OREM支持-教育系統(tǒng)對行血漿置換聯(lián)合雙重血漿分子吸附治療肝衰竭患者的影響

楊丹琳，王 瑋，龔林瑩

(武漢市第七醫(yī)院 湖北武漢430071)

肝臟作為人體重要的代謝器官，其可發(fā)揮合成、分泌、解毒、生物轉(zhuǎn)化的作用，若因諸多有害因素造成嚴(yán)重?fù)p傷，可使肝細(xì)胞大量壞死，引起代謝功能的嚴(yán)重異常及其他諸多臨床癥候，將其稱為肝衰竭[1]。該病以其臨床特點(diǎn)可分為四類，其中主要以急性肝衰竭(ACLF)最為常見[2]，此類患者發(fā)病后多伴隨一個(gè)至多個(gè)臟器功能衰竭，病情惡化速度快，發(fā)病率較高[3]。目前，臨床針對此類疾患并無特效藥物，只采取對癥治療、預(yù)防并發(fā)癥的措施。隨著血液凈化技術(shù)的普及，血漿置換(PE)、雙重血漿分子吸附治療(DPMAS)均以人工肝支持的方式對該病患者發(fā)揮重要療效[4]。但臨床研究指出，對患者實(shí)施此類治療也面對較高的護(hù)理需求，除常規(guī)護(hù)理外，仍需對患者予以一定的正念支持，維持患者情緒調(diào)節(jié)、疾病感知能力，而OREM支持-教育系統(tǒng)以其自護(hù)理念滿足患者個(gè)體化需求，亦可有效增強(qiáng)其治療信心，目前已于多種疾病護(hù)理中運(yùn)用[5]。本研究將OREM支持-教育系統(tǒng)運(yùn)用于此類患者護(hù)理當(dāng)中，驗(yàn)證其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年1月31日于我院行PE聯(lián)合DPMAS治療的90例肝衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分制定的《肝衰竭診療指南》中肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②本院行PE聯(lián)合DPMAS治療者；③認(rèn)知功能未受嚴(yán)重影響，可完成量表調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病嚴(yán)重程度較高，短期預(yù)后不佳者；②研究前已存在抑郁癥等精神疾患；③肝衰竭由藥物或酒精引起者。本研究符合《赫爾辛基宣言》。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各45例。觀察組男27例、女18例，年齡27～64(47.29±9.40)歲；受教育程度：大專及以上12例，高中25例，初中及以下8例；原發(fā)病類型：急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎15例，亞急性重型肝炎18例。對照組男25例、女20例，年齡26～65(47.47±9.09)歲；受教育程度：大專及以上11例，高中24例，初中及以下10例；原發(fā)病類型：急性重型肝炎10例，慢性重型肝炎16例，亞急性重型肝炎19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 兩組均接受PE聯(lián)合DPMAS治療護(hù)理 ①采用費(fèi)森5008S血液透析濾過機(jī)實(shí)施PE聯(lián)合DPMAS治療，啟動(dòng)連續(xù)性血液濾過(CVVH)模式，以儀器自動(dòng)程序?qū)嵤┭獫{分離器預(yù)沖操作，由生理鹽水3 L與肝素100 mg混合成預(yù)沖液，預(yù)沖速度設(shè)為130 ml/min；隨后實(shí)施灌流器預(yù)沖，以HA330樹脂灌流器、BS330膽紅素吸附柱進(jìn)行相關(guān)操作，并排空灌流器內(nèi)氣體。治療結(jié)束后對其管路進(jìn)行改裝，串聯(lián)樹脂灌流器、膽紅素吸附柱，并拆開PE聯(lián)合DPMAS治療中與廢液袋連接的管路，將其連接至膽紅素吸附柱，將樹脂灌流器連接至靜脈壺，同時(shí)將置換液、廢液袋相連，結(jié)束調(diào)整。②提高對凝血功能正常與否的關(guān)注度，按醫(yī)囑要求規(guī)范肝素使用量，并于PE聯(lián)合DPMAS治療后給予患者特定量魚精蛋白中、肝素，治療中則需對患者置管部位密切關(guān)注。③調(diào)整患者姿勢為半坐臥位，關(guān)注其黃疸、出血發(fā)生情況，出血事件發(fā)生后告知醫(yī)生，同時(shí)采用沙袋壓迫止血，止血后維持心電監(jiān)護(hù)。④患者入院后，早期給予飲食、用藥指導(dǎo)，以日常巡視、交談的方式引導(dǎo)其攝入易消化食物，同時(shí)對蛋白攝入量進(jìn)行控制，對便秘患者實(shí)施飲食調(diào)節(jié)或灌腸處理。

