PDCA護理管理在ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者中的應(yīng)用

袁利娜，吳貝貝，史 蔓

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是膽道系統(tǒng)疾病常用的診斷及治療方案，術(shù)后進行鼻膽管引流，能有效促進手術(shù)部位引流，解除膽道梗阻，改善患者腹痛、腹脹、黃疸等癥狀，縮短康復(fù)時間。但該項操作屬于侵襲性操作，術(shù)后易出現(xiàn)胰腺炎、膽管感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，尤其是高齡患者，圍術(shù)期病死率為4%～10%，嚴(yán)重危及生命健康[1]。因此，在引流過程中加強并發(fā)癥預(yù)防，對改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。PDCA護理管理包括計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、總結(jié)(Action)4個階段，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)質(zhì)量管理體系，已在醫(yī)院戰(zhàn)略管理、臨床路徑管理、醫(yī)療護理質(zhì)量管理、醫(yī)院滿意度提升等多個領(lǐng)域取得顯著效果[2]；但能否降低ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者并發(fā)癥發(fā)生率，相關(guān)報道鮮少。2019年4月1日～2020年1月1日，我們對收治的43例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者實施PDCA護理管理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2020年1月1日收治的83例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有不同程度的腹痛、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱等現(xiàn)象，經(jīng)臨床癥狀、實驗室檢查確診為膽道系統(tǒng)疾病者；②符合ERCP指征者；③具有基本的讀寫、理解能力者；④患者或家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②術(shù)前合并感染者；③合并其他惡性腫瘤者；④精神異常者。將2018年6月1日～2019年3月1日收治的40例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者作為對照組，男22例、女18例，年齡31～68(44.62±5.80)歲；疾病類型：膽管結(jié)石34例，膽源性胰腺炎3例，急性化膿性膽管炎1例，炎癥性狹窄1例，膽管癌1例。將2019年4月1日～2020年1月1日收治的43例ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者作為觀察組，男24例、女19例，年齡32～69(45.79±5.34)歲；疾病類型：膽管結(jié)石34例，膽源性胰腺炎4例，急性化膿性膽管炎2例，炎癥性狹窄2例，膽管癌1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預(yù)，保持病房安靜、整潔、溫濕度適宜，密切監(jiān)測患者生命體征變化；在患者術(shù)后24 h血尿淀粉酶恢復(fù)正常后，若無嘔吐、腹痛等癥狀，可從流食逐漸過渡至普食，以清淡、易消化、低脂、高蛋白食物為主，少量多餐；向患者講解引流管注意事項，及時解答患者疑惑；妥善固定鼻膽管，確保引流通暢，密切觀察引流液顏色、形狀及引流量。若患者出現(xiàn)出血、感染、胰腺炎等并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生采取干預(yù)措施；若患者血、尿淀粉酶、體溫、血常規(guī)等各項指標(biāo)恢復(fù)正常，腹脹、腹痛、黃疸等癥狀緩解3 d后，遵醫(yī)囑拔管。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施PDCA護理管理，具體內(nèi)容如下。①計劃階段(P)。組建PDCA管理小組，組員包括責(zé)任護士(3名)、護士長(1名)、主治醫(yī)生(1名)，由組員共同評估ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者現(xiàn)狀，分析其主要問題為術(shù)后并發(fā)癥較多、負性情緒嚴(yán)重進而影響康復(fù)進程，需加強心理支持及預(yù)見性并發(fā)癥防治措施。②實施階段(D)。a.健康教育：術(shù)后通過發(fā)放宣傳知識手冊、播放視頻等方式，向患者講解鼻膽管引流注意事項及自我護理要點，同時指導(dǎo)患者拍打膽經(jīng)或進行穴位按壓。b.并發(fā)癥防治：術(shù)后3 h、24 h檢查患者血尿淀粉酶水平，若出現(xiàn)急性胰腺炎需嚴(yán)格禁食，并遵醫(yī)囑補液，維持水電解質(zhì)平衡，重癥患者遵醫(yī)囑吸氧，加強營養(yǎng)支持；觀察患者是否出現(xiàn)黑便、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、四肢發(fā)冷、面色蒼白等，若出現(xiàn)上述癥狀則存在出血風(fēng)險，應(yīng)立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用止血藥，快速補充血容量，對出血量較多或有休克傾向的患者準(zhǔn)備手術(shù)治療；穿孔表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部疼痛，同時X線檢查顯示腋下有游離氣體，因此，術(shù)后責(zé)任護士需加強監(jiān)測腹痛、腹脹等，一旦出現(xiàn)腹膜刺激征，及時遵醫(yī)囑行抗炎、補液、胃腸減壓等治療，并嚴(yán)格禁食；術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、黃疸加重、白細胞增加、畏寒發(fā)熱(體溫≥38.5 ℃)且引流液為黃色絮狀時，則存在膽道感染風(fēng)險，在確保引流通暢基礎(chǔ)上，定時遵醫(yī)囑采用抗生素沖洗鼻膽管，沖洗時確保嚴(yán)格無菌操作，定時進行膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗，調(diào)整抗生素的使用情況，以提高感染治療效果，同時加強營養(yǎng)支持。c.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)通過聽節(jié)奏輕松舒緩音樂進行放松，如《風(fēng)居住的街道》《天空之城》《藍色多瑙河》，音量控制在35 dB，2次/d，每次20～30 min；責(zé)任護士指導(dǎo)患者使用漸進性放松、自生訓(xùn)練、瑜伽、超覺靜默、放松反應(yīng)、想象放松等方式，1次/d，每次30 min，結(jié)束后指導(dǎo)患者緩慢睜開眼睛，觀察其面部表情，并鼓勵患者分享感受，評估放松效果。③檢查階段(C)。護士長每天檢查護理措施執(zhí)行結(jié)果、評估護理效果，及時發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的問題，并記錄患者或家屬在護理過程中反映的問題。④總結(jié)階段(A)。小組成員共同總結(jié)護理過程中存在的問題，及時修正目標(biāo)、改進措施，并將改進項目作為下次循環(huán)干預(yù)的重點，進入新的PDCA循環(huán)。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后拔管時間、住院時間。②負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)[3]、抑郁自評量表(SDS)[4]評估兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情緒，分界值各為50、53分，得分越高表明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。③比較兩組出血、膽道感染、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。④護理服務(wù)質(zhì)量：采用服務(wù)質(zhì)量量表(SERVQUAL)評估兩組護理服務(wù)質(zhì)量，包括可靠性、有形性、移情性、保證性、反應(yīng)性5個維度，各5分，分值越高表明護理服務(wù)質(zhì)量越高[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后拔管時間、住院時間比較 觀察組術(shù)后拔管時間(5.37±1.05)d、住院時間(15.64±3.52)d，對照組術(shù)后拔管時間(6.12±1.10)d、住院時間(19.37±3.39)d，兩組術(shù)后拔管時間、住院時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t1=4.397，P1<0.001；t2=4.910，P2<0.001)。

