集束化護理對ICU經(jīng)口氣管插管患者機械通氣期間呼吸機相關(guān)性肺炎的影響

劉曉玲，蔡麗碧，吳文娟，李 云，姚福娣

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

機械通氣是幫助ICU患者替代、控制或改變自主呼吸的一種通氣方式，通過給予通氣、換氣支持可以有效挽救患者生命，但同時會增加患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風險[1]。呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣患者的一種常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在機械通氣48 h至拔管后48 h之間。一旦發(fā)生VAP，患者可能出現(xiàn)脫機困難、病情加重等情況，不僅會延長患者的住院治療時間，還會嚴重威脅其生命安全[2]。有調(diào)查研究顯示，在機械通氣期間實施有效的護理干預措施可以降低VAP的發(fā)生率，改善患者的預后情況[3]。為了探尋適合機械通氣患者的護理干預方法，本研究對ICU機械通氣患者實施集束化護理干預，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年10月1日在本院ICU接受機械通氣治療的100例患者為研究對象。納入標準：①ICU經(jīng)口氣管插管機械通氣治療患者；②年齡≥30歲者；③自愿加入本研究者。排除標準：①合并慢性心、腎衰竭的患者；②合并其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；③中途退出研究的患者。將2018年1月1日～10月1日入院治療的42例患者納入對照組，將2019年1月1日～10月1日入院治療的58例患者納入研究組。對照組男23例、女19例，年齡30～64(47.84±2.87)歲。研究組男37例、女21例，年齡31～65(48.12±2.74)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組接受常規(guī)護理干預，主要包括幫助患者調(diào)整體位，協(xié)助患者做好皮膚清潔工作。給予患者營養(yǎng)支持，并做好口腔清潔工作，用負壓吸引器幫助患者排痰，保證其呼吸道通暢。維護病房環(huán)境，嚴密監(jiān)測患者各項生命體征的變化情況。研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施集束化護理，具體操作如下。①體位調(diào)整：將患者頭部適當抬高，并將床頭調(diào)整至30°～45°，并在患者足底鋪上軟枕適當抬高下肢，避免患者長期臥床出現(xiàn)壓力性損傷，同時可以提高患者的舒適度。及時協(xié)助患者進行翻身、叩背，并采用移動DR加強患者的監(jiān)護工作[4]。②口腔護理[5]：聯(lián)用口腔沖洗與口腔護理法，床頭抬高后將沖洗液由患者一側(cè)口角緩緩注入，并于對側(cè)口角進行負壓吸引，需要注意控制好插管深度，確保口腔沖洗可以順利進行，該步驟需由兩名護理人員配合完成。沖洗完畢后結(jié)合患者口腔pH值實際情況選擇合適的口腔護理液擦拭患者口腔。③患者呼吸道護理：氣囊壓力維持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，每4～6 h監(jiān)測氣囊壓力1次，避免對患者呼吸道黏膜造成損傷,并防止患者誤吸氣道內(nèi)分泌物。通過叩背及肺部體療儀器的方式幫助患者排痰，并按需吸痰，保持呼吸道通暢。若患者的痰液較為黏稠或患者排痰不暢，則可采用霧化吸入法將痰液稀釋。按照無菌操作流程規(guī)范，每7 d更換呼吸機管路1次。④消毒隔離：做好病房的清潔消毒工作，每日用0.05%含氯消毒液擦拭地面及物品表面，并用紫外線對病房進行殺菌消毒。限制病房探視，盡可能地減少人員流動，避免患者出現(xiàn)交叉感染。限制家屬探視時間為10 min，探視時需離床邊2 m穿戴隔離衣并佩戴口罩。⑤營養(yǎng)支持：評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并針對患者的實際情況盡早給予營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力，降低患者被感染的風險。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組機械通氣時間、ICU住院時間。②統(tǒng)計VAP發(fā)生人數(shù)，計算VAP發(fā)生率。③記錄兩組干預前后血氣指標變化情況：包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)。④采用生活質(zhì)量量表對患者的生活質(zhì)量進行評估，量表包括社會生活、軀體活動、睡眠情感、精力4個維度，評分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組機械通氣時間、ICU住院時間、VAP發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預前后血氣指標水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后血氣指標水平比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

