快速康復醫(yī)護一體化管理模式在機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術及原位“U”形回腸新膀胱患者中的應用

王思穎，王莉萍，林根芳

(浙江省人民醫(yī)院 浙江杭州310014)

膀胱癌是一種泌尿系統(tǒng)最高發(fā)的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的5%。隨著膀胱癌發(fā)病率逐年增加，臨床上膀胱根治性切除術(radiccial cystectomy，RC)加尿流改道術(urinary diversion，UD)逐漸成為了浸潤性膀胱癌的金標準[1]。我院從2014年9月常規(guī)開展了機器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(RARC)等各類泌尿手術。加速康復外科理念最早于1997年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[2]首次提出，黎介壽院士等于2007年引入我國，該理念結合外科手術方式、疼痛控制學、麻醉學等多方面護理技術和方法降低手術患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，使之獲得加速康復。泌尿外科作為ERAS起步相對較晚的學科，卻也是腔鏡手術開展較廣泛的學科，而快速康復醫(yī)護一體化管理模式應用于各類泌外腔鏡手術的研究文獻不多[3]。本研究旨在探討快速康復醫(yī)護一體化管理模式在RARC及原位“U”形回腸新膀胱患者中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月1日～2019年10月31日我科膀胱尿路上皮癌行RARC患者42例，男32例、女10例，年齡45～81歲；原發(fā)腫瘤36例，復發(fā)6例；術前曾接受8周～6個月膀胱灌注化療。排除標準：既往有胃腸道手術史、心肺功能異常、精神疾病患者。按護理方法不同分為對照組22例和觀察組20例。對照組年齡49～79(64.03±1.52)歲；臨床分期：cT2期17例，cT3期5例。觀察組年齡45～81(65.42±2.64)歲：臨床分期：cT2期15例，cT3期5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者入院后均經膀胱鏡檢查+活檢術,病理確診多發(fā)性、肌層浸潤性膀胱尿路上皮癌，后尿道及膀胱頸口活檢未見腫瘤侵犯。兩組均在全麻下實施RARC及原位“U”形回腸新膀胱。

1.2.1 對照組 給予圍術期常規(guī)護理。術前常規(guī)健康教育；常規(guī)腸道準備(口服2～3盒恒康正清等)。術中無常規(guī)保溫措施；不常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；術后不常規(guī)霧化吸入。術后常規(guī)禁飲食至肛門排氣；術后禁止早期下床活動(常規(guī)臥床>1 d)，不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥、止吐藥及預防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

1.2.2 觀察組 實施快速康復醫(yī)護一體化管理模式。①術前健康教育：組建醫(yī)護一體化服務小組，由資深醫(yī)師、專科造口護士及責任護士組成[4]，加強ERAS理念健康教育，于手術方案擬定日講解RARC相關技術、造口知識和日常護理管理培訓，針對不同患者給予個體化心理疏導，解除患者及家屬的顧慮，積極主動配合醫(yī)生及護士的治療。②腸道準備：術前3 d進無渣半流質飲食，術前1 d進流質飲食，適當補液維持水電解質及酸堿平衡，常規(guī)可樂必妥片、甲硝唑片口服，術前晚間口服復方聚乙二醇電解質散(恒康正清)2～3盒，直到排出液無糞質，術前6 h禁食、2 h禁飲，術中不常規(guī)放置胃管，防止對胃腸道產生刺激。③疼痛護理：術中借助中央空調和保溫，毯常規(guī)保溫維持患者體溫36 ℃，采用多模式鎮(zhèn)痛方式，術畢前靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg，采用切口局部浸潤+PCIA，盡量減少阿片類藥物的應用，并向患者及家屬介紹PCIA相關設備、收費等情況，講授PCIA泵使用方法。術后帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注，2次/d。④術后進食：無不良反應者術后6 h飲少量溫水，術后第2天進流質飲食，第3天進半流質飲食，進食量逐漸增加，逐漸過渡到普食。⑤術后活動：術后采用低分子肝素鈣注射液、彈力襪等預防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。早期有計劃地制定下床活動表，確定每天的快速康復目標。麻醉恢復后6 h無不適，協助取半坐臥位，指導深呼吸、有效咳嗽、雙下肢的被動或主動活動，術后第1天可協助床邊站立，術后第2天協助患者床邊行走，以后逐漸增加活動量。⑥引流管護理：術后定期擠壓并用生理鹽水和5%碳酸氫鈉溶液交替低壓沖洗膀胱，4～6次/d，保持引流通暢，減少腸道分泌物蓄積。⑦排尿訓練：術后2周間斷夾閉導尿管，鍛煉膀胱的反射功能,夾閉時間可從開始時30 min增加到2～3 h，排尿時隨新膀胱的下降用掌心向下做環(huán)行按摩,可起到刺激和壓迫膀胱、促進排尿：進行盆底肌鍛煉，圍術期排尿后指導患者放松腹肌,做提肛運動,有規(guī)律地收縮肛提肌和恥骨尾骨肌,促進對尿道外括約肌的支配作用，增強括約肌功能,以便及早恢復控尿能力；患者術后夜間排尿可控性差，晚間減少飲水量，每2～3 h定時排尿1次，最大限度防止尿液反流及代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后排氣時間、術后排便時間，術后住院時間、控尿率。術后控尿良好的定義：每天使用尿墊≤1片[6]。②采用數字疼痛分級法(NRS)評估兩組患者術后2、8、24 h疼痛程度。用0～10表示不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。分級標準：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、腸梗阻、DVT、肺炎等。

