規(guī)范化護(hù)理在發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)患兒中的應(yīng)用

趙 紅，張 燕，周 振

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)是小兒骨科常見疾病，好發(fā)于女性患兒，由于股骨頭、髖臼在形狀、大小、方向或組織學(xué)上存在異常，引起以頭臼關(guān)系不匹配，臨床表現(xiàn)為雙下肢不等長、跛行、臀紋不對稱等。目前，DDH的治療主要分為保守治療(Pavlik吊帶、外展支具、閉合復(fù)位石膏固定)和手術(shù)治療(髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)、Salter截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)、姑息性手術(shù)和股骨截骨術(shù)等)[1]。其中，保守治療方式多應(yīng)用于年齡<18個(gè)月患兒，治療周期較長，而手術(shù)治療方式創(chuàng)傷大，患兒的配合度一般較差，因此要取得良好的治療效果需要高質(zhì)量的手術(shù)配合[2]。常規(guī)護(hù)理注重術(shù)中配合，無法兼顧術(shù)前及術(shù)后的心理疏導(dǎo)及護(hù)理干預(yù)，規(guī)范化護(hù)理要求從人文關(guān)懷的角度按照術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的流程制定規(guī)范化流程，有針對性地提出各項(xiàng)護(hù)理要求，以提高手術(shù)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。本研究對42例DDH行手術(shù)治療患兒實(shí)施規(guī)范化護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月1日～2020年8月31日我院收治的84例DDH行手術(shù)治療患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：行髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位、骨盆截骨術(shù)，無其他影響疾病預(yù)后的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性心臟病、染色體異常、遺傳代謝性疾病、腦癱等影響疾病預(yù)后的疾病。按照入院時(shí)間分組，將2016年2月1日～2018年3月31日42例患兒納入對照組，男14例、女28例，年齡1.1～3.4(1.9±0.3)歲；父親年齡22～44(27.0±2.3)歲，受教育程度：研究生及以上5名、本科29名、高中及大專5名、高中以下3名；母親年齡20～38(24.6±3.1)歲，受教育程度：研究生及以上3名、本科29名、高中及大專6名、高中以下4名。將2018年4月1日～2020年8月31日42例患兒納入觀察組，男15例、女27例，年齡1.0～3.5(1.9±0.4)歲；父親年齡23～42(28.0±2.1)歲，受教育程度：研究生及以上8名、本科28名、高中及大專4名、高中以下2名，母親年齡21～35(25.0±2.8)歲，受教育程度：研究生及以上4名、本科26名、高中及大專8名，高中以下4名。兩組患兒及父母一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理方案。①核對患兒信息、體位擺放：患兒取仰臥位，患臀墊高15°～20°，注意墊高部位為臀部，避免墊塊下移影響手術(shù)操作；同時(shí)與患髖對側(cè)的軀體外放置墊塊，防止術(shù)中臀部移位，使臀部整體下陷。②注意術(shù)中保暖：手術(shù)過程中控制室溫24～28 ℃，可使用加熱毯輔助維持體溫，避免因室溫過低引起受涼或凝血功能異常。③手術(shù)步驟與配合：a.器械護(hù)士提前20～30 min洗手，擺放手術(shù)器械、紗布、針線等物品，并與巡回護(hù)士一同清點(diǎn)。b.協(xié)助醫(yī)生消毒鋪無菌單，連接電刀、吸引器，放置無菌燈把。c.暴露術(shù)野、清理髖臼。取患髖前外側(cè)切口(起經(jīng)髂前上嵴沿髂骨旋向恥骨)，切開顯露出關(guān)節(jié)囊及髂腰肌，常規(guī)切斷髂腰肌腱性部分，“T”形切開關(guān)節(jié)囊清除髖臼內(nèi)容物(脂肪、纖維連接及股骨頭圓韌帶等)，放射狀切開盂唇、切斷髖臼橫韌帶，試行閉合復(fù)位后切除多余的關(guān)節(jié)囊。d.股骨截骨(如有必要)：取大腿外側(cè)大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端開口，依次打開各層，顯露股骨，于轉(zhuǎn)子下截除長約2 cm股骨備用，糾正股骨前傾角及頸干角，選擇合適的鋼板，固定截骨處。e.骨盆截骨(根據(jù)不同的髖臼發(fā)育情況選擇不同的術(shù)式，如Salter、Dega、Pemberton等骨盆截骨術(shù))。在髖臼上緣置入截骨塊及同種異體骨，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確定屈曲、內(nèi)收、外展髖關(guān)節(jié)時(shí)股骨頭不脫位。f.器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)物品器械無誤后關(guān)閉手術(shù)切口，術(shù)畢協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行一髖半人字支具外固定術(shù)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施規(guī)范化護(hù)理方案。根據(jù)手術(shù)室護(hù)理指南，參考主刀醫(yī)生及麻醉師意見，結(jié)合多位資深護(hù)師經(jīng)驗(yàn)，制定以時(shí)間軸為中心，包括心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備、常規(guī)護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等內(nèi)容的規(guī)范化護(hù)理方案。①心理護(hù)理：術(shù)前1 d至病房訪視患兒及家屬，主動介紹自己，拉近護(hù)患關(guān)系，增加熟悉感，并與家長溝通，詳細(xì)告知其手術(shù)的內(nèi)容及注意事項(xiàng)，緩解患兒及家屬的恐懼心理。介紹疾病相關(guān)知識及手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)治療信心。②術(shù)前準(zhǔn)備：于住院系統(tǒng)查閱病歷，與主治醫(yī)生溝通，并了解手術(shù)步驟及主刀醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣。③物品準(zhǔn)備：小兒骨科特殊器械包、醫(yī)用骨鉆、擺鋸、不同型號的克氏針、同種異體骨、術(shù)中使用的一次性耗材等。④核對患兒信息、體位擺放：手術(shù)體位既要保證術(shù)野充分暴露，又要保障氣道安全，不影響呼吸循環(huán)功能；保證床單平整，避免患兒局部皮膚受壓；因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較長，于患兒身下骨凸處墊壓瘡墊，防止局部皮膚長時(shí)間受壓缺血導(dǎo)致壓力性損傷，并注意觀察腳趾血運(yùn)、皮膚顏色的變化。手術(shù)步驟與配合同常規(guī)護(hù)理方案。⑤術(shù)后護(hù)理：陪護(hù)患兒至麻醉蘇醒，安撫情緒，避免患兒出現(xiàn)躁動、哭鬧及墜床等情況；注意觀察切口敷料及雙下肢血運(yùn)、活動及感覺變化，如出現(xiàn)滲血、皮膚發(fā)紅腫脹、雙下肢腫脹發(fā)紺等情況及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通；陪送患兒返回病房，與病房護(hù)士交接病情、手術(shù)內(nèi)容、術(shù)后注意事項(xiàng)，并一同檢查患兒全身皮膚，檢查是否出現(xiàn)壓力性損傷，無縫護(hù)理交接；了解術(shù)后恢復(fù)情況，告知家長協(xié)助患兒定時(shí)翻身，觀察患兒皮膚及末梢血運(yùn)，避免皮膚壓力性損傷，做好安全健康教育；指導(dǎo)家長加強(qiáng)會陰部護(hù)理，避免切口污染和皮膚濕疹；于出院日進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及家屬護(hù)理滿意度。手術(shù)時(shí)間指自切開皮膚至完全縫合切口的時(shí)間，不包括麻醉及消毒鋪巾的時(shí)間。住院時(shí)間指自辦理入院手續(xù)至出院醫(yī)囑截止時(shí)間。家屬護(hù)理滿意度。于出院日進(jìn)行滿意度調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，分為工作態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、人文關(guān)懷、安全健康教育、提供環(huán)境的舒適性和清潔性6個(gè)方面。每個(gè)方面分為1分(很不滿意)～5分(非常滿意)，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。②比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口出血、切口裂開、感染、再脫位、股骨頭壞死、壓力性損傷等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及家屬護(hù)理滿意度比較 見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及家屬護(hù)理滿意度比較