1.2.2 對照組實(shí)施常規(guī)健康教育 發(fā)放事先準(zhǔn)備好的肝衰竭宣傳手冊，告知患者保持治療依從性的重要性及疾病治療中所需注意的作息狀態(tài)、飲食結(jié)構(gòu)，在防止勞累的同時(shí)保持適量運(yùn)動(dòng)，維持身心愉悅狀態(tài)，此次干預(yù)持續(xù)4周。

1.2.3 觀察組實(shí)施OREM支持-教育系統(tǒng)干預(yù)方案 ①于患者初入院時(shí)分配責(zé)任護(hù)士，并由該護(hù)士評估其活動(dòng)能力及疾病認(rèn)知能力，采用OREM理論中的支持-教育系統(tǒng)，將患者納入護(hù)理措施制定當(dāng)中，并以健康教育作為輔助方式，引導(dǎo)患者建立健康的生活理念，根據(jù)疾病特點(diǎn)和相關(guān)致病因素探討對應(yīng)的處理措施，選擇患者可接受亦符合疾病治療的飲食、運(yùn)動(dòng)方式。②開展健康教育，介紹PE聯(lián)合DPMAS治療過程中可能出現(xiàn)的凝血功能異常、過敏反應(yīng)等并發(fā)癥表現(xiàn)和自我應(yīng)對措施，告知患者通過自身體位調(diào)節(jié)、咳嗽來維持氣道清潔與通暢，并將清淡、優(yōu)質(zhì)飲食等日常自我護(hù)肝知識作為本次教育重點(diǎn)內(nèi)容，以親和易懂的言語表述，滿足不同患者的理解需求，針對部分患者存在的疑問進(jìn)行詳細(xì)解答，協(xié)助患者建立自護(hù)信心。③引導(dǎo)患者思考符合自身的護(hù)理措施，由責(zé)任護(hù)士與其溝通。首先對健康講座中所講述的知識及注意事項(xiàng)進(jìn)行回憶，由患者依據(jù)自身情況指出其日常飲食、運(yùn)動(dòng)、護(hù)理中面臨的問題，并由責(zé)任護(hù)士從旁指導(dǎo)，以其專業(yè)知識進(jìn)行正確引導(dǎo)，使患者對自身護(hù)理、生活面對的缺陷進(jìn)行理性思考，并確定解決思路。待患者思路明確后，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充，并修正其中不合理的部分，通過與患者的深層交流將應(yīng)對措施的各種細(xì)節(jié)予以確定，并為患者實(shí)施此類措施提供協(xié)助，以達(dá)到患者自我改善的目標(biāo)。④引導(dǎo)患者自我監(jiān)督，由責(zé)任護(hù)士以微信遠(yuǎn)程詢問的方式確定患者對各項(xiàng)措施的執(zhí)行情況，同時(shí)幫助患者回憶制定目標(biāo)的初衷，引導(dǎo)患者對自身行為的思考，確定執(zhí)行中的不足之處。⑤引導(dǎo)患者進(jìn)行針對性的自我改善，即由責(zé)任護(hù)士協(xié)同患者整合其自我護(hù)理中出現(xiàn)的問題，并對其產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，以確定相應(yīng)解決辦法。同時(shí)充分贊揚(yáng)、肯定患者自我護(hù)理中取得的進(jìn)步及成果，持續(xù)支持患者自身行為改善。此次干預(yù)持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病感知情況：采用簡易疾病感知問卷(BIPQ)對患者干預(yù)前后進(jìn)行評估[7]，其從癥狀了解、情感表述、疾病關(guān)注、疾病一致性、治療控制、個(gè)人控制、持續(xù)時(shí)間、后果8項(xiàng)條目出發(fā)，每條評分范圍為0～10分，得分越高表明患者疾病的負(fù)性感知越強(qiáng)。②生活質(zhì)量：以生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)對患者干預(yù)前后進(jìn)行評估[8]，其從軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活、社會功能4個(gè)領(lǐng)域出發(fā)，包含的條目共74項(xiàng)，單項(xiàng)得分范圍為1～5分，總分為各個(gè)領(lǐng)域評分相加，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。③希望水平：以Herth希望量表(HHI)對患者干預(yù)前后進(jìn)行評估，其從積極態(tài)度、積極行動(dòng)、親密關(guān)系3個(gè)領(lǐng)域出發(fā)，涉及12項(xiàng)條目，單項(xiàng)得分范圍為1～4分，得分越高表明患者希望水平越高。④情緒狀態(tài)：以醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)對患者干預(yù)前后進(jìn)行評估[7]，以焦慮、抑郁兩種情緒維度出發(fā)，涉及14項(xiàng)條目，單項(xiàng)得分范圍為0～3分，各維度得分越高表明相關(guān)情緒程度越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后BIPQ評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后BIPQ評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后HHI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后HHI評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后HADS評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HADS評分比較(分，

