遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)化促進(jìn)醫(yī)院功能延伸：“遠(yuǎn)程-臨床”合作模式淺析

■ 范 靖 林洪義 周 炯 柳昭羽 田夢(mèng)媛 秦明偉

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)信息[1]，目前遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)與臨床的結(jié)合點(diǎn)僅限于遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)以及數(shù)據(jù)共享等業(yè)務(wù)。作為一個(gè)橫跨醫(yī)院管理與平臺(tái)科室雙功能的部門(mén)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)如何支撐學(xué)科發(fā)展，促進(jìn)臨床功能的延伸，建立一系列明確的合作模式尤為重要。本文結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心的工作基礎(chǔ)，與臨床結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，探討有效、靈活的平臺(tái)建設(shè)理念與開(kāi)放合作模式。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀——新特性與新問(wèn)題

1.1 更低的實(shí)現(xiàn)成本

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)原本就具備了顯著的成本效益[2]，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的普及，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入了新階段。隨著視頻會(huì)議軟、硬件成本的降低與普及，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)最主要的兩項(xiàng)成本極度減縮，各級(jí)醫(yī)院不再需要大額投入即可啟動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診工作。以我院為例，2018-2019年，與我院開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診的124家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，具備遠(yuǎn)程會(huì)診硬件設(shè)備并成功連接的醫(yī)院有118家，普及率達(dá)95.16%，其余的醫(yī)院均使用我院提供的“無(wú)門(mén)檻”軟件終端，借助帶攝像頭和麥克的電腦即可實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診。

1.2 更高的運(yùn)行效率

傳統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療盡管能夠跨地域開(kāi)展，但仍需專(zhuān)家親自到具有遠(yuǎn)程會(huì)診硬件設(shè)備的固定場(chǎng)所開(kāi)展會(huì)診。而今，高清傳輸與高速網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用，硬件設(shè)備不再是遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的瓶頸，醫(yī)生可直接通過(guò)手機(jī)、電腦等個(gè)人終端完成會(huì)診工作，足不出戶(hù)就可充分利用碎片時(shí)間進(jìn)入工作狀態(tài)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至實(shí)現(xiàn)了實(shí)體診療與遠(yuǎn)程會(huì)診在特需門(mén)診排班上的結(jié)合[3]。此外，臨床影像、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病歷、床旁監(jiān)測(cè)參數(shù)等核心醫(yī)療數(shù)據(jù)的云化，連接了各類(lèi)信息孤島，臨床數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)流程記錄、溯源資料均由以往的各自記錄與傳遞，匯聚為集中記錄、管理，直至完成考核。數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)也為臨床管理與科研提供了更多思路和素材。

1.3 更廣泛的運(yùn)行方向

根據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，可以通過(guò)各種角度與臨床形成深入合作。醫(yī)療、教學(xué)、培訓(xùn)、科研、管理乃至黨建工作，均可以通過(guò)遠(yuǎn)程的方式實(shí)現(xiàn)。雖然目前因?yàn)橛布⒕W(wǎng)絡(luò)的不對(duì)等，難以達(dá)到身臨其境的效果，但視覺(jué)的“零距離”感，仍然能充分滿(mǎn)足臨床的需求。

1.4 更有效的質(zhì)量控制

相比線(xiàn)下診療業(yè)務(wù)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)流程的集中管理可實(shí)現(xiàn)診療環(huán)節(jié)的全流程監(jiān)控及功能遙控，通過(guò)引入會(huì)議預(yù)約服務(wù)，即可實(shí)現(xiàn)全流程自動(dòng)化、智能化質(zhì)控。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)與線(xiàn)下工作的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“線(xiàn)上會(huì)診-線(xiàn)下轉(zhuǎn)診”“線(xiàn)下會(huì)議-線(xiàn)上流程追蹤”“臨床管理-科研產(chǎn)出”的貫通。

