時間目標管理在急診AIS患者靜脈溶栓救治中的應用

陳麗清，嚴 堯，溫玉枚

(廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院 廣東廣州511300)

腦卒中也稱中風，急性缺血性腦卒中(AIS)是由于腦供血動脈狹窄或閉塞引起腦組織血供減少，導致腦組織壞死的總稱，其發(fā)病率占腦卒中的60%～80%，發(fā)病率、致殘率及病死率極高，不僅加重患者家庭經(jīng)濟承受力，還給醫(yī)療資源和社會經(jīng)濟帶來極大負擔[1]。靜脈溶栓使閉塞血管再通是目前國際公認的最為有效的方式，有研究表明，在患者發(fā)病4.5 h內(nèi)接受治療可明顯改善預后，且干預時間越早患者治療效果越好，風險越低[2-3]。故有效縮短患者DNT是目前臨床急診治療的關(guān)鍵[4]。時間目標管理在臨床AIS患者急救中應用越來越成熟，不僅能有效縮短患者靜脈溶栓時間，還可規(guī)范急救工作制度，提升整體工作質(zhì)量。2019年10月1日～2020年10月1日，我們將時間目標管理應用于40例急診AIS患者靜脈溶栓救治中，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期收治的76例AIS患者為研究對象。納入標準：①符合AIS相關(guān)診斷標準[5-6]者；②有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀表現(xiàn)者；③臨床資料完整者；④依從性較高者。排除標準：①心、肝、腎、肺等重要器官嚴重功能障礙者；②近3個月有顱腦外傷、心肌梗死、腦梗死病史者；③顱內(nèi)出血者、既往顱內(nèi)出血者或有急性出血傾向者；④靜脈溶栓禁忌證者；⑤近2周內(nèi)接受過重大手術(shù)者；⑥近期服用抗凝藥物者；⑦拒絕參加本研究者。按入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷嶒灲M40例和對照組36例。實驗組男20例、女20例，年齡(65.78±10.57)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病6例，冠心病9例。對照組男23例、女13例，年齡(68.47±12.14)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病5例，冠心病7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)搶救流程管理，患者入院后根據(jù)急診預檢分診給予其相應治療，疑似患者通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，經(jīng)確診后行下一步治療，危重患者送入搶救室進行治療，開通靜脈通路、給予心電監(jiān)護、監(jiān)測生命體征、監(jiān)測血糖、遵醫(yī)囑采血，行心電圖、CT、MRI檢查以進行下一步治療。實驗組在對照組基礎(chǔ)上進行時間目標管理，患者入院后快速進行急診預檢分診、急診醫(yī)生接診、開啟綠色通道，10 min內(nèi)完成；對患者建立靜脈通路、實時監(jiān)測患者病情、完成各項基本檢查、卒中團隊接診15 min內(nèi)完成以上內(nèi)容，25 min內(nèi)開始CT檢查；患者入搶救室接受靜脈溶栓，護理人員應快速、準確地進行核對、取藥、配藥、遵醫(yī)囑給藥，應在患者入院60 min內(nèi)完成；靜脈溶栓治療過程中應密切監(jiān)測患者生命體征，每15 min對患者意識、瞳孔變化進行確認，每30 min采取美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對患者神經(jīng)功能進行評估。靜脈溶栓治療結(jié)束后轉(zhuǎn)運至病房。

1.3 觀察指標 ①臨床指標：患者入院至影像學檢查時間(DIT)、影像學檢查至靜脈溶栓時間(INT)、入院至靜脈溶栓時間(DNT)、發(fā)病至靜脈溶栓時間(ONT)指標情況。②神經(jīng)功能缺損情況：采用NIHSS[7]評價患者神經(jīng)功能缺損情況，該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視10個維度，評分范圍0～42分，評分越高提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。③日常活動能力：采用Barthel指數(shù)評分[8]對患者日?；顒泳唧w動作、自我照顧動作、行為相關(guān)動作等日常生活活動能力進行評價，滿分分值為100分，分數(shù)越高表示日?；顒幽芰υ胶?，依賴程度越低。④臨床結(jié)局：比較兩組住院時間、出血轉(zhuǎn)化、6個月內(nèi)死亡和再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組治療前后NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分比較(分，