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

DDH是小兒骨科常見疾病，發(fā)病率約1‰[3]。目前，本病的病因尚不明確，可能有以下原因：一是激素分泌異常，即患兒受到產(chǎn)婦分娩時(shí)高水平雌激素影響，導(dǎo)致患兒髖關(guān)節(jié)松弛；二是機(jī)械壓迫，即臀位順產(chǎn)時(shí)，患兒髖關(guān)節(jié)在過度屈曲位受到機(jī)械壓迫導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛；三是遺傳相關(guān)，可能相關(guān)的基因有PAPP、FGF2和COL1A1基因等，但目前尚無定論[4]。由于兒童髖關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，手術(shù)操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此臨床護(hù)理需要高質(zhì)量的手術(shù)配合[5]。規(guī)范化護(hù)理模式主要是綜合疾病群體性特點(diǎn)針對術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后分別制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施，已在多種疾病的臨床護(hù)理中廣泛應(yīng)用，并取得良好的效果[6]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，提示規(guī)范化護(hù)理應(yīng)用于手術(shù)配合在術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防方面的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[7-8]。

規(guī)范化護(hù)理以手術(shù)室護(hù)理指南為基礎(chǔ)，立足于手術(shù)室工作，為護(hù)士提供條理清晰的工作流程，包括心理護(hù)理，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程的精心護(hù)理。在實(shí)施過程中，規(guī)范化護(hù)理更全面、系統(tǒng)地考慮到護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)及薄弱環(huán)節(jié)，使手術(shù)護(hù)理配合更加安全高效，提高了家屬滿意度，并提升了手術(shù)室整體的護(hù)理質(zhì)量[9]。規(guī)范化護(hù)理要求護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師緊密配合，手術(shù)嚴(yán)格按照既定的流程，提高醫(yī)護(hù)默契度，可以縮短手術(shù)時(shí)間[10]。同時(shí)，與家屬良好溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，可以縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)邊緣時(shí)間可能發(fā)生墜床、誤吸、呼吸心搏驟停等安全隱患[12]。采用規(guī)范化護(hù)理，可以做到全方位陪護(hù)，極大減少安全隱患帶來的危害。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，主要是因?yàn)橐?guī)范化護(hù)理考慮到可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，有針對性地提出放置壓瘡墊、注意無菌操作及準(zhǔn)備、術(shù)后定時(shí)回訪、告知患兒家屬注意事項(xiàng)等具體操作步驟，制定預(yù)案，而且有助于緩解患兒及家屬的緊張心理，使其積極配合治療和護(hù)理，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，規(guī)范化護(hù)理在兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)配合中的應(yīng)用與術(shù)期護(hù)理效果確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高整體護(hù)理質(zhì)量和滿意度，值得推廣。本研究雖然證實(shí)了規(guī)范化護(hù)理流程在兒童髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)配合中的作用，但是由于樣本量較少，隨訪時(shí)間短，無法全面分析規(guī)范化護(hù)理的作用機(jī)制，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，針對具體問題進(jìn)行研究；同時(shí)需要針對具體問題于臨床工作中細(xì)化護(hù)理流程，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者的滿意度及生存質(zhì)量。