群組管理干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者的影響

陳芝伊，葉 慧，楊 貝

(泰興市人民醫(yī)院 江蘇泰興225400)

在臨床中血液透析通常被應(yīng)用于治療終末期腎病，用于代替腎臟循環(huán)功能，是有效的腎臟代替療法[1]。維持性血液透析(MHD)是一種每周透析、透析時(shí)間為3個(gè)月以上的透析方式，在一定程度上能代替腎臟功能，但長(zhǎng)期使用對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，如導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、物質(zhì)代謝失衡、微炎癥狀態(tài)等，且長(zhǎng)期透析對(duì)患者經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀態(tài)均存在較大考驗(yàn)，對(duì)其身心造成嚴(yán)重影響，而良好的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者治療產(chǎn)生積極影響[2-3]。群組管理作為一種新型的臨床管理模式，可將醫(yī)療服務(wù)提供給具有相同疾病的群組，并進(jìn)行統(tǒng)一健康教育和指導(dǎo)，有利于增加正向反饋?zhàn)饔?，在康?fù)領(lǐng)域中應(yīng)用效果較佳[4]。2018年4月1日～2019年6月1日，我們對(duì)43例MHD患者實(shí)施群組管理干預(yù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的86例MHD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查符合終末期腎病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②血液透析時(shí)間≥3個(gè)月者；③年齡≥18歲；④無(wú)急性感染或并發(fā)癥者；⑤受教育程度為小學(xué)及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②合并免疫系統(tǒng)或嚴(yán)重肝臟損傷者；③精神障礙及精神疾病病史者；④除本研究外同時(shí)參加其他研究項(xiàng)目者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各43例。對(duì)照組男24例、女19例，年齡37～69(49.86±2.74)歲；透析時(shí)間9個(gè)月～7年，平均(2.47±0.96)年；受教育程度：小學(xué)及初中27例，高中及中專11例，大學(xué)及以上5例。干預(yù)組男26例、女17例，年齡39～71(50.08±2.52)歲；透析時(shí)間7個(gè)月～6年，平均(2.13±0.74)年；受教育程度：小學(xué)及初中24例，高中及中專12例，大學(xué)及以上7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行入院健康教育，告知治療期間注意事項(xiàng)、熟悉醫(yī)院環(huán)境；在透析時(shí)密切關(guān)注患者狀態(tài)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生；與患者交流，定期查房并檢查生命體征；給予出院健康教育，告知若有不適及時(shí)觀察治療，定期隨訪。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予群組管理干預(yù)，具體內(nèi)容為：①成立群組管理小組。小組成員由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名護(hù)師、2名護(hù)士組成，小組成員臨床護(hù)理工作時(shí)間均≥2年；由護(hù)士長(zhǎng)作為小組組長(zhǎng)對(duì)組員進(jìn)行統(tǒng)籌分配，并負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量抽查檢測(cè)工作；4名護(hù)師擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，主要實(shí)施護(hù)理操作和方案；2名護(hù)士擔(dān)任助理護(hù)士，協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行日常的基礎(chǔ)護(hù)理操作。②具體活動(dòng)。將43例患者分成3組，每組14～15例，每周組織1次交流活動(dòng)，包括健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)、互聯(lián)網(wǎng)群組干預(yù)4個(gè)環(huán)節(jié)，舉辦地點(diǎn)選擇院內(nèi)學(xué)術(shù)交流報(bào)告廳。a.健康教育。健康教育內(nèi)容為終末期腎病起因、治療方式、注意事項(xiàng)、血液透析原理、方法、安全性、并發(fā)癥等，時(shí)間20 min。緩解患者對(duì)血液透析的恐懼心理，增強(qiáng)治療信心；在健康教育結(jié)束后組織患者進(jìn)行提問(wèn)，解答疑惑，患者可以自由活動(dòng)5 min。b.營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。時(shí)間15 min，告知患者需要限制磷的攝入量，在健康教育會(huì)上科普高磷血癥及含磷較高的食物類型，鼓勵(lì)患者每日記錄飲食，控制磷攝入量；若出現(xiàn)磷攝入過(guò)多及時(shí)告知醫(yī)生，由醫(yī)生調(diào)整相應(yīng)的治療方案。c.心理干預(yù)。時(shí)間30 min，鼓勵(lì)患者彼此分享治療心得及經(jīng)驗(yàn)，相互交流借鑒；在交流會(huì)結(jié)束后護(hù)理人員與患者進(jìn)行一對(duì)一交流，了解患者心理狀況、情緒狀態(tài)，每人交流時(shí)間10 min；若發(fā)現(xiàn)有心理狀況不佳者，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，避免患者產(chǎn)生較多負(fù)性情緒而影響治療效果。d.互聯(lián)網(wǎng)群組干預(yù)。建立微信交流群，鼓勵(lì)大家分享日常治療心得，促進(jìn)患者之間、護(hù)患之間溝通；鼓勵(lì)患者書寫網(wǎng)絡(luò)日志，將群組管理心得、患友交流體會(huì)或不良情緒記錄于日志中，幫助患者增強(qiáng)治療信心，宣泄負(fù)性情緒；出院患者通過(guò)微信群與醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)溝通交流，使醫(yī)護(hù)人員了解患者狀況，解答疑惑。兩組干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血管鈣化情況 抽取兩組外周空腹靜脈血5 ml，在離心機(jī)中以3000轉(zhuǎn)/min的速度離心15 min后靜置，取上層血清使用ELISA法對(duì)人成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF-23)、胎球蛋白-A(Fetuin-A)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 采用營(yíng)養(yǎng)不良炎癥評(píng)分表(MIS)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括病史、體質(zhì)量指數(shù)、體格檢查等，共10個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)評(píng)分范圍為0～3分，分?jǐn)?shù)越高表明患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況越嚴(yán)重。于干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后，測(cè)量并記錄兩組三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂周徑(MAC)。