1.5 更專(zhuān)業(yè)的平臺(tái)化屬性

基礎(chǔ)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的普遍化促生了專(zhuān)科對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的更高需求，由于各科室學(xué)科、亞專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)流程差異，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)平臺(tái)通用的功能無(wú)法滿(mǎn)足科室個(gè)性化的需求，如放射科、病理科、超聲科等影像學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診希望實(shí)現(xiàn)云端閱片與遠(yuǎn)程會(huì)診，眼科希望實(shí)現(xiàn)眼底圖像一鍵拍照與上傳，結(jié)合人工智能技術(shù)出具初步診斷，重癥醫(yī)學(xué)科希望實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程患者監(jiān)控，并建立虛擬監(jiān)護(hù)管理平臺(tái)等。部分科室希望針對(duì)不同流程建立個(gè)性化數(shù)據(jù)庫(kù)，衍生管理工具；建立學(xué)科聯(lián)盟，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)、溝通更為緊密的遠(yuǎn)程合作方式。

2 我院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)專(zhuān)科合作模式與實(shí)踐

以極力解決臨床剛需為原則，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心推動(dòng)了平臺(tái)化發(fā)展模式，對(duì)各項(xiàng)功能實(shí)行模塊化管理，針對(duì)不同科室的需求，搭建個(gè)性化模塊，創(chuàng)新性地建立了“自由定制的平臺(tái)模式”。為整體統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，避免信息孤島，建立了統(tǒng)一的用戶(hù)關(guān)系庫(kù)，使用者只需在首頁(yè)登錄一次，即可授權(quán)開(kāi)展多項(xiàng)業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)匯入數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)多模塊統(tǒng)一的閉環(huán)管理。在不斷的摸索中，形成了“開(kāi)放-集中”相結(jié)合的平臺(tái)模式，主要包含以下幾類(lèi)。

2.1 模式一：基礎(chǔ)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)

申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)院通過(guò)平臺(tái)提出會(huì)診申請(qǐng)，受邀醫(yī)院審核信息后，通過(guò)音視頻等遠(yuǎn)程設(shè)備實(shí)現(xiàn)院際對(duì)接，結(jié)合患者病歷資料向邀請(qǐng)方提供診斷和治療建議。

2.2 模式二：專(zhuān)科遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)

基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程會(huì)診診斷支持工具（如影像、圖片、文字查看）難以支持精細(xì)的專(zhuān)科診斷。一些特殊檢查工具，如電子眼底影像、電子病理切片、數(shù)字化心電、手術(shù)規(guī)劃軟件、放療計(jì)劃等，均需要專(zhuān)業(yè)的軟硬件設(shè)備支持。我院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心為專(zhuān)業(yè)技術(shù)成熟的科室建立專(zhuān)科遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)。

2.3 模式三：人工智能支持工具

隨著大數(shù)據(jù)與人工智能技術(shù)的應(yīng)用，以影像學(xué)為基礎(chǔ)的專(zhuān)科專(zhuān)注于開(kāi)發(fā)AI技術(shù)輔助診斷和治療的工具。這類(lèi)工具可對(duì)器官組織進(jìn)行分割、重建、測(cè)量，指導(dǎo)手術(shù)、放療等治療方案的確定，預(yù)測(cè)治療效果，為醫(yī)生提供直接的診治協(xié)助，提高效率。

2.4 模式四：5G網(wǎng)絡(luò)的臨床應(yīng)用

隨著國(guó)內(nèi)各運(yùn)營(yíng)商5G網(wǎng)絡(luò)的商用，可輕松實(shí)現(xiàn)10毫秒以?xún)?nèi)的低時(shí)延數(shù)據(jù)傳輸，使遠(yuǎn)程遙控操作逐步成為現(xiàn)實(shí)。利用5G技術(shù)，我院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心與眼科在2019年7月首次完成了5G網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的眼底激光手術(shù)的遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)指導(dǎo)，眼科專(zhuān)家在醫(yī)院實(shí)時(shí)查看患者的眼底圖像，根據(jù)影像數(shù)據(jù)制定治療計(jì)劃，完成遠(yuǎn)端的術(shù)前定位與步進(jìn)式治療，術(shù)中實(shí)時(shí)查看激光治療進(jìn)度與治療效果。

