章程能夠確定醫(yī)院價值、治院理念、辦醫(yī)方向，明確醫(yī)院性質(zhì)，確保醫(yī)院充分發(fā)揮功能、服務(wù)于各類患者，保障公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)院章程能夠有效區(qū)分監(jiān)督權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)以及所有權(quán)，可維持政府和醫(yī)院之間的正確關(guān)系，確保醫(yī)院擁有必要的經(jīng)營管理自主權(quán)。醫(yī)院章程是醫(yī)院管理、運行的“憲法”，確保醫(yī)院管理科學化、精細化以及規(guī)范化，促進醫(yī)院綜合發(fā)展[3]。

2 醫(yī)院章程建設(shè)背景和現(xiàn)狀

公立醫(yī)院改革主要包括兩方面內(nèi)容：一方面，改善外部治理結(jié)構(gòu)以改進醫(yī)院監(jiān)管以及服務(wù)體系；另一方面，創(chuàng)建醫(yī)院高效運營機制以及法人治理結(jié)構(gòu)。目前，醫(yī)院普遍比較重視藥品流通、分級診療、醫(yī)保付費方式、醫(yī)療服務(wù)價格和補償機制等改革，但部分地區(qū)主要由醫(yī)院行政管理部門參與其中，政府參與率低，致使醫(yī)院各自為政、獨自推進、職能定位不清晰，難以有效建設(shè)醫(yī)院章程[4-5]。有學者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段國內(nèi)部分公立醫(yī)院仍未創(chuàng)建醫(yī)院章程，而在已經(jīng)創(chuàng)建章程的醫(yī)院中，只有少數(shù)醫(yī)院將章程對外公布[6]。這說明，現(xiàn)階段國內(nèi)部分公立醫(yī)院對章程建設(shè)不夠重視。而國外多數(shù)醫(yī)院有完整、規(guī)范的醫(yī)院章程體系[7]，實施狀態(tài)和重視程度優(yōu)于國內(nèi)。

3 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下醫(yī)院章程建設(shè)問題分析

3.1 章程設(shè)計時忽視對法律規(guī)范的關(guān)注

一些醫(yī)院在建設(shè)章程過程中，相關(guān)工作人員對醫(yī)院管理制度實情缺乏了解，忽視了宏觀法律框架構(gòu)成的分析工作，無法充分體現(xiàn)其自身價值和優(yōu)勢，進而增加醫(yī)院章程創(chuàng)建和創(chuàng)新難度[8-9]。部分醫(yī)院負責設(shè)計章程的工作人員缺乏專業(yè)性，在進行章程調(diào)查、分析和設(shè)定時，無法有效落實和推進，不利于醫(yī)院管理制度的創(chuàng)新、改進和完善，導致章程在醫(yī)院發(fā)展中難以發(fā)揮引領(lǐng)作用[10]。此外，部分醫(yī)院在進行章程設(shè)計時，雖然分析了相關(guān)法律，但未重視法律在章程起草修訂中的運用，導致現(xiàn)代醫(yī)院工作和審議機制配置無法有效對接。

3.2 對章程內(nèi)容把控度不高，部分內(nèi)容缺乏可操作性

在一些公立醫(yī)院已構(gòu)建的章程中，章程內(nèi)容包含了辦和管兩種思路，不僅反映了政府監(jiān)管責任和主體責任，同時還反映了醫(yī)院經(jīng)營把控權(quán)[11]。比如，由審計部門、物價部門、衛(wèi)生行政部門、發(fā)展改革委等共同構(gòu)成具有監(jiān)管經(jīng)營、辦醫(yī)等責任的公立醫(yī)院組織架構(gòu)，雖然章程顯示共同經(jīng)營、參與管理，但在現(xiàn)實情況下卻出現(xiàn)了責任主體混淆和推卸責任等問題，可操作性差。

3.3 黨的領(lǐng)導核心地位不夠突出

在《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》等文件中，均明確提出黨管人才、黨管干部。在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下創(chuàng)建醫(yī)院章程，需明確黨委領(lǐng)導下的院長負責制決策機制，切實發(fā)揮醫(yī)院黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領(lǐng)導作用。

3.4 對章程創(chuàng)建程序缺乏了解

部分醫(yī)院管理者認為創(chuàng)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度前必須建立醫(yī)院章程，且比較重視形式，通過構(gòu)建醫(yī)院章程創(chuàng)建小組、多部門共同參與、獲得院內(nèi)工作人員的支持后定稿；認為章程制定程序較簡單、用時較短，完成上級布置的任務(wù)即可。然而在現(xiàn)實中，公立醫(yī)院章程創(chuàng)建是一項繁瑣復雜的系統(tǒng)工程，需平衡調(diào)節(jié)各方利益，多次調(diào)整改進以獲得利益相關(guān)方支持，還要向政府進行審批報備。為完成任務(wù)而快速完成章程制定，其結(jié)果往往是制定過程不規(guī)范、章程實操性差、引導醫(yī)院發(fā)展的作用難以發(fā)揮，最終被“束之高閣”或重新制定。

