運(yùn)動(dòng)干預(yù)在結(jié)直腸癌患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展

陳偉仙,朱姍姍,林夢(mèng)月,孫素亞,陳亞梅

【提要】 目前結(jié)直腸癌位居我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之列?！丁敖】抵袊?guó) 2030”規(guī)劃綱要》中明確提出要加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，將運(yùn)動(dòng)作為促進(jìn)體質(zhì)健康、疾病預(yù)防、康復(fù)和輔助治療的一種有效干預(yù)手段。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)處方師進(jìn)行概述，綜述了癌癥患者運(yùn)動(dòng)指南和運(yùn)動(dòng)干預(yù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，闡述了運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高結(jié)直腸癌患者免疫系統(tǒng)，改善腸道功能，降低癌因性疲乏，促進(jìn)心理健康。尋找能夠提高結(jié)直腸癌患者運(yùn)動(dòng)療效的方法，旨在為我國(guó)結(jié)直腸癌患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究與應(yīng)用提供一定的現(xiàn)實(shí)和指導(dǎo)意義。

1 癌癥患者的運(yùn)動(dòng)處方

1.1 運(yùn)動(dòng)處方和運(yùn)動(dòng)處方師概述

運(yùn)動(dòng)處方是運(yùn)動(dòng)處方師根據(jù)需求者的健康情況、臨床檢查、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、體質(zhì)測(cè)試結(jié)果，用規(guī)定的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率、方式、總運(yùn)動(dòng)量及進(jìn)階，為需求者形成有目的，有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案[6]。楊靜宜[7]在《運(yùn)動(dòng)處方》一書中指出，運(yùn)動(dòng)處方師主要包括健康醫(yī)師、康復(fù)治療師(士)以及體育教師、私人健身教練和社會(huì)健身指導(dǎo)員等；但未提及運(yùn)動(dòng)處方師的具體培養(yǎng)。美國(guó)運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)專門設(shè)立了癌癥運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練師，為癌癥患者提供專業(yè)化和個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與隨訪。2017年8月至2020年1月中國(guó)體育科學(xué)學(xué)會(huì)共舉辦了15期運(yùn)動(dòng)處方師培訓(xùn)班(E和M系列)，E是針對(duì)具有運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)等專業(yè)背景的人群所構(gòu)建的運(yùn)動(dòng)處方培訓(xùn)體系，M是對(duì)具有臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人群所構(gòu)建，兩者的服務(wù)對(duì)象都包括慢性疾病人群和身體活動(dòng)功能受損人群，共有1700余名學(xué)員獲得運(yùn)動(dòng)處方師證書，這有利于運(yùn)動(dòng)處方推廣，指導(dǎo)科學(xué)運(yùn)動(dòng)[8]。

1.2 癌癥患者運(yùn)動(dòng)處方指南

2019年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院(American College of Sports Medicine，ACSM)由癌癥和運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域組成的專家們召開第二次國(guó)際多學(xué)科圓桌會(huì)議更新并發(fā)布癌癥幸存者運(yùn)動(dòng)的專家共識(shí)，指出大多數(shù)患者都缺乏定期的身體活動(dòng)，每位癌癥患者都應(yīng)該“避免不運(yùn)動(dòng)”，特定劑量的有氧、抗阻力訓(xùn)練和有氧聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練可改善患者的焦慮、抑郁、疲乏、恢復(fù)機(jī)體功能和提高生活質(zhì)量[9]。Justin等[10]研究顯示，21%～42%的結(jié)直腸癌患者在治療后的6個(gè)月，可以按照美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院推薦的運(yùn)動(dòng)原則進(jìn)行無(wú)人監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)從而降低癌癥患者的死亡率。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌患者的影響

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)提高結(jié)直腸癌患者免疫系統(tǒng)

Aoi等[11]研究顯示，運(yùn)動(dòng)能降低腫瘤壞死因子α，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)能通過(guò)抑制與抗炎癥相關(guān)的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)來(lái)預(yù)防結(jié)腸腫瘤的發(fā)生。另外，運(yùn)動(dòng)還能通過(guò)降低血清胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF-1和IGF結(jié)合蛋白BP-3水平，降低前列腺素E2和核β-連環(huán)蛋白水平從而減少腸道腫瘤的數(shù)量[12]。規(guī)律的中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高患者的免疫力，但目前大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫力的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善結(jié)直腸癌患者腸道功能

