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    CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后的預(yù)測價值

    2021-04-01 06:51:58呂思奇楊艷敏朱俊張晗邵興慧王娟吳雙任佳夢劉力生
    中國循環(huán)雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:分組心肌梗死預(yù)測

    呂思奇,楊艷敏,朱俊,張晗,邵興慧,王娟,吳雙,任佳夢,劉力生

    急性ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)仍是世界范圍內(nèi)主要死因之一[1-3]。隨著預(yù)防及診療規(guī)范化,發(fā)達國家急性STEMI 發(fā)病率及死亡率逐漸下降[1],然而在我國,急性STEMI 發(fā)病率、住院率及致死、致殘率仍居高不下,接受再灌注治療的患者比例較發(fā)達國家仍有很大差距[2-3]?,F(xiàn)有指南均推薦對急性STEMI 患者進行早期及連續(xù)危險分層,以評估預(yù)后并指導(dǎo)治療[1]。急性STEMI 患者的死亡率受到一系列因素影響,包括年齡、性別、發(fā)病至就診時間、心肌梗死部位及面積、Killip 心功能分級、合并癥和治療等[4-9]。根據(jù)相關(guān)危險因素構(gòu)建的風(fēng)險評估模型在急性STEMI 患者的診斷及治療中起著重要作用。TIMI評分[5]和GRACE 評分[4]是目前指南推薦的最常用于預(yù)測急性STEMI 患者近期及遠期死亡風(fēng)險的評估模型,但其計算復(fù)雜繁瑣,常需借助專門的軟件程序,限制了其在臨床實踐中的應(yīng)用[4-5]。CHA2DS2-VASc評分是為評估心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險并指導(dǎo)抗凝治療而構(gòu)建的經(jīng)典評分系統(tǒng),包含年齡(≥75 歲:2 分;65~74 歲:1 分)、女性(1 分)、心力衰竭(1 分)、高血壓(1 分)、糖尿病(1 分)、腦卒中(2 分)、血管疾?。? 分)等變量,計算簡易,應(yīng)用廣泛[10]。既往研究顯示,CHA2DS2-VASc 評分亦可用于預(yù)測急性冠狀動脈綜合征患者的腦卒中發(fā)生風(fēng)險[11]。同時,構(gòu)成CHA2DS2-VASc 評分的各個變量已被大量研究證明是急性STEMI 患者死亡及不良事件發(fā)生的危險因素[4-8]。本研究旨在評估CHA2DS2-VASc 評分對中國急性STEMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測價值。

    1 資料與方法

    研究對象和分組:本研究于2001 年6 月至2004年7 月在中國274 家中心連續(xù)納入發(fā)病12 h 以內(nèi)的急性STEMI 患者7 476 例,按CHA2DS2-VASc 評分將其分為3 組:1 分組(n=1 815)、2~3 分組(n=3 585)、≥4 分組(n=2 076)。急性STEMI 的診斷標準包括:(1)有典型胸痛或缺血癥狀;(2)新發(fā)心電圖動態(tài)變化:心電圖兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高(V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV,其余導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)或新發(fā)的左束支阻滯;(3)心肌損傷標志物(心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶)水平升高[12]。排除標準包括:存在抗凝治療禁忌證、既往12 個月內(nèi)發(fā)生出血性腦卒中、妊娠、惡性腫瘤、預(yù)期無法完成隨訪等情況。本研究經(jīng)參與的各中心倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

    研究方法:搜集患者的基線資料,包括人口學(xué)特征、臨床特點、合并癥、入院生命體征、實驗室檢查、治療等。計算所有患者入院時的TIMI 評分、GRACE 評分及CHA2DS2-VASc 評分。所有患者均進行30 d 隨訪,隨訪方式包括回顧病歷、門診復(fù)診或電話隨診。主要終點為全因死亡,次要終點包括再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中及主要不良心血管事件(MACE),MACE 為包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭和腦卒中的復(fù)合終點。