4 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視角下醫(yī)院章程建設(shè)對策

4.1 章程設(shè)計中重視法律規(guī)范的應(yīng)用

在醫(yī)院章程設(shè)計的全部過程中，需重視法律規(guī)范的指導作用，要有效分析法律框架中涉及的多種限制性條件，進而有效控制章程設(shè)計的整個流程；重點關(guān)注法律規(guī)范使用詳情，同時分析法規(guī)制度和醫(yī)院章程融合詳情，確保醫(yī)院章程設(shè)計質(zhì)量；對醫(yī)院發(fā)展相關(guān)的法律資源使用詳情進行有效分析，并完全遵照行業(yè)規(guī)范來創(chuàng)建章程程序，進而優(yōu)化與醫(yī)院管理相關(guān)的創(chuàng)新方案，有效創(chuàng)新章程建設(shè)協(xié)商工作體系。

4.2 有效設(shè)計醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)

4.2.1 單獨創(chuàng)建醫(yī)院治理委員會，并負責醫(yī)改工作。為有效落實政府部門相關(guān)醫(yī)改文件、提高治理質(zhì)量，應(yīng)單獨創(chuàng)建醫(yī)院治理委員會，并負責醫(yī)改工作。其主要工作內(nèi)容為醫(yī)院改革相關(guān)的績效考核與評估、方案落實、政策研究、制度設(shè)計等，確保醫(yī)改的綜合性、科學性、系統(tǒng)性[12]。

4.2.2 創(chuàng)建規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)。創(chuàng)建公立醫(yī)院改革委員會優(yōu)勢明顯，可有效解決治理結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)的相應(yīng)問題，為落實醫(yī)改政策奠定組織基礎(chǔ)。創(chuàng)建內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)時醫(yī)院需結(jié)合自身實際情況，并通過醫(yī)院章程的引導，在治理體系中納入法律界人士、患者、醫(yī)院工作人員、社會公眾代表等與醫(yī)院利益相關(guān)的人員，創(chuàng)建相互牽制、相互監(jiān)督、協(xié)調(diào)有序、執(zhí)行順暢的運行機制，確保醫(yī)院高效運營。以改革委員會為核心設(shè)置改革目標，能夠保證工作開展的靈活性和創(chuàng)新性，為人民健康提供有效保障。

4.2.3 打破職稱評定、人事管理桎梏。政府對于公立醫(yī)院的財政投入主要路徑為項目補助，建議減少人員經(jīng)費補助，避免政府財政投入誤導醫(yī)院人事管理；在醫(yī)院章程中明確人事管理策略和原則，調(diào)動醫(yī)院全員積極性，有助于同崗同酬、合同制管理的落實[13]；以職業(yè)道德素養(yǎng)、科研成果、政治品質(zhì)、工作成績等進行職稱評定，且有無編制工作人員均有相同的職稱評定權(quán)利。打破職稱評定、人事管理桎梏，有效改善人力資源管理策略并促進其落實，進而為醫(yī)院吸納更多優(yōu)質(zhì)人才。

4.3 章程的程序化制訂

公立醫(yī)院章程的制訂不僅與自身密切相關(guān)，而且是利益相關(guān)者支持、政府領(lǐng)導、多次調(diào)整改進的民主集中過程。在程序化形成過程中產(chǎn)生章程的約束力和權(quán)威。具體制定步驟：（1）章程文本由政府提供。（2）保持章程制訂的科學性，創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)流程、管理制度、運行機制、議事規(guī)則、治理結(jié)構(gòu)，改進和完善績效考評、安全管理，確保管理工作的科學性、精細化以及規(guī)范性，創(chuàng)建高效、靈活的運行機制。（3）廣泛采納意見和建議，需考慮患者、社會群體的訴求和利益，得到法律人士的幫助、指導和支持，根據(jù)不同群體提出的意見改進和完善章程。（4）職工代表大會審議表決。醫(yī)改進一步深化、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度創(chuàng)建的重要路徑為醫(yī)院章程的建立，章程的建立需獲得院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的支持和參與，章程內(nèi)容需保證醫(yī)務(wù)人員的勞動價值與合理報酬，進而有效提高醫(yī)務(wù)人員工作熱情。章程內(nèi)容最終由職工代表大會進行表決、修訂、審議和完善[14]。多次循環(huán)上述步驟，以調(diào)整、平衡利益相關(guān)者權(quán)責，最后產(chǎn)生公立醫(yī)院章程文本。

4.4 創(chuàng)建和優(yōu)化內(nèi)外部監(jiān)督機制

醫(yī)院內(nèi)缺乏優(yōu)質(zhì)監(jiān)督機制則會影響醫(yī)院自主權(quán)，并出現(xiàn)權(quán)力濫用現(xiàn)象，進而阻礙醫(yī)院綜合發(fā)展。這需要有效調(diào)節(jié)社會、醫(yī)院和政府之間的關(guān)系，并制定有效的內(nèi)外部監(jiān)督機制。醫(yī)院需公開章程內(nèi)容，衛(wèi)生行政部門、辦醫(yī)主體進行監(jiān)管，同時接受患者、醫(yī)院工作人員、政協(xié)機關(guān)、各級人大的監(jiān)督，內(nèi)外部綜合管理以產(chǎn)生利益平衡、權(quán)力制衡以及民主管理的機制[15]，保證醫(yī)院章程的有效實施，提高現(xiàn)代醫(yī)院管理質(zhì)量。