頸靜脈血?dú)庵笜?biāo)與重型顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系探討

文/李能

我院目前是使用頸靜脈球部置管去測(cè)定重型顱腦損傷病人的頸靜脈血?dú)庵笜?biāo)并且進(jìn)行分析，通過對(duì)重型顱腦損傷病人的指標(biāo)進(jìn)行一段時(shí)間的記錄和跟蹤后，將數(shù)據(jù)的變化進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而去分析頸靜脈血?dú)庵笜?biāo)與腦損傷預(yù)后的關(guān)系，以下是具體的研究方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)我院40例重型顱腦損傷病人進(jìn)行采樣分析，其中男30例，女10例，年齡基本上在18-65歲，平均年齡在42歲左右。損傷后大概30min-20h入院,平均7.9h。其中損傷分為以下幾類:腦挫裂傷合并血腫21例,腦挫裂傷11例,腦疝18例,GCS計(jì)分3-8分。開顱手術(shù)29例,死亡9例,病死率為28.8%。指標(biāo)監(jiān)測(cè)區(qū)間為從病人住院到去世或者從住院到康復(fù)出院為止，指標(biāo)即是40例病人在住院后或者做手術(shù)前所監(jiān)測(cè)的。最后按照我們的實(shí)驗(yàn)方法，將病人分別分為存活和死亡兩組，其中死亡組10例、存活組30例[1]。

1.2 指標(biāo)監(jiān)測(cè)

針對(duì)于此次的研究和實(shí)驗(yàn)，需要的指標(biāo)主要是涵蓋以下方面，第一是需要40位病人從住院到以后的ECG、HR以及SpO2，這些數(shù)據(jù)都是通過我院的HPM1166型多功能儀所不間斷監(jiān)測(cè)的；第二是需要將40位患者從住院到手術(shù)前以及手術(shù)結(jié)束5天之后的腦內(nèi)有變化的區(qū)域的采血樣本進(jìn)行檢驗(yàn)；第三是需要通過監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈氧飽和度以及根據(jù)頸靜脈球部血液和橈動(dòng)脈血液，進(jìn)行得出動(dòng)-靜脈之間血氧飽和度之差；最后也需要監(jiān)測(cè)：動(dòng)靜脈氧含量差（AVDO2）頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）和腦氧攝取率（CEO2）。其中分析指標(biāo)頸靜脈血氧飽和度的范圍在55%到70%之間，數(shù)據(jù)公式的算法為CEO2＝SaO2-SjvO2，數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)的時(shí)間范圍為40位病人在住院之后即開始監(jiān)測(cè)直到病人去世或者康復(fù)出院，監(jiān)測(cè)1-16d,平均5d[2]。

1.3 反向放置頸內(nèi)靜脈管的方法

由于靠近床的B超具有定位功能，在B超的幫助下，可以將導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確放置在頸靜態(tài)脈沖球上，大約是8-12cm，與此同時(shí)用5μ/ml的肝素液進(jìn)行封管，隨后將其套上肝素帽，等到采血結(jié)束后，進(jìn)行送檢，抽血速度＜2ml/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS10.00數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)所得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有參數(shù)均用（±s）,t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示具有顯著性差異并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）根據(jù)上面的表格進(jìn)行計(jì)算可以得出，頸靜脈血氧飽和度值（SjvO2）是去世組為（33.22%±7.23%）,其存活病人所得的值為（55.34±8.91）%,根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析可以看出差異極其顯著(P＜0.001)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)數(shù)據(jù)也可以得到，頸靜脈血氧飽和度，其中除第1天外，存活組的測(cè)定數(shù)據(jù)基本上都在合理范圍內(nèi)上下變化，但是死亡組卻基本上都超過了合理范圍，最顯著的是在損傷后第4天和第5天兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過比較以后，表現(xiàn)出差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。腦氧攝取，從數(shù)據(jù)中可以看出，其中除第一天外，死亡組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)都比存活組要低得多（P＜0.01）差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01）。

