下咽癌合并糖尿病侵犯頸段食管患者行多學(xué)科聯(lián)合復(fù)雜手術(shù)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

陳立娥，張 穎，李明娥

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

下咽癌是頭頸部惡性腫瘤中較為常見(jiàn)的一種，好發(fā)于環(huán)狀軟骨后區(qū)、梨狀隱窩、咽后壁等部位，易發(fā)生局部浸潤(rùn)和擴(kuò)增，常累及食管及口咽[1-2]。目前，下咽癌侵及食管且無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的患者仍以手術(shù)治療為主。該手術(shù)涉及頸、胸、腹等多個(gè)部位，其風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大，有研究顯示，此類(lèi)手術(shù)外科并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.0%～74.3%[3]。2020年5月4日，我院收治1例下咽癌合并糖尿病侵及頸段食管的患者，成功實(shí)施了全喉全下咽頸段食管切除+游離空腸切除移植+氣管造瘺+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，圍術(shù)期實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，67歲，因“吞咽阻擋感2年”于2020年5月4日以“喉腫物、糖尿病”收入院。既往糖尿病病史14年，平時(shí)規(guī)律口服藥物治療，血糖控制理想。外院無(wú)痛電子胃鏡檢查示咽喉-食管早期癌，活組織病理檢查示(咽喉-食管入口)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。入院后行喉鏡檢查，顯示咽后壁菜花樣腫物，臨近雙側(cè)梨狀窩后內(nèi)側(cè)壁黏膜水腫明顯，環(huán)后區(qū)黏膜水腫，病理顯示鱗狀細(xì)胞癌，中分化。頸部及胸部增強(qiáng)CT檢查示下咽部-食管上段增厚，頸部肌間隙存在稍大淋巴結(jié)影。于5月11日在全麻下行全喉全下咽頸段食管切除+游離空腸切除移植+氣管造瘺+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。本次手術(shù)由耳鼻喉科、胃腸外科和顯微血管外科醫(yī)生聯(lián)合完成。耳鼻喉科醫(yī)生負(fù)責(zé)行全喉全下咽+頸段食管切除+氣管造瘺+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；胃腸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)切除帶蒂空腸；耳鼻喉和顯微血管外科醫(yī)生負(fù)責(zé)將游離切除的帶蒂空腸近心端行空腸-舌根吻合，遠(yuǎn)心端行空腸-食管吻合，腸系膜血管蒂動(dòng)脈與甲狀腺上動(dòng)脈行端端吻合，血管蒂靜脈與頸外靜脈分支端端吻合。術(shù)中在頸部切口中部上2 cm留一空腸觀察窗，并于術(shù)后7 d關(guān)閉觀察窗，術(shù)后21 d拔除鼻胃管，經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后25 d痊愈出院。

2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，治療護(hù)理人員以耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)護(hù)人員為主，胃腸外科與顯微血管外科協(xié)助手術(shù)，并識(shí)別術(shù)后腹部及頸部游離空腸相關(guān)并發(fā)癥，內(nèi)分泌科與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員協(xié)助控制患者血糖水平并提供術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。團(tuán)隊(duì)成員共同評(píng)估患者病情，討論潛在并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)，并制訂應(yīng)對(duì)方案。護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士參與團(tuán)隊(duì)討論，以便術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察患者有無(wú)缺氧征象。該手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷較大，術(shù)后應(yīng)予專(zhuān)人護(hù)理并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者生命體征?；颊呋夭》亢竺?0 min監(jiān)測(cè)1次生命體征，待其平穩(wěn)后改為1次/h，并保持3 L/min的氧氣吸入。患者術(shù)后呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度>95%，8 h后停止吸氧及心電監(jiān)護(hù)。