    統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)通過SPSS 25.0 及MedCalc 18.2.1.0 進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)及百分數(shù)表示,組間比較采用卡方檢驗。用單因素和多因素Cox 回歸分析評估主要終點和次要終點的預(yù)測因素,計算HR 及95%CI;多因素分析中納入CHA2DS2-VASc 評分、TIMI 評分或GRACE 評分及未包含于上述評分系統(tǒng)但在單因素分析中P<0.10 的其他變量。繪制Kaplan-Meier 生存曲線,通過log-rank 評估組間差異。通過繪制ROC 曲線來評估CHA2DS2-VASc 評分、TIMI 評分及GRACE 評分對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險的預(yù)測能力,各組的AUC 通過Delong 檢驗進行比較[13]。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點事件發(fā)生情況(表1)

    表1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者的基線一般情況、治療情況和30 d 終點事件發(fā)生情況[例(%)]

    7 476 例急性STEMI 患者的中位CHA2DS2-VASc 評分為2 分。隨著CHA2DS2-VASc 評分升高,患者年齡和女性患者比例增加,體重越來越輕,發(fā)病至就診時間延長,入院時收縮壓、Killip 心功能分級、血糖和糖化血紅蛋白水平升高,脈搏增快,血紅蛋白水平降低(P均<0.05);既往有高血壓、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中的患者比例明顯增加(P均<0.05);接受再灌注治療、抗血小板治療、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β 受體阻滯劑等治療的患者比例降低(P均<0.05),但利尿劑的使用率升高(P<0.001)。

    CHA2DS2-VASc 評分1 分組、2~3 分組和≥4分組的30 d 全因死亡率分別為2.0%、8.0% 和23.7%(P<0.001)。隨著CHA2DS2-VASc 評分升高,再發(fā)心肌梗死、心原性休克、腦卒中和MACE 的發(fā)生率均顯著升高(P均<0.001)。

    2.2 CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點事件的影響

    Cox回歸分析結(jié)果(表2):單因素Cox回歸顯示,無論作為連續(xù)變量還是分類變量,CHA2DS2-VASc評分均與急性STEMI患者30 d終點事件的發(fā)生相關(guān)。在多因素Cox 回歸分析中,模型1 納入CHA2DS2-VASc 評分分組、TIMI 評分分組和其他相關(guān)變量,模型2 納入CHA2DS2-VASc 評分分組、GRACE 評分分組和其他相關(guān)變量,校正混雜因素后,CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點事件的獨立預(yù)測因素。

    表2 CHA2DS2-VASc 評分對急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d 終點事件影響的單因素與多因素Cox 回歸分析

    Kaplan-Meier 生存曲線分析(圖1):隨著CHA2DS2-VASc 評分升高,急性STEMI 患者的30 d累積生存率和累積無MACE 生存率均顯著降低(logrankP均<0.001)。

    ROC 曲線分析(圖2):CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 死亡率的預(yù)測價值(AUC:0.756,95%CI:0.746~0.766)與TIMI評分(AUC:0.767,95%CI:0.758~0.777,P=0.150)及GRACE 評分(AUC:0.769,95%CI:0.759~0.778,P=0.166)間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

    圖1 不同CHA2DS2-VASc 評分急性ST 段抬高型心肌梗死患者的Kaplan-Meier 生存曲線

    圖2 不同風(fēng)險評分預(yù)測急性ST 段抬高型心肌梗死患者30 d全因死亡風(fēng)險的ROC 曲線

    3 討論

    本研究顯示,在急性STEMI 患者中,CHA2DS2-VASc 評分可作為評估合并癥負擔(dān)的合適工具。與低CHA2DS2-VASc 評分的患者相比,高CHA2DS2-VASc 評分的患者病情更重,合并癥更多,但接受再灌注治療及規(guī)范藥物治療的比例更低,30 d終點事件的發(fā)生率更高。CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 主要及次要終點事件的獨立預(yù)測因素,其對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險的預(yù)測能力與TIMI 評分和GRACE 評分相當(dāng)。