（2）死 亡 組 與 存 活 組SjvO2、CEO2、AVDO2變 化 與 其 他測(cè)定數(shù)據(jù)之間聯(lián)系：第一，數(shù)據(jù)與ICP之間的關(guān)系:當(dāng)ICP為3.0.-4.0kPa,3.5-4.5kPa,5.5-6.5kPa時(shí)，頸靜脈血氧飽和度值值分別是(63.28%±7.43%)、(63.34%±7.20%)、(56.32%±5.12%)、(38.24%±4.60%)、(28.36%±6.63%),通過數(shù)據(jù)可以得出，后面三組以及1、2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并且頸靜脈血氧飽和度與ICP是負(fù)相關(guān)的關(guān)系(r=-7.983,P＜0.001)。第二，數(shù)據(jù)與CPP之間的關(guān)系:當(dāng)CPP＞7.0kPa時(shí)，頸靜脈血氧飽和度是(66.52%±7.46%),當(dāng)CPP＜5.63kPa時(shí)，其值為(936.27%±9.75%)。這幾組數(shù)據(jù)都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而頸靜脈血氧飽和度與CPP之間是關(guān)系是正相關(guān)的(r=0.867,P＜0.001)。第三，數(shù)據(jù)和GCS之間的關(guān)系:特重型(GCS＜6分)為(32.86±16.43)%,重型(GCS7-9分)為(56.75%±13.53%)。兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

表1 兩組患者傷后5天頸靜脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較（±s）

表1 兩組患者傷后5天頸靜脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較（±s）

?

3 討論

根據(jù)目前研究報(bào)道可知，神經(jīng)元損傷后無法實(shí)現(xiàn)再生，因此在治療顱腦損傷時(shí)，主要還是在于預(yù)防繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)。腦組織缺血缺氧是對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生影響的主要原因。雖然目前急性重型顱腦損傷的治療取得較多研究成績(jī)，但患者的病死率仍達(dá)到大約30%，關(guān)于急性重型顱腦損傷患者的治療仍屬于神經(jīng)外科研究的重要課題。此研究可以為重型顱腦損傷的臨床治療研究提供一定的參考。頸靜脈球是位于顱底的頸內(nèi)靜脈擴(kuò)大的部分。腦血流主要通過雙側(cè)頸內(nèi)靜脈，由靜脈竇回流至靜脈球。由于顱外靜脈回流的血液是不存在于靜脈球當(dāng)中的，所以是能夠進(jìn)行測(cè)定SjvO2，可以得出腦中哪里是供氧的最佳平衡部位。其中通過醫(yī)院中的儀器測(cè)定SajO2，并且通過公式計(jì)算其的數(shù)值，因?yàn)檫@個(gè)數(shù)據(jù)幫助我們分析腦中氧的代謝多少。在這40位患者當(dāng)中通過B超發(fā)現(xiàn)大約12%的病人可能有穿刺困難程度大或者頸內(nèi)靜脈阻塞的可能性，所以在此過程中采用了B超進(jìn)行定位。為避免顱外靜脈混合，需做到：①導(dǎo)管送入頸靜脈約8-12cm，導(dǎo)管頂端位于頸靜脈球的上部。②頸內(nèi)靜脈抽血速度要求是＜2ml/min，那么這個(gè)就達(dá)到顱外靜脈血的混合比大約為3%[3]。

大腦如果出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)是可以通過對(duì)SjvO2早期測(cè)定去發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)CPP的數(shù)據(jù)上升或不變時(shí)，是不能代表這時(shí)腦氧代謝就是正常的，因?yàn)槠溆心X中血管的阻礙；并且當(dāng)SjvO2＜60%代表腦氧代謝不好，當(dāng)SjvO2＞74%表明其氧代謝過度。在腦損傷之后，發(fā)生腦缺氧或者缺血的可能性非常大，高達(dá)82%左右，可以說明就算很小的不良都可以給病人帶來很大的傷害，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。數(shù)據(jù)分析顯示重型顱腦損傷后SjvO2下降與預(yù)后有很大關(guān)系，持續(xù)低值提示預(yù)后差。當(dāng)ICP逐漸增大時(shí)，SjvO2逐漸減小，且ICP正常值與不同程度的ICP增大存在顯著差異，呈密切的負(fù)相關(guān)關(guān)系。重型顱腦損傷后有效控制ICP,對(duì)于預(yù)防或改善繼發(fā)性腦缺血缺氧損害十分重要。