運(yùn)動(dòng)能夠增加腸蠕動(dòng)使腸黏膜暴露于致癌因子時(shí)間減少?gòu)亩s短胃腸道的傳導(dǎo)時(shí)間[13]。吳嵽等[14]研究顯示，中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可維持腸黏膜屏障的穩(wěn)態(tài)，抵御病原微生物入侵，而大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)使內(nèi)臟血流量急劇下降，加劇腸黏膜缺氧和升高腸道通透性，改變腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)從而破壞腸黏膜免疫穩(wěn)態(tài)。因而適度的運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)直腸癌患者腸道功能有良好的影響，患者應(yīng)根據(jù)自身的身體情況和運(yùn)動(dòng)處方師的指導(dǎo)進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)。

2.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)降低結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)是一種與腫瘤或腫瘤治療有關(guān)、與活動(dòng)不成比例、影響日常生活、令人不適的、持續(xù)的、主觀的疲乏勞累感。其中胃腸道腫瘤的疲乏發(fā)生率為28.1%[15]。Lu等[16]采用隨機(jī)對(duì)照的方法研究八段錦氣功鍛煉對(duì)結(jié)直腸癌化療患者癌因性疲乏的影響，結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)能提高身體素質(zhì)和睡眠質(zhì)量，顯著降低患者癌因性疲乏。未來(lái)可以尋找其他方式的運(yùn)動(dòng)來(lái)降低結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏。

2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)結(jié)直腸癌患者心理健康

一旦確診為結(jié)直腸癌，患者會(huì)產(chǎn)生心理壓力包括抑郁和焦慮從而使生活質(zhì)量顯著下降[17]。運(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)，有效改善鍛煉者的情緒、提高認(rèn)知功能、完善自我概念、減輕焦慮和抑郁癥狀、增加自我效能感[18]。積極的有氧運(yùn)動(dòng)可以提高結(jié)直腸癌化療患者的行為能力和活動(dòng)耐力、放松肌肉、調(diào)節(jié)患者精神和心理上的緊張、減輕患者不良情緒從而促進(jìn)心理健康[19]。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 運(yùn)動(dòng)類型

3.1.1 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)是有節(jié)奏，重復(fù)的動(dòng)作調(diào)動(dòng)身體中的大肌肉群，持續(xù)時(shí)間>15 min，以有氧代謝為主要代謝形式的運(yùn)動(dòng)，包括走路、游泳、慢跑、騎自行車、健步走、有氧健身操、球類運(yùn)動(dòng)等，它是運(yùn)動(dòng)處方的核心[20]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示，診斷為結(jié)腸癌的患者的運(yùn)動(dòng)與疾病預(yù)后呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，長(zhǎng)時(shí)間體力活動(dòng)或鍛煉(每周約300 min)能夠最大程度地降低結(jié)腸癌復(fù)發(fā)和死亡率[21]。

3.1.2 抗阻力運(yùn)動(dòng) 抗阻力運(yùn)動(dòng)是無(wú)氧主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)逐步增加運(yùn)動(dòng)阻力來(lái)使肌肉更加強(qiáng)壯，主要包括克服彈性物體運(yùn)動(dòng)、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)和利用力量訓(xùn)練器械等[22]。有研究顯示，只有大約1/4的結(jié)直腸癌患者達(dá)到了指南所推薦的抗阻力運(yùn)動(dòng)水平[23]。結(jié)直腸癌患者手術(shù)后24 h內(nèi)立即開展有監(jiān)督的術(shù)后抗阻力鍛煉是可行和安全的，它能夠減輕患者因臥床時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致的術(shù)后功能減退[24]。

3.1.3 有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻力運(yùn)動(dòng) Gillis等[25]對(duì)結(jié)直腸癌患者制定了一個(gè)全身運(yùn)動(dòng)處方，每周進(jìn)行3次50 min家庭無(wú)人監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)，包括5 min熱身、20 min的有氧和20 min的抗阻力運(yùn)動(dòng)、5 min冷卻；除了鍛煉，參與者還接受了飲食干預(yù)和心理學(xué)家指導(dǎo)放松訓(xùn)練；結(jié)果顯示聯(lián)合兩種運(yùn)動(dòng)能提高術(shù)前結(jié)直腸癌患者的身體功能，使患者更能承受手術(shù)壓力和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。Lin等[26]對(duì)化療期間的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了12周的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)，干預(yù)后能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)水平、改善生命質(zhì)量測(cè)定表中的角色功能和減輕疼痛。除了有氧聯(lián)合抗阻力運(yùn)動(dòng)，其他組合的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)直腸癌患者的影響有待進(jìn)一步研究。