    急性STEMI 是臨床常見危急重癥,指南推薦進行早期危險分層,以評估預(yù)后并指導(dǎo)治療[1]?;诩韧芯块_發(fā)的評分系統(tǒng),如TIMI 評分[5]、GRACE評分[4]等,已被證明對急性STEMI 患者死亡及不良事件的發(fā)生具有預(yù)測價值。這些風(fēng)險評估模型納入包括臨床特點、體格檢查、輔助檢查等多種變量,構(gòu)成復(fù)雜,常需借助相關(guān)軟件程序進行計算,限制了其實用性[4-5]。在臨床實踐中,臨床醫(yī)生需要準確、可靠、簡單、易記的工具來快速識別急性STEMI 患者的風(fēng)險。

    CHA2DS2-VASc 評分最初是為評估心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險并指導(dǎo)抗凝治療而構(gòu)建的危險評分[10],由多個經(jīng)典的心血管疾病危險因素構(gòu)成,可作為評估患者心血管合并癥負擔(dān)的重要工具。大量研究顯示,無論是否合并心房顫動,CHA2DS2-VASc 評分可預(yù)測多種心血管疾病(如高血壓、心力衰竭)患者的預(yù)后[14-15]。在急性冠狀動脈綜合征患者中,CHA2DS2-VASc 評分亦與不良心血管事件的發(fā)生相關(guān)。一項納入13 422 例急性冠狀動脈綜合征患者的研究顯示,CHA2DS2-VASc 評分升高與30 d、1 年死亡和MACE 的發(fā)生相關(guān)[16]。Kim 等[17]發(fā)現(xiàn),無論是否合并心房顫動,CHA2DS2-VASc 評分均可作為急性心肌梗死患者院內(nèi)及長期預(yù)后的獨立預(yù)測因素。本研究亦證實,CHA2DS2-VASc 評分是中國急性STEMI患者30 d死亡及MACE的獨立預(yù)測因素。

    CHA2DS2-VASc 評分由多個經(jīng)典的心血管疾病危險因素構(gòu)成[10]。大量研究已證實,年齡、心力衰竭、高血壓和糖尿病與急性STEMI 患者的預(yù)后明確相關(guān)[4-5]。腦卒中和外周血管疾病的出現(xiàn)不僅表示存在腦循環(huán)及外周循環(huán)缺血,還與包括冠狀動脈在內(nèi)的全身動脈粥樣硬化密切相關(guān),與心肌梗死患者冠狀動脈病變嚴重程度及死亡率均獨立相關(guān)[6,8]。性別對急性STEMI 患者預(yù)后的影響尚有爭議。女性患者發(fā)生冠心病的年齡通常比男性更小,且無癥狀冠心病的患者比例更高。同時,女性患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和規(guī)范藥物治療的比例顯著低于男性,且女性再灌注治療失敗的比例更高,出血風(fēng)險更大[18]。研究顯示,在急性STEMI 患者中,女性患者死亡及發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險更高[7]?;谝陨献C據(jù),CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者預(yù)后的預(yù)測價值是構(gòu)成該評分的各個因素共同作用的結(jié)果。同時,既往研究顯示,CHA2DS2-VASc 評分升高還與急性STEMI 患者冠狀動脈病變嚴重程度[19]、新發(fā)心房顫動[11]等相關(guān)。在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者中,CHA2DS2-VASc 評分還可預(yù)測無復(fù)流[20]、再灌注治療失敗[21]等的發(fā)生風(fēng)險。這些不良事件的發(fā)生可能進一步導(dǎo)致急性STEMI 患者預(yù)后惡化。