腦氧的代謝水平可以用頸靜脈球部的血?dú)庵笜?biāo)來表示，此指標(biāo)也可以間接表現(xiàn)出腦循環(huán)狀態(tài)。頸靜脈球部血氧水平下降說明腦相對(duì)缺血，反之則說明腦相對(duì)充血。一般SjvO2的正常值為63%（56%-70%），反映腦缺氧指標(biāo)的范圍為50%，是動(dòng)脈血氧飽和度指標(biāo)的一半。在動(dòng)脈氧飽和度與血紅蛋白值一直不變的情況下，例如當(dāng)腦缺血、缺氧，那么SjvO2＜50%，另一種情況是如果腦血流太多的話，那么SjvO2＞75%，與腦氧代謝率/腦血流量是成反比的，SjvO2降低是腦氧代謝率增加的表現(xiàn)，也就是說是腦血流量的降低或腦耗氧的上升，最后表現(xiàn)為腦供氧的降低。在所得到的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，嚴(yán)重的腦損傷患者其腦氧合不足時(shí)，很容易發(fā)生在第一天由于失血,流體置換手術(shù)后不足,缺氧和其他因素,產(chǎn)生不良的后果，SjvO2降低時(shí)，腦氧攝入量增加，但必須排除因腦血流量下降引起的低氧血癥、繼發(fā)性低血壓、癲癇、熱療、高顱壓等，然后給予針對(duì)性治療。

10名病人被發(fā)現(xiàn)死亡后，頸靜脈血氧飽和度都大于等于0.75左右，通過數(shù)據(jù)可以推測(cè)可能是由于腦充血腫脹或者腦血管在自動(dòng)調(diào)節(jié)方面的能力喪失所導(dǎo)致的，而且這時(shí)腦組織無法攝取氧，所以，當(dāng)病人在昏迷的時(shí)候表現(xiàn)出SjvO2不正常增加時(shí)，應(yīng)該立刻進(jìn)行應(yīng)急處理。并且經(jīng)過研究，死亡組10名病人確實(shí)存在SjvO2的增加，也會(huì)有其他表現(xiàn)，例如在腦不能自動(dòng)利用氧，腦中的新陳代謝比較低，又或者腦組織缺血等情況均可能使重型顱腦損傷患者進(jìn)入腦死亡狀態(tài)。當(dāng)重型顱腦損傷病人的頸靜脈血氧飽和度值的范圍在53%-73%時(shí)，無論其在此范圍中時(shí)上升還是下降，都說明腦對(duì)氧的要求在增高。最后得到的AVDO2、CEO2的值也是在正常范圍內(nèi)的，這所有的數(shù)據(jù)都說明腦的代謝是正常的。因此，本研究最后通過對(duì)比對(duì)重型顱腦損傷病人測(cè)定的SjvO2以及CEO2、AVDO2的數(shù)據(jù)結(jié)果，得出了腦氧代謝的功能和重型顱腦損傷病人之間存在關(guān)系，為以后的重型顱腦損傷病人的治療提供了預(yù)后支撐[4]。

通過本文的研究，利用通過對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行測(cè)定頸靜脈血氧飽和度值以及CEO2、AVDO2的數(shù)據(jù)對(duì)比，以及其與相關(guān)指標(biāo)之間的關(guān)系的對(duì)比和分析，都得出腦氧代謝功能確實(shí)與重型顱腦損傷患者腦組織存在一定的關(guān)系，經(jīng)過此研究的發(fā)現(xiàn)也給重型顱腦損傷的臨床治療帶來的一定的參考和借鑒，為損傷預(yù)后提供了支撐。