2.2.2 密切關(guān)注移植空腸血運(yùn) 患者需抬高床頭30°～45°，頭頸部輕度前屈，避免頭后仰、后伸等增加吻合口張力的動(dòng)作[4]，軸線(xiàn)翻身時(shí)避免頸部扭曲。術(shù)后前3 d是觀察患者移植空腸是否存活的關(guān)鍵期。醫(yī)護(hù)人員需每2 h通過(guò)頸部觀察窗[5]觀察移植空腸血運(yùn)情況，紅潤(rùn)為正常，發(fā)暗發(fā)白為血運(yùn)不佳。如發(fā)現(xiàn)移植空腸血運(yùn)顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為暗紅或顏色發(fā)暗發(fā)白，須立即告知醫(yī)生并對(duì)其緊急處理。術(shù)后2 d，該患者移植空腸顏色轉(zhuǎn)為暗紅，立即遵醫(yī)囑以4100 IU低分子肝素鈣皮下注射，以預(yù)防血管吻合口繼發(fā)性靜脈血栓形成[6]，6 h后移植空腸顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。術(shù)后4 d為減少提拉活瓣等動(dòng)作對(duì)移植空腸的刺激，改為每日2次觀察移植空腸血運(yùn)情況。術(shù)后7 d移植空腸成活，關(guān)閉頸部觀察窗。

2.2.3 監(jiān)測(cè)血糖變化 控制患者血糖在穩(wěn)定狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病主要病因是胰島素相對(duì)或絕對(duì)分泌不足或其生物作用受損。情緒緊張焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或過(guò)多等均會(huì)造成患者血糖不穩(wěn)定。術(shù)前責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士需與患者進(jìn)行有效溝通，使其充分了解手術(shù)的必要性、重要性及目前該手術(shù)方式的成功率，減輕患者負(fù)性情緒。術(shù)后采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者疼痛水平并合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物[7]。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入情況及血糖變化調(diào)整用藥，鼻飼前需在腸外營(yíng)養(yǎng)液及靜脈葡萄糖中加入胰島素，鼻飼后予以患者諾和靈 R 三餐前+諾和靈N睡前皮下注射。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖變化，禁飲食期間每4 h監(jiān)測(cè)1次患者末梢血糖，待患者進(jìn)食后改為空腹及三餐后各測(cè)1次末梢血糖，并根據(jù)患者血糖變化調(diào)整胰島素用量，使患者末梢血糖穩(wěn)定在8～10 mmol/L，可減少血糖波動(dòng)對(duì)患者病情的影響[8]。

2.2.4 氣道造瘺口管理 保持呼吸道通暢，防止氣道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。責(zé)任護(hù)士每班進(jìn)行造瘺口皮膚及氣道濕化狀況的評(píng)估。觀察造瘺口周?chē)つw有無(wú)紅腫、破潰，保持其清潔并按需換藥。觀察患者痰液黏稠度，性狀及患者清除分泌物的能力，選擇合適的濕化液及濕化頻次。若患者痰液黏稠，無(wú)法清除，則在原有氣道濕化的基礎(chǔ)上采用吸入用乙酰半胱氨酸[9]霧化吸入，確?；颊邭獾罎窕痆10]狀態(tài)滿(mǎn)意。氣道濕化滿(mǎn)意是氣道護(hù)理的關(guān)鍵，濕化不足或濕化過(guò)度均會(huì)引起患者刺激性咳嗽。術(shù)后早期頻繁刺激性咳嗽可引起患者切口及氣道出血，需引起重視。護(hù)士按需吸痰，過(guò)程中需嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，動(dòng)作要輕柔。待患者病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽，并予翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，以防止呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)干預(yù) 防止患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良。頭頸部惡性腫瘤患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，其可降低患者治療耐受性，增加病死率[11]。術(shù)前采用病人提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表(patient generated subjective global assessment，PG-SGA)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況[12]，該患者評(píng)分4分，診斷為中度營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)患者身高、體重計(jì)算總熱量，予口服整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉600 kcal/d，補(bǔ)充總熱量。術(shù)前1 d為患者靜脈置入中長(zhǎng)導(dǎo)管，術(shù)前30 min為患者置入鼻胃管，以確保患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)正常供給?；颊咝g(shù)后早期禁飲食并持續(xù)胃腸減壓，護(hù)士需告知患者將唾液吐出，不做吞咽動(dòng)作，避免刺激創(chuàng)口。期間采用PN輸注1440 ml脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液，提供非蛋白熱量900 kcal。術(shù)后3 d患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后行PN+EN營(yíng)養(yǎng)支持方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑品牌與術(shù)前相同，由臨床營(yíng)養(yǎng)科配制。為避免患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液不耐受，營(yíng)養(yǎng)液濃度從0.6逐漸增加到1，營(yíng)養(yǎng)液量從150 ml逐漸增加到350 ml，由護(hù)士經(jīng)鼻胃管緩慢少量推注，每次間隔4 h。進(jìn)食前護(hù)理人員注意回抽患者胃液，監(jiān)測(cè)胃殘留量，進(jìn)食時(shí)需抬高床頭30°～45°[13]，以防患者誤吸。進(jìn)食后觀察患者有無(wú)腹脹、食物反流等不適情況。每日評(píng)估患者EN營(yíng)養(yǎng)熱量，若低于營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量，則采用PN進(jìn)行補(bǔ)充。術(shù)后14 d該患者EN營(yíng)養(yǎng)量達(dá)標(biāo)，術(shù)后3周予拔除鼻胃管經(jīng)口進(jìn)食，患者無(wú)進(jìn)食疼痛、進(jìn)食困難等不適反應(yīng)[14]。