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較(分，

2.4 兩組臨床結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組臨床結(jié)局比較

3 討論

隨著人口老齡化社會的到來，AIS的發(fā)生率隨之增高。AIS的發(fā)生主要是因為患者凝血功能異常形成血栓，其發(fā)病機制包括栓塞、局部閉塞、低灌注[9-10]。栓塞分為動脈-動脈栓塞和心源性栓塞，常見于動脈粥樣硬化、血管痙攣、夾層、主動脈弓異常、心律失常、風濕性心臟病、人工心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎等；局部閉塞主要是由于各種病因引起的小血管病變和凝血異常、血小板功能異常及高黏血癥；低灌注一般由心力衰竭、體外低循環(huán)、心律失常等引起，以上因素均可致使腦血流中斷而發(fā)生AIS。國際指南認為靜脈溶栓應盡早干預，而DNT應在60 min內(nèi)完成，DNT的控制對患者預后具有重要影響，溶栓時間窗延長后進行溶栓不僅會增加出血風險，更可能使患者發(fā)生不可逆?zhèn)?，在患者溶栓時間窗內(nèi)極早進行靜脈溶栓對患者臨床治療及預后有明顯作用[11-12]。為提升AIS患者救治效果、促進恢復，本院對患者入院后即實施時間目標管理，以縮短患者DNT。

近年來我國神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學發(fā)展迅速，卒中中心建設(shè)工作的不斷推進，對急診AIS患者采取時間目標管理，臨床效果顯著。本研究結(jié)果顯示，研究組DIT、INT、DNT、ONT均短于對照組(P<0.01)，提示對急診AIS患者采取時間管理可有效提高患者治療速度，縮短其溶栓時間，與范海燕等[13]結(jié)論一致。在張重陽等[14-15]的研究中也指出，溶栓時間是影響患者預后的主要因素，其原因在于患者未在溶栓時間窗內(nèi)接受溶栓治療錯過最佳時機，此外，醫(yī)院急救流程不規(guī)范、院前急救與入院后銜接不密切、相關(guān)檢查得不到及時反饋、與患者及家屬溝通決策延遲問題及各科協(xié)作不理想等也是延誤患者接受溶栓時間的主要原因[16-17]。時間目標管理在AIS患者急救中可有效幫助醫(yī)務人員明確工作目標，在規(guī)定時間內(nèi)完成溶栓治療輔助工作以縮短DNT，另外可幫助臨床明確質(zhì)控要點，通過對時間追蹤表影像學檢查時間、生化報告時間、家屬決策時間、備藥及靜脈溶栓開始時間各階段進行分析，對時間過長流程、階段討論分析原因制定改進措施，可有效推動靜脈溶栓順利進行、規(guī)范化以確?；颊咴诘玫娇焖儆行z查的同時可在短時間內(nèi)接受溶栓治療。本研究結(jié)果顯示，治療24 h、1周后，實驗組NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)，提示急診AIS患者采取時間管理可明顯改善其神經(jīng)運動功能、日?；顒幽芰?，分析其原因可能是進行時間目標管理后綠色通道開啟，急診與多學科協(xié)作治療使患者治療得到有效保障，密切觀察患者病情變化使患者發(fā)病、入院至靜脈溶栓時間得到顯著改善從而促進患者神經(jīng)運動功能及活動能力恢復。本研究結(jié)果顯示，實驗組住院時間短于對照組(P<0.01)，出血轉(zhuǎn)化率、6個月再入院率均低于對照組(P<0.05)，提示對急診AIS患者采取時間目標管理，可改善臨床結(jié)局，在時間目標管理下患者DNT顯著縮短，溶栓治療及時以快速恢復患者腦組織血流暢通，進而促進相關(guān)癥狀改善，以縮短住院時間、降低出血轉(zhuǎn)化率及再入院率。臨床上對影響AIS患者預后因素大多以單方面進行分析，未考慮整個溶栓流程對其的影響作用，不同區(qū)域、不同國家靜脈溶栓流程均不一樣，但共同點均致力于不斷優(yōu)化靜脈溶栓流程確保患者盡早接受治療，且國外還有專業(yè)卒中數(shù)據(jù)庫以利于分析比較促進流程優(yōu)化。除進行時間目標管理外，臨床還可探索急性腦卒中信息化共享平臺，便于搶救患者時各科精密合作，還可定期進行應急預案演練，加深醫(yī)務人員對AIS的認知，強調(diào)其及時搶救重要性，縮短患者入院至溶栓時間，促進預后。對卒中患者及高危因素老年人：①指導患者遵循醫(yī)囑用藥，勿隨意停藥或加大、減少劑量；②戒煙限酒，保持合理膳食，指導其進行科學運動，根據(jù)身體情況適當進行體育鍛煉，保持良好的心態(tài)和情緒，如打太極拳、打乒乓球、散步等，運動遵循循序漸進原則，運動時間可從5 min逐漸遞增至30 min，每周運動1～5次，保持持久運動以提升身體素質(zhì)預防腦卒中；③指導患者定期檢查、復查，恢復期中如有異常應及時入院就醫(yī)。

綜上所述，對急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者給予時間目標管理可有效縮短患者DNT，促進預后，值得臨床推廣應用。