2 結果

2.1 兩組術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間及控尿率比較 見表1。

表1 兩組術后排氣時間、術后排便時間、術后住院時間及控尿率比較

2.2 兩組術后疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組術后疼痛評分比較(分，

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著我國社會人口老齡化，膀胱癌成為了泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。而肌層浸潤性膀胱癌 (MIBC)較非MIBC預后明顯變差。RC+UD是目前治療MIBC的標準方案[7]。該手術時間長、難度大、術后恢復慢、并發(fā)癥多，是泌尿外科難度最大的手術之一[8]。而相較傳統(tǒng)手術方式，機器人在RARC中提供寬闊視野和準確、靈活的控制能力，能夠清楚呈現組織、器官的解剖構造和神經血管束的走行，在淋巴結清掃和保留神經的技術方面展現出優(yōu)勢，改善患者預后情況,提高術后生活質量。目前，ERAS理念在泌尿外科的應用具體包括微創(chuàng)的腹腔鏡手術、改進的圍術期處理方法、優(yōu)化的多模式鎮(zhèn)痛方案以及全方位配合改進的護理模式[10]。其中醫(yī)護工作貫穿整個診療過程，在ERAS的開展中扮演著至關重要的角色。

RARC的快速康復醫(yī)護一體化方案強調以下幾個方面：①對患者進行良好的術前教育，機器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術作為國內新開展的微創(chuàng)手術，患者多顧慮手術的安全性、有效性及費用，易產生懼怕、悲觀、失望心理[11]。因此，服務小組對患者做好住院健康教育，以取得患者的信任。同時，可用PPT和宣傳圖冊等不同方式進行健康教育，演示手術技術。②術前6 h禁食、2 h禁飲，于術前2 h讓患者飲葡萄糖等滲溶液，可緩解患者術前饑餓、口渴，增加胰島素敏感性，加速患者康復[12]。③術中加強保溫，采用多模式鎮(zhèn)痛方案，可維持體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減少疼痛刺激。本研究發(fā)現，醫(yī)護一體化方案可有效減輕患者外周和中樞疼痛敏化，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，減少鎮(zhèn)痛藥用量。④術后宜早期進食。有研究表明，術后推遲進食時間會延緩患者的術后恢復，增加感染相關并發(fā)癥[13]。本研究結果發(fā)現，觀察組術后肛門排氣時間及術后首次排便時間均短于對照組(P<0.05)。可見觀察組胃腸道功能恢復提前還得益于患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善。⑤在充分鎮(zhèn)痛的基礎上鼓勵患者術后當天麻醉復蘇后6 h即早期床上活動，如屈膝和坐起等；術后第1天即下床活動，循序漸進地增加離床活動頻率及時間，不僅可促進腸蠕動恢復，加速新陳代謝及藥物吸收，預防DVT，而且可減少肌肉消耗，增強心肺功能。本研究結果表明，觀察組早期下床活動并未影響切口愈合，未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。⑥原位膀胱術后控尿情況的好壞，直接影響患者術后的生活質量?？啬蚵实母叩褪窃u價尿流改道術式優(yōu)劣的主要標準?？焖倏祻歪t(yī)護一體化管理模式提倡術前服務小組指導患者及家屬學會正確、有效的咳嗽、深呼吸、提肛肌訓練方法。出院后醫(yī)生負責跟進患者的復診，造口治療師負責患者及家屬的造口知識和日常護理鞏固，護士負責隨訪預約、跟進自主控尿訓練記錄。研究結果表明，與對照組拔除導尿管后行盆底肌功能訓練比較，觀察組拔除導尿管即刻及術后1個月的控尿率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明快速康復醫(yī)護一體化方案有利于完全RARC及原位“U”形回腸新膀胱術后患者早期控尿功能的恢復。

本研究對照組有1例發(fā)生DVT，雖與觀察組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，仍值得思考。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是外科手術常見并發(fā)癥，主要包括DVT和肺血栓栓塞癥(PTE)。VTE的預防護理措施包括術前VTE 風險評估、術中維持最佳氣腹狀態(tài)、觀察病情變化、圍術期應用抗血栓襪、預防血液高凝狀態(tài)、保持大便通暢、早期活動、出院指導等。管理小組非常關注術前常規(guī)VTE風險評估并鼓勵患者圍術期使用彈力襪、抗凝藥物，早期下床活動、早期進食，其最重要的目的就是為了避免DVT和繼發(fā)PTE。

RARC及原位“U”形回腸新膀胱術可以更徹底進行淋巴結清掃和腫瘤根治，更好地保留尿道和神經血管束，具有手術時間短、創(chuàng)傷小和術后恢復快等優(yōu)勢。ERAS理念提倡術前講解疾病知識，術中做好各項保暖措施、減少術中補液量、做好醫(yī)護之間配合,術后早期活動，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。而基于ERAS理念的醫(yī)護一體化方案應用于RARC患者中可以明顯縮短術后排氣、排便時間，減輕患者的應激反應，加速術后恢復進程，縮短術后住院時間，提高術后早期控尿率，值得臨床推廣。一體化方案的實施有賴多學科醫(yī)護人員的良好協作，它是采用循證醫(yī)學證據的圍術期一系列優(yōu)化措施，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復，并能促進醫(yī)院質量管理體系的完善和診療路徑的規(guī)范化。但在快速康復醫(yī)護一體化管理模式實施時應注意個體化原則，切勿一概而論、盲目跟進。