2.2.6 加強(qiáng)管路護(hù)理 及時(shí)排查引流異常情況?；颊咝g(shù)后引流管多，護(hù)士需將引流管按目視管理要求，采用不同顏色標(biāo)識(shí)(鼻胃管為紫色，引流管為紅色，導(dǎo)尿管為黃色)區(qū)分標(biāo)記，妥善固定各引流管，并保證其引流通暢。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流管堵塞或引流液異常應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。需保持頸部創(chuàng)腔引流管負(fù)壓引流，術(shù)后早期引流出少許血性液為正?，F(xiàn)象，24 h后血性液體逐漸減少，顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅、淡黃色。若短時(shí)間內(nèi)引出大量血性液體或頸部突發(fā)青紫腫脹應(yīng)警惕術(shù)腔出血；若引出乳白色液體，進(jìn)食脂質(zhì)類(lèi)食物后加重則警惕乳糜漏。該患者術(shù)后4 d，鼻飼飲食1 d，左側(cè)頸部創(chuàng)腔引流管引流出乳白色液體30 ml，考慮患者發(fā)生乳糜漏,予暫停鼻飼飲食改PN營(yíng)養(yǎng)，并局部加壓包扎，沙袋壓迫。術(shù)后7 d引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量明顯減少，予恢復(fù)鼻飼飲食。

2.2.7 加強(qiáng)功能鍛煉 盡早下床活動(dòng)，預(yù)防腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者有氣管造瘺、各種引流管路，其存在恐懼、焦慮心理，不愿活動(dòng)。責(zé)任護(hù)士需及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，嚴(yán)密關(guān)注患者有無(wú)腹脹、腹痛等不適；有無(wú)雙下肢腫脹及皮溫、皮膚顏色的改變，警惕腸粘連和下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)日采取主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合的功能鍛煉方式，鼓勵(lì)患者翻身、握拳，協(xié)助患者進(jìn)行肢功能鍛煉，術(shù)后2 d協(xié)助患者進(jìn)行下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，3次/d，每次8～10 min。術(shù)后3 d協(xié)助患者于床上坐起，雙足下垂著地，逐漸行床邊活動(dòng)。該患者住院期間未發(fā)生腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后注意有無(wú)進(jìn)食梗阻、困難等情況發(fā)生，警惕遠(yuǎn)期吻合口狹窄。遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查，第1個(gè)月每周1次，后每2～3個(gè)月1次，如發(fā)生出血、進(jìn)食困難或頸部淋巴結(jié)腫大等情況需及時(shí)來(lái)院就診。

3 討論

預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是一種新型護(hù)理干預(yù)模式，在充分評(píng)估患者病情的基礎(chǔ)上，針對(duì)潛在問(wèn)題提前采用預(yù)防性措施以避免危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥的發(fā)生[15]。該患者下咽癌合并糖尿病，侵犯頸段食管，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理難度高。我院醫(yī)護(hù)人員術(shù)前精心準(zhǔn)備，充分討論圍術(shù)期潛在并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，有計(jì)劃地對(duì)患者進(jìn)行病情觀察、氣道管理及營(yíng)養(yǎng)支持，盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行有效處理。該患者未出現(xiàn)腸管壞死、咽漏、肺部感染、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。