    對于識別需采取更積極治療策略的高?;颊?,TIMI 評分和GRACE 評分的作用已被大量研究證實。但既往研究顯示,危險評分較高的患者接受再灌注治療和規(guī)范藥物治療的比例反而較低,此種現(xiàn)象被稱為“治療-風(fēng)險悖論”[22]。在本研究中,CHA2DS2-VASc 評分高的患者接受相關(guān)治療的比例亦顯著低于CHA2DS2-VASc 評分較低者。對于這些患者,應(yīng)反復(fù)進行風(fēng)險評估,充分衡量治療的獲益與風(fēng)險,選擇正確的治療策略,達到有效性和安全性之間的平衡,改善預(yù)后。在TIMI 評分和GRACE評分歸為低危的患者中,其生命體征及輔助檢查等常常無顯著異常,對這些患者應(yīng)該基于其人口學(xué)特征和合并癥進一步進行風(fēng)險分層,以識別其中風(fēng)險更高的患者并采取合適的治療策略,同時對可防治的合并癥進行管理,以進一步改善患者預(yù)后。

    本研究顯示,CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 死亡風(fēng)險的預(yù)測價值與TIMI 評分和GRACE 評分相當(dāng)。與TIMI 評分及GRACE 評分相比,CHA2DS2-VASc 評分用于急性STEMI 患者危險分層有許多優(yōu)勢。CHA2DS2-VASc 評分所包含的變量均是接診患者過程中可第一時間獲取的臨床數(shù)據(jù),計算簡單,適合床旁快速評估[10]。在獲取心電圖、實驗室檢查和冠狀動脈造影等資料之前,CHA2DS2-VASc 評分可為急性STEMI 患者早期風(fēng)險分層提供依據(jù)。同時,自2010 年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動治療指南推薦其用于心房顫動患者血栓栓塞風(fēng)險評估以來,CHA2DS2-VASc 評分已在臨床中廣泛使用,為廣大醫(yī)務(wù)工作者所熟知,有利于其在急性STEMI患者風(fēng)險評估中的推廣應(yīng)用。

    本研究是一項基于國際多中心臨床研究——CREATE 研究的回顧性分析,試驗過程中由主要研究者指派臨床監(jiān)查員,定期現(xiàn)場監(jiān)督訪問,確保研究方案的嚴格遵守及資料填寫的正確無誤,保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。但需要指出的是,本研究存在局限性。首先,本研究是十余年前進行的,數(shù)據(jù)資料相對陳舊,隨著診治手段的變更及診治水平的提高,目前STEMI患者的死亡率已經(jīng)從當(dāng)時的10%左右降至4%左右[1-3],這些變化可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響,因此,CHA2DS2-VASc 評分對當(dāng)前STEMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測價值可能也會發(fā)生變化,需要用新數(shù)據(jù)進一步驗證。其次,該研究實施時部分臨床疾病的診斷標準與目前標準稍有差異,例如,2009 年美國糖尿病協(xié)會將糖化血紅蛋白≥6.5%納入糖尿病診斷標準,針對這種情況,在本研究分析過程中,我們仔細回顧了研究資料,根據(jù)患者基線糖化血紅蛋白值,更新了糖尿病患病相關(guān)數(shù)據(jù),以盡可能保證本研究數(shù)據(jù)的準確性。但囿于本研究實施時診斷評估手段及評估者經(jīng)驗不如現(xiàn)今等因素,部分數(shù)據(jù)可能仍難免存在一些偏差,未來需要更大規(guī)模的高質(zhì)量前瞻性研究來進一步驗證本研究結(jié)果。

    總之,本研究結(jié)果表明,CHA2DS2-VASc 評分是急性STEMI 患者30 d 終點事件的獨立預(yù)測因素。CHA2DS2-VASc 評分對急性STEMI 患者30 d 全因死亡風(fēng)險的預(yù)測能力與TIMI 評分和GRACE 評分相當(dāng),且相關(guān)數(shù)據(jù)獲取容易,計算簡單,適合床旁快速評估,可考慮用于急性STEMI 患者早期危險分層。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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