急診組織膠硬化劑止血術(shù)后肝性腦病、肝衰竭1例

陳虎,李欣,劉健,高峰,陳泰宇

胃靜脈曲張并出血是門脈高壓較為常見的并發(fā)癥，死亡率比較高[1]，常通過藥物治療(包括非選擇性β受體阻滯劑、生長抑素等)、鏡下治療(內(nèi)鏡下套扎治療、曲張靜脈組織膠硬化劑注射等)、外科手術(shù)及介入等方法治療和預防[2]。目前國內(nèi)越來越多的醫(yī)院開始采用“三明治”注射法[3]。聚桂醇作為治療EV的常用硬化劑,能夠增大血管內(nèi)皮接觸面,延長接觸時間,增加止血效果[4-5]，還可減少組織膠的用量[6]。肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)發(fā)病機制復雜，涉及高氨血癥、腦能量代謝、氧化應激、膽汁酸鹽、神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙、和神經(jīng)炎性反應等[7]。HE是組織膠注射治療后的少見并發(fā)癥。本文報道1例患者比較罕見，肝硬化食管胃靜脈黃張(gastrooesophageal varices, GOV)破裂大出血，在急診胃鏡下組織膠硬化劑止血術(shù)后發(fā)生HE及肝衰竭的診療過程，分析導致這兩種并發(fā)癥的原因，以期對臨床診療提供一定的借鑒與參考。

1 病歷資料

患者女，75歲。因嘔血、解黑便1 h于2019年8月6日凌晨1點入院?；颊呷朐呵? h無明顯誘因下開始嘔吐咖啡色液體數(shù)次，其中混有暗紅色血凝塊，總量約1 000 mL。解黑色稀便1次，量約250 g。感頭昏、胸悶、出冷汗、全身乏力，輕微咳嗽，無咳痰、發(fā)熱、腹痛、胸痛、咯血。其他病史：①2型糖尿病史12年；②慢性支氣管炎病史10年；③冠心史3年；④否認肝病史；⑤訴服用保健品10年。

入院查體：平車推入院，血壓82/48 mmHg，心率108次/min，神志清，精神差，全身濕冷，面色蒼白，唇色、瞼結(jié)膜、四肢末梢皮膚蒼白，腸鳴音8次/min。

入院實驗室檢查：血常規(guī)，HGB 82 g/L、RBC 2.69×1012/L、HCT 23.4%、PLT 87×109/L；肝功能示，ALT 10 U/L、AST 21 U/L、TBiL 24.2 μmol/L(↑)、DBiL 10.3 μmol/L、Alb 28.2 g/L(↓)、A/G 1.0(↓)；凝血五項：凝血酶原時間18.5 s(↑)、國際標準化比值(INR)1.44(↑)。腹部B超示：①肝硬化；②膽囊繼發(fā)性改變；③脾臟增厚；④腹水。各項肝炎抗體均提示陰性，輸血前檢查未見異常。心電圖：竇性心動過速、左前分支傳導阻滯、ST-T變化、順鐘向轉(zhuǎn)位。

入院診斷：①急性上消化道大出血，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂？消化性潰瘍并出血？②失血性休克。③急性失血性貧血。④型糖尿病。⑤冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。⑥慢性支氣管炎。

入院后第5個小時，患者再次嘔吐鮮血500 mL，遂行急診胃鏡下組織膠硬化劑止血術(shù)。術(shù)中所見：距門齒20 cm開始食管四壁黏膜多條靜脈隆起，呈蚯蚓狀和蛇形迂曲隆起，部分呈瘤樣，直徑0.8～2.0 cm，見數(shù)處紅色征(圖1A)。賁門齒狀線三點方向見1白色血栓頭及鮮血(圖1B)，倒鏡在血栓頭下方胃底血管內(nèi)注射3 mL聚桂醇美蘭+0.5 mL外科膠GLUBRAN2(圖1C)，即刻止血成功(圖1D)。術(shù)后無出血，觸碰局部變硬，術(shù)后部分食管靜脈藍色灌注。胃體見大量鮮血。沖洗后無活動性出血。胃竇前壁見1處潰瘍，直徑約1.2 cm，表面覆黃白苔，無出血。十二指腸大量鮮血。沖洗后無活動性出血。手術(shù)順利完成。術(shù)后患者血壓上升至110/70 mmHg，繼續(xù)給予下述治療：①吸氧、監(jiān)護、臥床、禁食；②艾司奧美拉唑；③奧曲肽；④補充血容量；⑤調(diào)控血糖、營養(yǎng)支持等對癥治療。

