三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)模式在永久心臟起搏器植入術(shù)患者中的應(yīng)用

張 凌，李淑瑩，胡慧漣，廖紅英，黃 雁，肖 莉

(贛州市人民醫(yī)院 江西贛州341000)

永久心臟起搏器植入術(shù)是臨床治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚梗阻型心肌病等疾病的主要方案，可通過電子裝置發(fā)射脈沖的形式對(duì)心臟進(jìn)行刺激，進(jìn)而達(dá)到維持其泵血功能的作用，具有切口小、避免開胸、安全性高等優(yōu)勢(shì)，其療效已得到臨床廣泛認(rèn)可[1]。但考慮植入術(shù)對(duì)患者而言屬于應(yīng)激事件，無論是因相關(guān)知識(shí)的缺乏引起的術(shù)前恐懼，或是術(shù)中、術(shù)后因預(yù)防或處理不恰當(dāng)造成的并發(fā)癥等均可引發(fā)患者產(chǎn)生疾病不確定感，進(jìn)而表現(xiàn)出焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[2]。目前，我國(guó)針對(duì)該病的護(hù)理干預(yù)尚未提出明確的干預(yù)方案，常規(guī)護(hù)理主要對(duì)其心理、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，但對(duì)出院后的延續(xù)性干預(yù)不夠重視，易導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生，不利于預(yù)后[3]。而三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)采用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合綜合醫(yī)院，形成兩條干預(yù)軌道，共同作用于患者，以此提供全方位的持續(xù)性護(hù)理，更有利于其健康行為的養(yǎng)成，且該模式在行永久心臟起搏器植入術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)中報(bào)道鮮少[4]。因此，本研究旨在探討該護(hù)理模式在永久心臟起搏器植入術(shù)中的應(yīng)用，取得一定效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年12月31日于我院接受治療的110例行永久心臟起搏器植入術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院首次行永久心臟起搏器植入術(shù)治療者；②意識(shí)及溝通無障礙，可獨(dú)立完成量表填寫者；③對(duì)本研究知情且自愿簽署同意書者；④具有手術(shù)指征并成功接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦卒中等疾病引發(fā)的短暫性精神障礙者；②存在嚴(yán)重軀體障礙者；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組男35例、女20例，年齡(62.15±8.46)歲；起搏器類型：?jiǎn)吻黄鸩?9例，雙腔起搏器30例，三腔起搏器6例；植入診斷：高度房室傳導(dǎo)阻滯26例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征18例，房顫伴長(zhǎng)RR間歇8例，其他3例。對(duì)照組男32例、女23例，年齡(63.23±9.14)歲；起搏器類型：?jiǎn)吻黄鸩?1例，雙腔起搏器29例，三腔起搏器5例；植入診斷：高度房室傳導(dǎo)阻滯25例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征20例，房顫伴長(zhǎng)RR間歇7例，其他3例。兩組性別、年齡、起搏器類型、植入診斷等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。患者入院后給予安靜舒適的住院環(huán)境，向其介紹主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士的基本情況，降低其防備心理，發(fā)放健康教育手冊(cè)，主治醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估病情后，輔助其制定合理的護(hù)理措施，針對(duì)存在明顯不良情緒的患者給予心理疏導(dǎo)或講解心臟病介入手術(shù)治療的情況。出院后，護(hù)理人員應(yīng)每個(gè)月進(jìn)行1次電話隨訪。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上給予三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①構(gòu)建以患者及專科護(hù)士為主體的醫(yī)院干預(yù)軌道：a.建立護(hù)理小組?？