可控式連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無(wú)保護(hù)接生在產(chǎn)婦自然分娩中的應(yīng)用

龍翠萍，卓麗英，湯平歡

(中山市小欖人民醫(yī)院 廣東中山528415)

會(huì)陰側(cè)切術(shù)目前臨床上普遍應(yīng)用的陰道助產(chǎn)技術(shù)。但臨床實(shí)踐顯示，會(huì)陰側(cè)切可引發(fā)會(huì)陰部血腫、切口感染、會(huì)陰部肌肉損傷等并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后身心健康狀況造成影響[1]。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)是近年來(lái)逐漸在自然分娩獲得應(yīng)用的一種新型技術(shù)，具有創(chuàng)傷更小的特點(diǎn)[2]?？煽厥竭B續(xù)硬膜外麻醉是臨床常用分娩鎮(zhèn)痛方式，在分娩陣痛減輕、創(chuàng)傷疼痛緩解方面均發(fā)揮重要作用[3]。但目前臨床尚未明確該種麻醉方式是否會(huì)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度、分娩結(jié)局等產(chǎn)生影響。本研究主要探討可控式連續(xù)硬膜外麻醉、無(wú)保護(hù)接生兩種技術(shù)聯(lián)合用于自然分娩的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019年4月1日～2020年4月30日在我院160例接受陰道自然分娩產(chǎn)婦的相關(guān)臨床資料作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，單活胎，頭位；②孕周為37～41周；③分娩方式為陰道自然分娩；④無(wú)硬膜外麻醉禁忌證；⑤分娩期間相關(guān)臨床資料保存完整；⑥產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭盆不稱、巨大胎兒、胎位異常、前置胎盤(pán)等病理性產(chǎn)婦；②存在嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)、外科疾病或并發(fā)癥者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。根據(jù)產(chǎn)婦分娩處理方式不同進(jìn)行分組。將80例接受可控式連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合常規(guī)助產(chǎn)分娩處理的產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡20～35(28.6±2.8)歲；孕周37～40(38.9±1.8)周；胎兒體重：2488.54～3982.05(3164.58±364.05)g。將接受可控式連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無(wú)保護(hù)接生處理80例產(chǎn)婦納入觀察組，年齡19～34(28.8±2.3)歲；孕周37～41(38.7±1.1)周；胎兒體重：2498.67～3995.18(3178.19±357.52)g。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周及胎兒體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 產(chǎn)婦在自然分娩麻醉方式均選用可控式連續(xù)硬膜外麻醉。待產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2～3 cm后開(kāi)始行麻醉。穿刺前給予產(chǎn)婦連續(xù)心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)，穿刺期間持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征相關(guān)指標(biāo)變化情況。產(chǎn)婦體位取側(cè)臥位，行常規(guī)性消毒鋪巾。選擇L2～L3間隙或L3～L4間隙作為穿刺部位行硬膜外穿刺操作。穿刺至硬膜外后回抽無(wú)血液后留置硬膜外導(dǎo)管，開(kāi)始給藥。麻醉誘導(dǎo)：使用6～8 ml的0.8% 利多卡因(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20043676)或者6～8 ml 的0.15%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052716)；維持麻醉：150 mg的0.15%羅哌卡因+100 ml生理鹽水+0.1 mg芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123297)配成的藥液，使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行持續(xù)輸注，使用量為5 ml/h。麻醉濃度為剖宮產(chǎn)麻醉的1/5，保證產(chǎn)婦分娩期間能夠保持清醒意識(shí)，能夠積極參與分娩過(guò)程，較好完成相關(guān)主動(dòng)配合。對(duì)照組分娩助產(chǎn)采用常規(guī)助產(chǎn)分娩處理，待宮口開(kāi)全時(shí)，產(chǎn)婦體位取仰臥位，行傳統(tǒng)會(huì)陰部保護(hù)處理輔助接生。當(dāng)胎頭拔露，陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)開(kāi)始行會(huì)陰部保護(hù)。會(huì)陰部緊張時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。接產(chǎn)者右肘支于產(chǎn)床上，手掌大魚(yú)際肌將產(chǎn)婦會(huì)陰部頂住。宮縮發(fā)生時(shí)做適度向內(nèi)、向上托壓，并使用左手做胎頭枕部下壓，協(xié)助胎頭俯屈，促進(jìn)胎頭緩慢降下。宮縮間隙放松手指。胎頭枕部及恥骨弓下均顯露出來(lái)時(shí)，使用左手做好胎頭伸仰協(xié)助，促進(jìn)胎頭慢慢娩出。觀察組采用無(wú)保護(hù)接生處理，整個(gè)分娩過(guò)程中產(chǎn)婦體位取自由體位，待快拔露時(shí)才轉(zhuǎn)換為平臥位。當(dāng)胎頭撥露時(shí)接產(chǎn)者仔細(xì)觀察，并耐心等待產(chǎn)婦會(huì)陰部完全擴(kuò)張，胎頭著冠即將娩出時(shí)再指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮間歇期做張口哈氣動(dòng)作練習(xí)，防止再次宮縮時(shí)用力過(guò)度會(huì)陰部發(fā)生嚴(yán)重裂傷。胎頭著冠后，接產(chǎn)者使用左手輕扣于胎頭上方位置，宮縮出現(xiàn)時(shí)適當(dāng)控制胎頭的娩出速度，未行會(huì)陰部保護(hù)。胎頭雙頂徑即將娩出陰道口時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦張口哈氣，囑咐其不使用腹壓，防止胎頭因用力過(guò)度快速?zèng)_出陰道導(dǎo)致會(huì)陰部發(fā)生嚴(yán)重裂傷。胎頭娩出后等待一陣宮縮，單或雙手將胎頭托住，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力。前肩娩出后，將胎頭、頸部上托，仔細(xì)觀察及嚴(yán)格把控下使后肩緩慢娩出。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間，同時(shí)觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況。②觀察產(chǎn)婦會(huì)陰部完整率及裂傷程度。會(huì)陰部裂傷程度分級(jí)評(píng)估[4]：會(huì)陰部皮膚和(或)陰道黏膜均有損傷，為Ⅰ度；會(huì)陰部肌肉有損傷，肛門(mén)括約肌未發(fā)生損傷，為Ⅱ度；肛門(mén)括約肌發(fā)生復(fù)合損傷，為Ⅲ度；肛門(mén)外括約肌肌層發(fā)生<50%的撕裂，為Ⅲa度；肛門(mén)外括約肌肌層發(fā)生≥50%的撕裂，為Ⅲb度；肛門(mén)外括約肌、內(nèi)括約肌均存在損傷，為Ⅲc度；內(nèi)括約肌、肛門(mén)外括約肌、直腸黏膜均存在損傷，為Ⅳ度。③觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能受影響情況。主要觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力下降、壓力性尿失禁、陰道壓力異常發(fā)生情況。④觀察新生兒窒息發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較