圖1 入院5 h后內(nèi)鏡下急診止血術(shù)中 A：食管靜脈曲張，并見鮮血；B：賁門下方血栓頭；C：組織膠硬化劑注射；D：止血成功

檢驗報告病毒性肝炎結(jié)果：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均陰性。自身免疫學肝病結(jié)果全部正常。6日18點(術(shù)后12 h)開始出現(xiàn)意識障礙，昏睡-淺昏迷-深昏迷，兩肺濕羅音。晚上復查血常規(guī)對比，HGB 85 g/L，與入院時82 g/L相當；TBiL由入院時24.2 μmol/L，升高到56.0 μmol/L；ALT由入院時10 U/L升高到589 U/L，AST由入院時21 U/L升高到2 410 U/L。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、感染科、心內(nèi)科會診及科內(nèi)討論，補充下列診斷：HE、急性肝衰竭、肺部感染。加用下述治療：①生理鹽水清潔灌腸、乳果糖保留灌腸；②肝安及精氨酸補充支鏈氨基酸；③異甘草酸鎂降酶；④輸血漿補充凝血因子、白蛋白；⑤視血壓情況適當利尿、甘露醇減輕腦水腫；⑥抗生素改為注射用亞胺培南西司他丁鈉靜滴加強抗感染；⑦糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療。患者昏迷48 h后，神志逐漸清醒，肝功能逐日好轉(zhuǎn)。CT檢查診斷：左肺下葉感染可能性較大，雙側(cè)胸腔積液；肝硬化，脾大，門脈高壓，左腎靜脈明顯增粗，提示分流可能性大，肝臟多發(fā)性囊腫。顱腦MRI平掃未見異常，排除腦栓塞。8月14日行內(nèi)鏡下精準GOV斷流術(shù)(ESVD)，術(shù)中胃鏡所見：距門齒20 cm開始食管四壁黏膜見多條靜脈隆起，呈蚯蚓狀和蛇形迂曲隆起，部分呈瘤樣，直徑約0.8～2.0 cm，見數(shù)處紅色征(圖2A)，上次組織膠止血處少量排膠(圖2B)；胃底見多條靜脈曲張，用1枚鈦夾限流(圖2C)，分8點順序每點注射3 mL聚桂醇、0.5 mL意大利組織膠GLUBRAN2(圖2D、圖2E)，局部硬化，共使用4支1 mL組織膠、8支波科體內(nèi)注射治療針(一次性)及聚桂醇注射液50 mL，術(shù)后無出血，觸碰局部變硬，術(shù)后食管靜脈藍色灌注(圖2F)，穿刺食管靜脈無出血(圖2G)。

圖2 入院后第9天ESVD術(shù) A：食管紅色征；B：賁門排膠；C：鈦夾限流；D：順鏡血管內(nèi)注射；E：倒鏡血管內(nèi)注射；F：術(shù)畢食管靜脈藍色灌注；G：術(shù)畢食管針扎不出血

術(shù)后留院觀察1周，CTV提示：賁門胃底聯(lián)通血管的區(qū)域都是組織膠填充，食管沒有明顯靜脈血流，胃底血管穿通支也沒有進入胃壁(圖3)?；颊呱眢w逐漸康復，肝功能等各項生化指標基本恢復正常，帶藥出院。

圖3 出院前門脈CT增強影像

2 討論

肝硬化是由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門脈高壓和多種并發(fā)癥。而門靜脈高壓最常見的并發(fā)癥是急性GOV，病死率高達40%，再出血率高達60%[8]。20世紀90年代初，Sarin及Kumar等[9]首次提出了較為簡單的胃靜脈曲張分型，是目前應用最廣泛的胃靜脈曲張的分型方法。根據(jù)胃曲張靜脈與食管曲張靜脈之間的關系，分為GOV和孤立性胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV)。根據(jù)共識意見GOV型中曲張靜脈在小彎側(cè)向下延伸2～5 cm的稱為GOV1型，曲張靜脈延伸至大彎側(cè)迂曲甚至呈球狀的稱為GOV2型；IGV型中見于胃底的稱為IGV1型，主要見于胃竇的稱為IGV2型[10-11]。本例患者根據(jù)此分型屬于GOV1型。食管靜脈曲張LDRf分型是以曲張靜脈位置(L)、直徑(D)、Rf來描述曲張靜脈,特別是Rf值的引入，使在治療時機選擇方面較以往分級方法更有指導性意義[12]。根據(jù)此分型方法，屬于Les m i gf D2Rf2型。