剖颐恐芏ㄆ陂_展1次三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式專業(yè)培訓(xùn)，以便全體護(hù)理人員均能完全掌握具體實(shí)施方法，培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理流程、目的、開展意義等，培訓(xùn)完成后進(jìn)行相應(yīng)百分制考核，小組成員考核成績(jī)?yōu)閮?yōu)異。并通過頭腦風(fēng)暴、查閱文獻(xiàn)、分析以往經(jīng)典案例等方式，制定住院期間的優(yōu)質(zhì)護(hù)理流程。b.住院護(hù)理。術(shù)前1 d評(píng)估其對(duì)永久心臟起搏器植入術(shù)的了解，并給予認(rèn)知糾正，術(shù)后1 d可通過觀察飲食、睡眠情況給予指導(dǎo)，適當(dāng)增加纖維素?cái)z入量，以防便秘，鼓勵(lì)患者盡早下床，術(shù)后3 d可進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，但不可過度，后期運(yùn)動(dòng)可根據(jù)實(shí)際恢復(fù)情況而定，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)測(cè)量并記錄脈搏變化。c.延續(xù)性護(hù)理。出院前1 d，?？谱o(hù)士全面收集患者住院信息，包括個(gè)人信息、病歷資料、護(hù)理計(jì)劃等，并提前預(yù)約合適的隨訪時(shí)間和頻率；出院當(dāng)天再次強(qiáng)調(diào)健康行為對(duì)疾病恢復(fù)的重要性；出院后除每月常規(guī)電話隨訪1次外，可借助微信公眾號(hào)、QQ等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)聯(lián)系，以提供持續(xù)性的幫助。告知患者行永久性心臟起搏植入術(shù)后日常生活需要注意的事項(xiàng)，如手術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)不易過大、禁止電針灸刺激、牙科電鉆等，并指導(dǎo)其了解術(shù)后常見不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理對(duì)策，養(yǎng)成每日監(jiān)測(cè)脈搏的良好習(xí)慣。以患者為中心，指導(dǎo)其遵循飲食原則，保證良好休息睡眠的同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)攝入，并與之共同制定出院后的飲食方案，以增強(qiáng)免疫力，降低焦慮、擔(dān)心等負(fù)性情緒帶來的影響。指導(dǎo)患者掌握正確的自護(hù)技能，盡早擺脫對(duì)護(hù)理人員和家屬輔助的依賴，通過聯(lián)系詢問患者是否有堅(jiān)持監(jiān)測(cè)脈搏，并將其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)方式等均記錄在自我監(jiān)測(cè)記錄單中，學(xué)會(huì)辨別不良反應(yīng)或并發(fā)癥出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀，并熟悉相應(yīng)的應(yīng)急措施。②構(gòu)建以患者及社區(qū)護(hù)士為主體的社區(qū)干預(yù)軌道：患者出院后在所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，由社區(qū)護(hù)士建立康復(fù)檔案，第1個(gè)月每周家庭隨訪1次，監(jiān)測(cè)其自我監(jiān)測(cè)記錄表是否屬實(shí)記錄，并在社區(qū)宣傳板上進(jìn)行黑板報(bào)講解疾病相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)實(shí)際需要開展健康講座，講座結(jié)束后安排相關(guān)護(hù)理人員對(duì)前來咨詢的患者及家屬進(jìn)行問題解答，重點(diǎn)糾正社區(qū)居民對(duì)永久心臟起搏器植入術(shù)的知識(shí)誤區(qū)。社區(qū)護(hù)理人員隨訪期間主要負(fù)責(zé)患者日常生活習(xí)慣的監(jiān)督，對(duì)存在明顯病情反復(fù)或惡化的患者給予專業(yè)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)其掌握對(duì)抗思維訓(xùn)練，讓患者多著眼于現(xiàn)階段的治療，相信醫(yī)護(hù)人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個(gè)對(duì)抗性理念，提高患者治療信心。此外，社區(qū)護(hù)理人員還可組織患者組成團(tuán)隊(duì)，每月開展1次沙龍活動(dòng)，組織患者和家屬進(jìn)行座談會(huì)，主要為分享個(gè)人康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，從病友的角度互相鼓勵(lì)，交談好的患者私下可添加聯(lián)系方式，以便逐漸打開心房。