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組SERVQUAL評分比較 見表3。

表3 兩組SERVQUAL評分比較(分，

3 討論

ERCP具有創(chuàng)傷輕、疼痛輕、療效確切等優(yōu)勢，但由于患者對疾病及治療方案缺乏相關(guān)認知，致使自護能力欠缺或難以積極配合醫(yī)護人員工作，可能造成鼻膽管脫出等不良事件，不僅增加患者痛苦，還影響術(shù)后康復(fù)效果[6]。因此，在ERCP術(shù)后鼻膽管引流過程中加強護理干預(yù)，以促進患者康復(fù)。但常規(guī)護理模式以遵醫(yī)囑實施護理措施為主，預(yù)見性及人性化關(guān)懷方面欠缺，護理效果有限。

隨著“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的提出，患者對護理服務(wù)需求逐漸提升。PDCA護理管理屬于現(xiàn)代化護理質(zhì)量管理方式，可保障管理內(nèi)容程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，持續(xù)不斷地進行質(zhì)量管理，能發(fā)現(xiàn)工作中的問題，從而查漏補缺，使質(zhì)量管理效率上升到新階段，有助于促進“以疾病為中心”向“以患者為中心”的現(xiàn)代化護理模式轉(zhuǎn)變，有效提高護理服務(wù)質(zhì)量[7-10]。在血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者護理管理中應(yīng)用PDCA循環(huán)管理，能有效完善各項護理工作，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對建立良好護患關(guān)系有重要作用。受奧氏括約肌功能障礙、膽管結(jié)石病史、膽管手術(shù)治療史、多次插管、胰管反復(fù)顯影、膽管中上段梗阻等多種因素影響，ERCP術(shù)后胰腺炎、膽道感染等發(fā)生率為13.27%，是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素[11]。為進一步降低鼻膽管引流患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，本研究將PDCA護理管理應(yīng)用于ERCP術(shù)后患者引流過程中，定時檢查血尿淀粉酶水平，加強胰腺炎防治，以抗生素沖洗鼻膽管并進行膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗，有效防治膽道感染，降低膽管炎發(fā)生風(fēng)險，同時對出血、穿孔癥狀進行密切監(jiān)測，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)兆及時采取應(yīng)對措施。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，證實該管理模式在減少患者并發(fā)癥方面具有顯著效果。

心理支持是現(xiàn)代護理模式的重要環(huán)節(jié)，也是影響患者治療積極性的關(guān)鍵。在PDCA護理管理中，通過健康手冊、視頻等方式，提高患者對疾病及ERCP的認知度，初步緩解其心理壓力，同時指導(dǎo)患者拍打膽經(jīng)或穴位按壓，緩解不適感，并結(jié)合音樂療法、肌肉放松法實施放松訓(xùn)練，有效轉(zhuǎn)移注意力，增加副交感神經(jīng)興奮性，減輕患者不良情緒。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組SAS、SDS評分低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，提示將PDCA護理管理應(yīng)用于ERCP術(shù)后鼻膽管護理中，能有效減輕患者負性情緒。干預(yù)后觀察組術(shù)后拔管時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、SERVQUAL評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)，主要與患者術(shù)后并發(fā)癥較少，且心理狀態(tài)改善后能積極配合治療有關(guān)，進而加快患者康復(fù)進程，同時，根據(jù)每次護理措施實施效果，并對護理過程中存在的問題進行不斷改進，有效保證護理效果，有利于提升患者對護理服務(wù)的認可，促進護患關(guān)系，樹立良好的醫(yī)療服務(wù)形象。

術(shù)后并發(fā)癥是影響ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者的首要因素，因此，醫(yī)護人員應(yīng)全面掌握ERCP術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)危險因素，準(zhǔn)確判斷ERCP適應(yīng)證、保證術(shù)中精細操作、預(yù)防性應(yīng)用藥物，而非僅在術(shù)后實施防治措施，以減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥，保證患者術(shù)后及早恢復(fù)。綜上所述，將PDCA護理管理應(yīng)用于ERCP術(shù)后鼻膽管引流患者中，能有效減輕患者負性情緒，縮短康復(fù)進程，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護理服務(wù)質(zhì)量。