2.2 兩組盆底功能狀況、新生兒窒息發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組盆底功能狀況、新生兒窒息發(fā)生情況比較

2.3 兩組會(huì)陰部裂傷發(fā)生、裂傷分級(jí)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組會(huì)陰部裂傷發(fā)生、裂傷分級(jí)比較

3 討論

產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的鎮(zhèn)痛屬于一種自然現(xiàn)象。但因疼痛程度劇烈，且多數(shù)產(chǎn)婦缺乏對(duì)產(chǎn)期鎮(zhèn)痛有正確認(rèn)知。因此，在分娩過(guò)程中，多數(shù)產(chǎn)婦面對(duì)鎮(zhèn)痛會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈緊張、恐懼情緒，自然分娩產(chǎn)程、母嬰安全性等均受到明顯影響。因此，加強(qiáng)深入研究，探討采取何種方式減輕產(chǎn)婦分娩陣痛、縮短產(chǎn)程、提高分娩安全性具有重要臨床價(jià)值和意義。

連續(xù)硬膜外麻醉是現(xiàn)階段臨床上應(yīng)用較為普遍的一種分娩麻醉方式，發(fā)揮良好盆底肌肉松弛作用。目前，已有諸多研究和臨床實(shí)踐顯示，自然分娩中麻醉方式選用可控式連續(xù)硬膜外麻醉，不僅不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦宮縮、產(chǎn)程產(chǎn)生影響，同時(shí)也不會(huì)引發(fā)不良胎兒結(jié)局，表現(xiàn)出良好鎮(zhèn)痛效果和安全性[6]。產(chǎn)婦分娩期間，不僅需要保證母嬰安全，同時(shí)還需選擇最佳的分娩方式，最大限度幫助產(chǎn)婦減輕疼痛程度，縮短產(chǎn)程，為產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)創(chuàng)造更好條件。自然分娩屬于有益于母嬰健康的一種分娩方式。但選擇該種分娩方式時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。為了避免產(chǎn)婦會(huì)陰部遭受嚴(yán)重裂傷，常規(guī)助產(chǎn)分娩通常用保護(hù)會(huì)陰接生處理，長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰部，胎兒娩出過(guò)程相對(duì)緩慢，且產(chǎn)婦會(huì)陰部血液循環(huán)狀況和肌肉拉伸均會(huì)受到影響，增加會(huì)陰處感染、水腫等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)[7]。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生屬于現(xiàn)階段逐漸在臨床上獲得廣泛應(yīng)有的一種先進(jìn)分娩技術(shù)，其實(shí)施主要目的是減少分娩干預(yù)，減輕創(chuàng)傷[8]。有報(bào)道指出，無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生可明顯減輕因產(chǎn)時(shí)壓迫，提高自然分娩成功率，且產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能受影響程度較輕[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組第一、第二產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組會(huì)陰部側(cè)切率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組產(chǎn)后盆底肌力下降、壓力性尿失禁、陰道壓力異常發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可知，用于觀察組的分娩處理方式可有效減輕產(chǎn)婦會(huì)陰損傷，縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦盆底功能影響，且表現(xiàn)出良好的安全性。究其原因可能是：行無(wú)保護(hù)接生處理時(shí)，主要合理控制胎兒胎頭娩出速度，保證分娩期間胎頭可維持相對(duì)均勻的壓力，減輕產(chǎn)婦會(huì)陰體壓迫，促進(jìn)胎兒更順利娩出，縮短產(chǎn)程，且減輕產(chǎn)后盆底功能影響程度[10]；可控式連續(xù)硬膜外麻醉可減少盆底組織對(duì)胎頭造成的阻力，促進(jìn)胎頭更好娩出，有效提高陰道分娩成功率，減少會(huì)陰側(cè)切；可控式連續(xù)硬膜外麻醉、無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生聯(lián)合使用時(shí)，鎮(zhèn)痛效果良好，且無(wú)保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)會(huì)充分評(píng)估產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)操作，充分了解產(chǎn)婦宮縮、產(chǎn)程情況下，能夠準(zhǔn)確把握并適當(dāng)控制胎頭的娩出速度，使會(huì)陰最大順展性得到充分發(fā)揮，有效防止過(guò)度牽拉引起會(huì)陰裂傷，為產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)創(chuàng)造更好條件[11-12]。

綜上所述，自然分娩行可控式連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合無(wú)保護(hù)接生處理，能夠在保證有效、安全分娩前提下更好保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰完整性，減輕盆底功能影響，有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后得到更好恢復(fù)。