3.1.4 柔韌運(yùn)動(dòng) 常見(jiàn)的柔韌運(yùn)動(dòng)有太極拳和瑜伽等。瑜伽被推薦用于結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏管理中，能有效緩解患者的疲乏程度、改善睡眠質(zhì)量、減輕焦慮和抑郁程度[27]。孫蒙等[28]對(duì)192例癌癥患者(其中結(jié)直腸31例)進(jìn)行瑜伽運(yùn)動(dòng)干預(yù)，要求患者每周練習(xí)瑜伽4次，1天練習(xí)1次，每次45 min，結(jié)果顯示80%患者可明顯改善中度疼痛情況。

3.2 運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率

美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院要求癌癥患者每周進(jìn)行3次超過(guò)30 min的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，至少持續(xù)8～12周，每周進(jìn)行2次至少20～30 min的抗阻力運(yùn)動(dòng)，重復(fù)至少兩組，每組8～15次[9]。結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)要求患者術(shù)后第1天下床活動(dòng)1～2 h，而后至出院時(shí)每天下床活動(dòng)4～6 h，有助于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[29]。Zimmer等[30]研究顯示，結(jié)直腸癌患者進(jìn)行8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，每周2次，一次60 min，能夠?qū)够熕碌闹車窠?jīng)病變進(jìn)展，改善轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的力量性和平衡力。

3.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般以最大耗氧量(maximal oxygen consumption, VO2max)作為分級(jí)依據(jù)，達(dá)到最大耗氧量80%為高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，依次還有達(dá)到最大耗氧量60%的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和達(dá)到最大耗氧量40%的低等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[31]。目前結(jié)直腸癌癥患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度尚沒(méi)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，多遵循美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的建議以中等強(qiáng)度干預(yù)為主[32]。西方國(guó)家用梅脫數(shù)(METS)表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，定義為每公斤體重，從事1 min活動(dòng)，消耗3.5 mL的氧。Campbell等[33]對(duì)診斷為非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的2293名患者長(zhǎng)達(dá)16.1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)每周進(jìn)行8.75 h或以上的梅脫數(shù)體育運(yùn)動(dòng)與每周少于3.5 h的體育運(yùn)動(dòng)相比，可降低全因死亡率。

3.4 注意事項(xiàng)

需要化療的結(jié)直腸癌患者可能反復(fù)出現(xiàn)嘔吐和疲勞，要經(jīng)常因地制宜、因人而異調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，如降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、減少運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間等[34]。因而運(yùn)動(dòng)處方師在為癌癥患者設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃方案時(shí)，應(yīng)該考慮患者年齡、性別、是否有呼吸困難、實(shí)驗(yàn)室檢查如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平等，另外需要評(píng)估運(yùn)動(dòng)誘發(fā)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)研究報(bào)道是以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，可能更關(guān)注患者的主觀感受，后期探索以社區(qū)為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)，將客觀的檢查指標(biāo)與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合尤為重要。

4 提高結(jié)直腸癌患者運(yùn)動(dòng)療效的方法

4.1 加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制，完成患者的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)

以往84%的腫瘤學(xué)者不建議結(jié)直腸癌患者進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)并且認(rèn)為結(jié)直腸癌癥患者無(wú)法忍受或成功完成一個(gè)無(wú)人監(jiān)督的鍛煉計(jì)劃，解釋了為什么68%的結(jié)直腸癌患者在完成治療后缺乏有效的運(yùn)動(dòng)[35]。通過(guò)建立結(jié)直腸癌患者的電子健康檔案、實(shí)施區(qū)域醫(yī)療和院外隨訪、發(fā)展移動(dòng)健康教育和遠(yuǎn)程護(hù)理評(píng)估能夠提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量并且改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后及生活質(zhì)量[36]。因而可以基于家庭建立醫(yī)院-家庭協(xié)作模式結(jié)直腸癌患者護(hù)理運(yùn)動(dòng)團(tuán)隊(duì)，專業(yè)運(yùn)動(dòng)師每周打電話、發(fā)郵件，研究者借助社交網(wǎng)絡(luò)APP使患者出院當(dāng)天加入微信回訪群并定期發(fā)布公告等通知提醒癌癥患者完成運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。