③三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)：除社區(qū)護(hù)士與?？谱o(hù)士?jī)绍壍篱g的互動(dòng)外，還需要采取強(qiáng)化方式以加強(qiáng)與患者間的溝通，兩方護(hù)士于每次訪視結(jié)束后須及時(shí)向?qū)Ψ絽R報(bào)患者情況，針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，均及時(shí)向?qū)Ψ椒答佋L視情況，且護(hù)理過程需將家屬納入其中，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與，輔助監(jiān)護(hù)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、脈搏檢測(cè)等多方面是否合格，以營(yíng)造舒適、和諧的康復(fù)環(huán)境。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒：于入院時(shí)、出院后3個(gè)月采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)[5]、貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)[6]評(píng)估，其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表(S-AI)和特質(zhì)焦慮分量表(T-AI)兩部分，共40個(gè)條目，S-AI為第一部分，包含1～20項(xiàng)，評(píng)分按照1～4分；而T-AI為第二部分，包含21～40項(xiàng)，評(píng)分按照1～4分，得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重。而BDI則包括21個(gè)條目，各項(xiàng)評(píng)分按照0～3分標(biāo)準(zhǔn)，得分<15分為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，≥36分為重度抑郁。②自護(hù)能力：于入院時(shí)、出院后3個(gè)月采用自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)量表(ESCA)[7]評(píng)估，該量表包含表護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我概念4個(gè)維度，均按照5級(jí)評(píng)分，總分0～172分，分?jǐn)?shù)越高代表患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③生活質(zhì)量：于入院時(shí)、出院后3個(gè)月采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表(GQOLI-74)[8]進(jìn)行評(píng)估，該量表包含軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度，共74個(gè)條目，每條目評(píng)分均按照1～5分，存在正向評(píng)分和負(fù)向評(píng)分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。④干預(yù)依從性：于出院后3個(gè)月通過醫(yī)護(hù)人員自主出題的方式考核，試卷內(nèi)容由課題組通過臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱文獻(xiàn)等方式進(jìn)行自擬問卷，量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.887，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.6～0.9，內(nèi)容效度為0.92。量表包括飲食注意、定期復(fù)查、合理用藥、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)4方面的知識(shí)點(diǎn)考察，均采用4級(jí)計(jì)分法，總分為0～16分，評(píng)分越高表明患者干預(yù)依從性越高。得分<6分為依從性差，6～12分為部分依從，13～16分為完全依從，干預(yù)依從率(%)=(部分依從例數(shù)+完全依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。共發(fā)放55份問卷，共回收55份，回收率為100%。⑤并發(fā)癥：記錄患者干預(yù)過程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括囊袋血腫、囊袋感染、心律失常、電極脫位、起搏器綜合征。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間STAI、BDI評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間STAI、BDI評(píng)分比較(分，