急性靜脈曲張性出血患者在治療上應首先恢復血流動力學穩(wěn)定，預防性地使用抗生素以避免出血后感染，并使用乳果糖預防HE。12 h內(nèi)應盡快安排急診內(nèi)鏡檢查，常用治療手段包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎(endoscopic variceal ligation, EVL)、食管曲張靜脈硬化注射(endoscopic injection sclerotherapy)和胃靜脈曲張組織膠治療等。在藥物及內(nèi)鏡治療無效且無禁忌癥的情況下應緊急實施經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治療[4]。TIPS是一種使用金屬支架在肝靜脈與肝門靜脈間形成分流的微創(chuàng)介入手術(shù)，可以有效降低門脈壓力。目前，內(nèi)鏡下組織膠注射治療已成為胃靜脈曲張出血的一線治療方法[13-14]。本例患者采用組織膠注射治療。李坪等[15]研究認為,采用聚桂醇+組織膠+空氣+0.9%氯化鈉溶液的改良“三明治”法注射有助于同時消除食管和胃內(nèi)的曲張靜脈,且不會增加異位栓塞的風險。聚桂醇可以引起血管的化學性炎癥，達到閉塞血管的目的，又利用了組織膠能迅速封閉針眼達到止血目的，既可以減少組織膠用量，又可以減少異位栓塞的發(fā)生[16]。組織膠治療強調(diào)：血管內(nèi)注射，完全注射，減少排膠性潰瘍。為降低異位栓塞的風險，也可進行少量多點注射。對于胃腎分流和脾腎分流的患者，應先使用鈦夾或尼龍繩阻斷部分血流，防止異位栓塞[17]。

在嚴重的肝功能障礙或門體分流時容易引發(fā)HE，其中肝硬化是HE的主要基礎疾病。而藥物及肝毒性物質(zhì)、自身免疫性肝病、嚴重感染也可導致肝衰竭。目前，氨中毒學說仍是HE發(fā)病機制的經(jīng)典學說之一。當肝嚴重損傷時血氨進入腦組織使星形膠質(zhì)細胞使谷氨酰胺合成增加，導致細胞變性、腫脹及退行性病變，引發(fā)急性認知功能障礙[18]。若是在急性肝功能衰竭基礎上發(fā)生HE，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度意識錯亂迅速發(fā)展至深度昏迷甚至死亡。胃腸道出血可以導致蛋白質(zhì)分解增加，導致產(chǎn)氨的增加[19]。同時受疾病本身影響，消化吸收能力有所減弱，腸內(nèi)未經(jīng)消化的蛋白質(zhì)等日益增多，腸道內(nèi)氨吸收不斷增加。有研究提示血氨水平與肝功能分級密切相關，可導致HE等嚴重并發(fā)癥[20]。

本例患者入院檢查甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝陰性，自身免疫性抗體陰性。并排除Wilson病及血吸蟲病。家屬訴患者近10年來每天服用15種保健品及藥酒，由此考慮其肝硬化的主要原因為長期服用保健品與藥酒引起的藥物性肝炎、慢性酒精性肝病。在內(nèi)鏡下使用組織膠硬化劑進行急診止血后，患者于術(shù)后8 h出現(xiàn)淺昏迷，并于次日上午進展至深度昏迷，ALT與AST急劇升高提示肝功能衰竭并出現(xiàn)A型HE。綜合考慮發(fā)生HE的原因是上消化道大量出血導致血氨升高。另外，失血性休克可引起肝細胞缺血缺氧，導致爆發(fā)性肝衰竭；肺部感染亦可誘發(fā)肝衰竭。該患者組織膠硬化劑急診止血術(shù)后出現(xiàn)HE和肝衰竭，筆者認為與胃鏡下止血的手術(shù)方式無關。

本例肝硬化胃靜脈曲張破裂出血患者合并HE、肝衰竭發(fā)生，在以往臨床工作中較為罕見。我們對于此例患者的體會是，即使對老年患者急性出血仍須積極內(nèi)鏡下止血挽救生命，對于HE、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥認真查找病因，采取針對性治療。