4.2 將運(yùn)動(dòng)與多樣化方式結(jié)合

結(jié)直腸癌患者可以選擇多樣化運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)自身實(shí)際情況在不同階段選擇不同類型的運(yùn)動(dòng)方案。術(shù)后早期病人可進(jìn)行床上活動(dòng)，如咀嚼口香糖、呼吸鍛煉、腹部按摩、下肢運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)等能夠明顯縮短患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間[37]。對(duì)于可以下床活動(dòng)的病人，應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行活動(dòng)?，F(xiàn)階段我國(guó)傳統(tǒng)的體療運(yùn)動(dòng)，如武術(shù)、太極拳、五禽戲、八段錦、氣功等剛?cè)岵?jì)，動(dòng)作舒緩，適合癌癥患者練習(xí)[38]。單一的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練往往使結(jié)直腸癌患者感到枯燥，難以堅(jiān)持，可以選擇多樣化和各學(xué)科聯(lián)合參與，如將運(yùn)動(dòng)與中醫(yī)療法結(jié)合、與康復(fù)療法結(jié)合、與心理治療結(jié)合、配合音樂(lè)療法，增加運(yùn)動(dòng)方式多樣性。另外還可以采用冒險(xiǎn)療法、最新科技手段、人工智能、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等與運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合應(yīng)用。這樣的運(yùn)動(dòng)處方不僅增加趣味性還可以提高患者的積極和依從性。

4.3 實(shí)施同伴支持教育策略

同伴支持是由有共同經(jīng)驗(yàn)并提供知識(shí)、情感、社會(huì)或?qū)嶋H幫助的受過(guò)訓(xùn)練的個(gè)人來(lái)支持癌癥患者，通過(guò)設(shè)定目標(biāo)和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)規(guī)劃、促進(jìn)癌癥患者自我效能、提升信心、克服障礙和建立動(dòng)機(jī)[39]。同伴支持的優(yōu)點(diǎn)在于學(xué)習(xí)方式更為自然，傳授的知識(shí)患者也更容易接受，同伴用自身經(jīng)歷或者經(jīng)驗(yàn)言傳身教，更具有說(shuō)服力，同時(shí)同伴支持也是社會(huì)支持的另一種表現(xiàn)形式，可增強(qiáng)患者的社會(huì)融入感[40]。這種護(hù)理干預(yù)方式應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者中的效果良好，可顯著降低結(jié)直腸癌病人的自我感受負(fù)擔(dān)，消除不良的負(fù)性心理體驗(yàn)，提高患者的疾病應(yīng)對(duì)方式[41]。但如何將同伴支持手段與運(yùn)動(dòng)干預(yù)合理互補(bǔ)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，是后續(xù)研究的重點(diǎn)之一。

5 問(wèn)題與展望

結(jié)直腸癌患者因自身疾病及其診斷治療而產(chǎn)生一定的心理困擾，長(zhǎng)期面臨著身體、情感、精神、社會(huì)關(guān)系、職業(yè)和經(jīng)濟(jì)等各方面的問(wèn)題。我國(guó)運(yùn)動(dòng)防治結(jié)直腸癌疾病依舊面臨著諸多挑戰(zhàn)。一是國(guó)內(nèi)關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)防治結(jié)直腸癌的研究不夠深入，醫(yī)護(hù)人員自身未加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)防治結(jié)直腸癌的意識(shí)和患者認(rèn)知性和依從性較低，尚未形成專門針對(duì)結(jié)直腸癌癥患者的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)指南和規(guī)范的程序。二是現(xiàn)階段運(yùn)動(dòng)處方師培養(yǎng)處于起步階段，能夠開具運(yùn)動(dòng)處方的醫(yī)生和?？七\(yùn)動(dòng)護(hù)士較少，不能滿足結(jié)直腸癌患者對(duì)運(yùn)動(dòng)處方日益增長(zhǎng)的需求，限制了運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用和推廣。未來(lái)可以不斷將醫(yī)學(xué)、護(hù)理、中醫(yī)療法、運(yùn)動(dòng)學(xué)科、康復(fù)學(xué)科進(jìn)行交叉融合運(yùn)用在結(jié)直腸癌患者運(yùn)動(dòng)處方的研究中，將高科技設(shè)備，信息技術(shù)、大數(shù)據(jù)、人工智能運(yùn)用在運(yùn)動(dòng)處方的推廣應(yīng)用中。