3 討論

血液凈化作為臨床挽救肝衰竭患者的重要治療措施，臨床護(hù)理路徑相對固定，但因?yàn)榇祟惢颊叱：喜⒂休^多的基礎(chǔ)性疾病，常規(guī)護(hù)理難以解決患者自身面臨的諸多問題，可增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并加劇不良情緒蔓延，不利于其配合臨床治療[9]。故此類患者仍需將自我糾正、自我護(hù)理加入臨床護(hù)理中，以期改善其預(yù)后[10]。

OREM理論作為一種以滿足患者自理需求為基礎(chǔ)而持續(xù)發(fā)展至今的護(hù)理理論，其主要在調(diào)動(dòng)患者主觀參與感的同時(shí)配合自我干預(yù)，以心理積極性為主要關(guān)注點(diǎn)，同時(shí)糾正不當(dāng)干預(yù)措施。該理論中教育支持系統(tǒng)對患者思考、行動(dòng)的調(diào)動(dòng)力度最大且更有利于建立治療信心，而該系統(tǒng)以健康教育為前提，配合患者的行為改善，更有利于記憶相關(guān)疾病知識[11]；由于肝衰竭患者受自身認(rèn)知不足的影響，在眾多問題處理中并未選擇最有效方式，相關(guān)問題遲遲無法得到解決時(shí)，不僅影響治療效果，還對其生存質(zhì)量產(chǎn)生較大負(fù)面影響[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組BIPQ評分低于對照組(P<0.05)、GQOLI-74各項(xiàng)評分高于對照組(P<0.05)，提示對行PE聯(lián)合DPMAS治療的肝衰竭患者實(shí)施OREM支持-教育系統(tǒng)，可有效提高其疾病感知能力及生活質(zhì)量。原因在于OREM支持-教育系統(tǒng)以患者主動(dòng)參與護(hù)理方式的制定為首要特點(diǎn)，因患者最了解自身需求及主觀感受，而責(zé)任護(hù)士又具備疾病護(hù)理的專業(yè)知識，由其對患者進(jìn)行引導(dǎo)后，患者相關(guān)行為方式、自我護(hù)理措施均得到有效規(guī)范，同時(shí)患者以實(shí)踐的方式對相關(guān)護(hù)理措施進(jìn)行透徹理解，結(jié)合責(zé)任護(hù)士的相關(guān)健康教育，使患者對疾病的感知能力明顯上升，與之對應(yīng)的處理措施亦得到快速進(jìn)步，使其行為方式有效改善，有利于治療的有效開展，最終使患者生存質(zhì)量得到有效提升。

有研究指出，肝衰竭患者接受PE、DPMAS等血液凈化治療時(shí)，因同時(shí)面臨了解病情進(jìn)展與主觀病痛，可使其心理狀態(tài)負(fù)性程度增加；且部分患者出于疾病認(rèn)知的不足，對相關(guān)治療采取消極態(tài)度，認(rèn)為治療措施僅僅是維持自身生命，內(nèi)心希望水平持續(xù)下降。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4周后，觀察組HADS評分低于對照組(P<0.05)，而HHI評分高于對照組(P<0.05)，提示對行PE聯(lián)合DPMAS治療的肝衰竭患者實(shí)施OREM支持-教育系統(tǒng)干預(yù)方案，有利于協(xié)助其改善情緒狀態(tài)，并提高患者主觀希望水平。推測其原因在于OREM支持-教育系統(tǒng)干預(yù)貫穿了OREM自我護(hù)理理念，并以該系統(tǒng)對患者自身參與的重視引導(dǎo)患者親自參與護(hù)理內(nèi)容制定，配合健康教育使患者對自身病情的認(rèn)知更為理性，有效消除患者因認(rèn)知不足導(dǎo)致的情緒低落、焦慮，并通過護(hù)理效果的自我評估，使其了解的治療及護(hù)理的真實(shí)有效性，進(jìn)一步提升其內(nèi)心希望水平。

此外，本研究亦存在部分不足，由于患者自護(hù)能力、生活方式的改善需要足夠的時(shí)間方可獲得更準(zhǔn)確評估，因此，研究觀察時(shí)間仍需進(jìn)一步延長，同時(shí)，不同性格特點(diǎn)、人格特征均可成為影響患者主觀行為感受的重要因素。本研究因樣本量不足而并未區(qū)分患者具體人格特點(diǎn)，故存在該因素對研究結(jié)果的一定干擾作用，往后相關(guān)試驗(yàn)可進(jìn)一步細(xì)化區(qū)分患者人格特點(diǎn)，以相同特點(diǎn)的人群作為研究對象，取得更精準(zhǔn)的研究結(jié)果。