2.2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間ESCA評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不同時(shí)間GQOLI-74評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間GQOLI-74評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組干預(yù)依從性比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)依從性比較

3 討論

永久心臟起搏器植入術(shù)是通過人工置入心臟起搏器的方法，利用特定頻率的電流經(jīng)過導(dǎo)向傳播對(duì)心臟起到電刺激的作用，進(jìn)而達(dá)到有效緩解心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的效果，在治療重癥慢性心律失常領(lǐng)域具有重要意義[9]。有研究顯示，植入后的并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%～17.4%，不利于預(yù)后，因此，如何選擇科學(xué)合理的護(hù)理方案以提高患者自我管理能力的同時(shí)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生已成為現(xiàn)臨床研究熱點(diǎn)[10]。

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥發(fā)病率高達(dá)11%，即將成為心臟病以后的第二大疾病[11]。而針對(duì)永久心臟起搏器植入術(shù)患者，因術(shù)后存在與起搏器長(zhǎng)期的適應(yīng)階段，心理問題更加顯著，且考慮老年群體自身伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，其各項(xiàng)生理機(jī)能存在退化，術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼和術(shù)后對(duì)植入物的使用均產(chǎn)生一定的負(fù)性情緒，而目前有關(guān)術(shù)后抑郁的護(hù)理及預(yù)防尚未得到重視[12]。本研究中，針對(duì)我院行永久心臟起搏器植入術(shù)患者給予三主體雙軌道互動(dòng)模式護(hù)理，結(jié)果顯示，患者干預(yù)后的負(fù)性情緒得到緩解。分析原因：該護(hù)理模式利用?？谱o(hù)理和社區(qū)護(hù)理兩條軌道，并以專科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士及患者作為3個(gè)主體，形成一個(gè)護(hù)理循環(huán)鏈，充分發(fā)揮“以病人為中心”的護(hù)理原則，不僅關(guān)注患者住院期間的病情恢復(fù)情況，對(duì)其出院后的護(hù)理需求同樣給予滿足，以改善患者出院后出現(xiàn)的健康問題無法得到及時(shí)解決等問題，使其出院后依舊能得到健康保障，從而為其營(yíng)造出和諧、可靠的康復(fù)環(huán)境，以緩解其負(fù)性情緒。而常規(guī)護(hù)理模式對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)僅局限于住院期間，但有研究發(fā)現(xiàn)，行永久心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)后3個(gè)月為其抑郁急性期，若不配合合理干預(yù)則較易陷入糾結(jié)、恐懼、消極等不良情緒中，影響生活質(zhì)量的同時(shí)，不利于預(yù)后[13]。

目前，行永久心臟起搏器植入術(shù)患者出院后健康行為的養(yǎng)成缺乏統(tǒng)一規(guī)范，患者飲食、運(yùn)動(dòng)、脈搏監(jiān)測(cè)等均可在一定程度上影響其植入質(zhì)量，而提高患者自護(hù)能力則有助于改善其生活質(zhì)量[14]。三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)是住院護(hù)理的延伸，使出院患者在恢復(fù)期依然可得到系統(tǒng)化的全方位護(hù)理，從而促進(jìn)病情恢復(fù)，不僅有利于降低相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可在一定程度上增加社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，且干預(yù)過程中均涉及與家屬、護(hù)理人員、病友等群體的互動(dòng)，更有利于生活質(zhì)量的提高。

2000年WHO在《護(hù)理工作范疇的報(bào)告》中針對(duì)臨床護(hù)理工作的要求中認(rèn)為，護(hù)理人員在協(xié)助主治醫(yī)生完成診療計(jì)劃的同時(shí)，對(duì)患者提出的要求應(yīng)給予最大化滿足，其本身即屬于24 h持續(xù)性服務(wù)工作，而三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理模式則可將其優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的干預(yù)依從性得到更為明顯的提高，考慮可能是因?yàn)榕R床針對(duì)永久心臟起搏器植入術(shù)的常規(guī)干預(yù)中涉及心理疏導(dǎo)、健康知識(shí)教育、日常生活能力訓(xùn)練等基礎(chǔ)措施，可短時(shí)間內(nèi)達(dá)到良好的控制效果，但對(duì)患者出院后的隨訪工作不夠重視，常常在出現(xiàn)一系列不良事件后復(fù)診時(shí)才采取措施，以至于錯(cuò)過最佳處理時(shí)間，延誤病情發(fā)展。而三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)旨在通過聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的雙軌道力量，一方面發(fā)揮?？谱o(hù)士經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)勢(shì)，另一方面結(jié)合社區(qū)護(hù)理人員對(duì)患者出院后信息的全方面掌控，不僅可彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理模式中對(duì)出院后的干預(yù)重視度不足，還可在一定程度上通過執(zhí)行“以患者為中心”的護(hù)理理念，提高其對(duì)護(hù)理人員的信任，進(jìn)而有利于患者主動(dòng)性的提高，做到全程持續(xù)性安全保障。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組囊袋血腫、囊袋感染、心律失常、電極脫位、起搏器綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮可能是因?yàn)楸狙芯繕颖玖窟^少，觀察時(shí)間過短的情況下難以出現(xiàn)明顯差異，有待加強(qiáng)后再次探究。

綜上所述，三主體雙軌道互動(dòng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于行永久心臟起搏器植入術(shù)患者中，不僅可緩解其負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量和自護(hù)能力，進(jìn)而有利于家庭功能的顯著提高。