2.5 模式五：臨床質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總統(tǒng)計(jì)平臺(tái)

除了承擔(dān)常規(guī)臨床業(yè)務(wù)工作外，我院9個(gè)科室承擔(dān)7個(gè)國(guó)家級(jí)、5個(gè)北京市級(jí)質(zhì)控中心工作。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心集中建立了臨床數(shù)據(jù)匯總、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析與展示中心，院內(nèi)外相關(guān)專(zhuān)家經(jīng)授權(quán)后均可登錄平臺(tái)查看與獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中管理，為質(zhì)控中心管理提供直觀的資料展示。

2.6 模式六：醫(yī)學(xué)科普咨詢(xún)平臺(tái)

作為全國(guó)的大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)科普更能夠體現(xiàn)社會(huì)價(jià)值。隨著公眾醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的提高，越來(lái)越多的人開(kāi)始重視自身的健康管理，臨床醫(yī)生也越來(lái)越多地開(kāi)始擔(dān)任學(xué)科代言人，向全社會(huì)開(kāi)展科普教育工作。為充分發(fā)揮我院各學(xué)科優(yōu)勢(shì)，承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，創(chuàng)造更多的社會(huì)效益，我院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心建立統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)科普咨詢(xún)平臺(tái)，統(tǒng)一入口與工作量統(tǒng)計(jì)，結(jié)合各類(lèi)流媒體、視頻會(huì)議工具，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科普直播、課程點(diǎn)播、互動(dòng)培訓(xùn)等模式的結(jié)合。

3 國(guó)際借鑒：從臨床出發(fā)的遠(yuǎn)程協(xié)作機(jī)制

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)概念自1974年首次提出，歷經(jīng)40余年的發(fā)展。在美國(guó)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)已逐漸由單純的視頻咨詢(xún)向臨床應(yīng)用、急性病診治與家庭醫(yī)療發(fā)展[4]。近年來(lái)，國(guó)外的文獻(xiàn)更多趨向于研究遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)對(duì)臨床治療與患者大健康提供的幫助。遠(yuǎn)程手機(jī)APP的多個(gè)學(xué)科應(yīng)用[5]、多學(xué)科參與的遠(yuǎn)程會(huì)診[6]，以及ICU、產(chǎn)科等專(zhuān)科患者管理[7-8]對(duì)提高醫(yī)療效率、降低再住院率、提升醫(yī)療質(zhì)量與安全有顯著意義。

4 討論

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)處于互聯(lián)網(wǎng)診療與線(xiàn)下實(shí)體診療的中間地帶，是建立云上醫(yī)院的橋頭堡。國(guó)家衛(wèi)生健康委在2018年正式出臺(tái)管理辦法[9]，規(guī)范了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)行為與管理標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)院還需要提前預(yù)判醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，建立具有敏感性、有效性和規(guī)范性的風(fēng)險(xiǎn)防控體系。要建立合理的收入與分配機(jī)制，鼓勵(lì)臨床醫(yī)師積極參與遠(yuǎn)程工作。隨著向臨床流程內(nèi)深入，參考電商B2C、網(wǎng)約C2C模式，為線(xiàn)上、線(xiàn)下醫(yī)療流程的結(jié)合提供發(fā)展動(dòng)力。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”經(jīng)過(guò)5年的發(fā)展，輪廓逐漸清晰，在移動(dòng)醫(yī)療、區(qū)域衛(wèi)生平臺(tái)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、物聯(lián)網(wǎng)以及大數(shù)據(jù)5個(gè)范疇中[10]，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的角色正在逐步轉(zhuǎn)變。未來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療將成為患者解決常見(jiàn)病、慢性病的主要途徑，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)則趨向于解決“多學(xué)科、疑難、危重、應(yīng)急”病癥。如何形成遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的學(xué)科屬性，展現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性、學(xué)術(shù)性的平臺(tái)特征，將是遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展與研究方向。