1.3.3 心理狀態(tài) 采用康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)量表(CMI)[6]評(píng)估兩組心理狀態(tài)，該量表包括情緒、情感、行為3個(gè)維度，總評(píng)分越高表明患者心理狀況越差。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用血液透析患者生活質(zhì)量量表(KDQ-SF)[7]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，包含軀體癥狀、抑郁、人際關(guān)系、挫折感、疲勞5個(gè)維度，共26個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～7分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FGF-23、Fetuin-A水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后FGF-23、Fetuin-A水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后CMI評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CMI評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后KDQ-SF評(píng)分 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后KDQ-SF評(píng)分(分，

3 討論

臨床管理模式如家庭組員干預(yù)管理、自我管理、專科管理等，存在患者主動(dòng)性不高、管理模式耗費(fèi)資金較多、所需人力較多等缺陷，因此，探索新的管理模式十分必要[8]。群組管理是一種新型臨床管理模式，其核心將健康教育與個(gè)體化治療相結(jié)合，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，群組護(hù)理統(tǒng)一將相同病癥患者進(jìn)行健康教育，有利于糾正患者不良觀念，增加正向反饋?zhàn)饔肹9]。既往研究顯示，將群組管理應(yīng)用于初產(chǎn)婦保健中效果較佳，可使患者自我管理能力得到提升、同時(shí)增強(qiáng)患者依從性，對(duì)患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)、自我合理調(diào)節(jié)飲食運(yùn)動(dòng)有一定作用[10]。目前，有關(guān)在MHD患者中的應(yīng)用報(bào)道少見。

本研究將MHD患者分為3個(gè)小組，每周舉行1次健康教育會(huì)，向其普及疾病成因、治療方式、血液透析原理、方法、安全性及飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等內(nèi)容，并鼓勵(lì)患者答疑解惑，這種共同學(xué)習(xí)交流的氛圍有利于患者吸收知識(shí)，有助于患者調(diào)整自身飲食結(jié)構(gòu)，營(yíng)養(yǎng)攝入更均衡全面。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩組MIS評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組TSF、MAC水平均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到顯著改善，分析對(duì)患者飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整有關(guān)[11]。

MHD患者出現(xiàn)血管鈣化現(xiàn)象，而FGF-23和Fetuin-A屬于指示血管鈣化臨床指標(biāo)，其中FGF-23是鈣磷代謝調(diào)節(jié)因子，由成骨細(xì)胞分泌，該指標(biāo)升高表明機(jī)體磷代謝增加、血管鈣化程度加重，病情進(jìn)展嚴(yán)重；Fetuin-A為血管鈣化抑制物，可抑制鈣、磷沉積于血管內(nèi)，同時(shí)也是急性反應(yīng)蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、炎癥狀態(tài)時(shí)被大規(guī)模消耗[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩組FGF-23水平低于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，兩組Fetuin-A水平高于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)組高于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)群組管理可改善MHD患者血管鈣化情況，推測(cè)可能是在群組管理中對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)科普，限制磷攝入，記錄每日飲食改善營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善血管鈣化情況有關(guān)。

楊雪[14]研究結(jié)果顯示，部分MHD患者伴有消極心理，其認(rèn)為MHD對(duì)疾病治療效果不甚理想，僅為維持生命采取的措施，對(duì)相關(guān)治療與護(hù)理不排斥，但治療情緒消極，減少或拒絕與醫(yī)護(hù)人員交流溝通。因此，本研究中群組管理除健康教育外，還設(shè)置交流會(huì)、心理疏導(dǎo)等環(huán)節(jié)，緩解患者負(fù)性情緒；其中交流會(huì)增加患者溝通、交談機(jī)會(huì)，由于病情相同，因此，易形成群體效應(yīng)增加正向反饋；而對(duì)交流狀況不佳患者，我們?cè)鲈O(shè)一對(duì)一心理疏導(dǎo)環(huán)節(jié)，向護(hù)理人員求助更專業(yè)的幫助；除疾病專業(yè)知識(shí)外，患者通過(guò)第三方視角了解自身目前治療情況、情緒狀態(tài)等，對(duì)自身有更佳清晰的了解和定位，有助于認(rèn)清自己，提升自我效能，從而緩解負(fù)性情緒。干預(yù)3個(gè)月后，兩組CMI評(píng)分低于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組KDQ-SF評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明群組管理可以改善MHD患者心理狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。王云仙等[15]研究表明，群組管理模式可顯著提升精神分裂癥患者的生活技能及生存質(zhì)量，對(duì)患者身心恢復(fù)有促進(jìn)作用；周姝[16]研究結(jié)果表明，群組管理可提升膽汁淤積癥孕婦自身健康行為能力及管理能力，增強(qiáng)其依從率，并改善母嬰結(jié)局。均與本文研究結(jié)論一致。

綜上所述，群組管理干預(yù)能夠改善MHD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和血管鈣化情況，提升其生活質(zhì)量，緩解負(fù)性情緒，從而改善患者心理狀況。