ICU住院患者的病情相對危重，多數(shù)患者需要行機械通氣輔助治療，VAP是通氣治療最為常見的一種嚴重并發(fā)癥。建立人工氣道會對患者的咽喉造成一定的損傷，降低其自然防御功能并削弱患者的吞咽能力[6]。留置胃管會抑制患者的括約肌功能，患者易出現(xiàn)胃液反流，細菌易在患者呼吸道內(nèi)定植，這是引發(fā)VAP的主要原因[7]。有研究指出，VAP的發(fā)生率會隨著患者機械通氣時間的延長而逐漸增高，幅度約為1%～3%/d[8]。這主要是因為ICU住院患者的體質(zhì)相對較弱，自身免疫功能相對低下，對外來菌侵入作用的抵抗能力相對較弱，長時間的機械通氣治療會增加患者出現(xiàn)肺部感染的風險，延長其治療時間。故選取合適的護理干預方法，降低患者VAP的發(fā)生率，改善患者的預后情況在目前的臨床工作中具有極其重大的意義。

集束化護理是以循證醫(yī)學為理論指導的一種護理干預措施，其主要由3～6項元素組成，每項均有循證依據(jù)作為理論支持[9]。目前，臨床研究已證明集束化護理是一種合理有效的干預方法，可以顯著改善患者的預后結(jié)局，其效果較常規(guī)護理干預更佳。本研究中運用的集束化護理主要從以下幾方面入手：首先是體位調(diào)整，調(diào)整體位床頭抬高30°～45°可以確保患者呼吸道通暢，有效改善患者的呼吸功能。此外，還能避免患者出現(xiàn)反流與誤吸，導致導管堵塞繼而引發(fā)呼吸道感染事件[10]。其次是口腔護理，通過口腔沖洗與口腔擦洗法可以確保患者的口腔清潔衛(wèi)生，避免患者口腔內(nèi)滋生細菌，降低了VAP的發(fā)生風險。黏膜損傷和呼吸道濕化不足是導致機械通氣患者發(fā)生VAP的主要危險因素[11]。通過實施呼吸道護理，將氣囊壓力維持在一個穩(wěn)定范圍可以有效減輕病原菌對呼吸道的入侵作用，避免細菌定植。在實施各項護理干預工作時，護理人員也可能攜帶金黃色葡萄球菌與各類革蘭陰性菌，對患者存在一定的潛在危害[12]。故集束化護理要求執(zhí)行無菌操作與消毒隔離，護理人員需要執(zhí)行七步洗手法及各項無菌操作規(guī)范，并通過限制探視，盡可能降低患者被病原菌感染的風險。護理期間還需加強對患者的營養(yǎng)支持，避免長期臥床治療導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，不利于患者的病情恢復與持續(xù)治療[13]。通過營養(yǎng)干預，可以及時對患者進行營養(yǎng)供給，加強患者的免疫功能與抵抗外來病原菌入侵的能力。

本研究結(jié)果表明，研究組機械通氣及住院時間均短于對照組(P<0.05)，表明集束化護理可以有效促進患者病情恢復。VAP的發(fā)生與機械通氣時間有著密切關(guān)聯(lián)，縮短機械通氣時間可以有效降低患者VAP的發(fā)生率。當然，VAP發(fā)生率并不僅局限于與機械通氣時間的關(guān)聯(lián)，集束化護理中的口腔護理、消毒隔離、營養(yǎng)支持等均能降低患者被病原菌侵染的風險，提高患者的免疫功能，增加患者對外來菌的抵抗力。故研究組VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。血氣指標主要是反映機體是否存在酸堿失衡，并顯示機體的缺氧情況，在ICU機械通氣患者的病情評估上具有一定的指導意義。干預后，研究組PaO2、SaO2均高于對照組(P<0.05)，PaCO2低于對照組(P<0.05)，說明研究組呼吸功能優(yōu)于對照組。研究組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組(P<0.01)，說明實施集束化護理干預可以降低VAP的發(fā)生率，促進患者病情康復，改善其疾病預后，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，ICU經(jīng)口氣管插管患者機械通氣期間實施集束化護理，可以有效預防VAP的發(fā)生，促進患者的病情康復，其具有很高的實際應用價值，值得臨床推廣。