無癥狀性心房顫動(dòng)患者臨床特征和預(yù)后分析

胡耀武，田志文，車?guó)櫰?，孫守剛，李巧娥，吳靈敏

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，已造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)年齡校正房顫患病率達(dá)0.74%，估計(jì)現(xiàn)階段我國(guó)有房顫患者800～1 000 萬例[1-2]。臨床上有相當(dāng)一部分房顫患者沒有癥狀，而在查體或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，才被發(fā)現(xiàn)罹患房顫，這部分無癥狀性房顫患者不易得到早期診治。此外，關(guān)于無癥狀性房顫的診療策略比如是否推薦行導(dǎo)管消融治療，尚存爭(zhēng)議[3-4]。本研究分析我院內(nèi)一科住院并診斷為房顫患者的臨床資料，探討無癥狀性心房顫動(dòng)患者臨床特征和預(yù)后情況。

1 資料與方法

研究對(duì)象：本研究為回顧性研究。連續(xù)入選2015 年9 月至2019 年7 月在金塔縣人民醫(yī)院內(nèi)一科住院期間確診有房顫的患者426 例?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）住院期間通過12 導(dǎo)聯(lián)心電圖確診有房顫，或能提供既往病歷資料明確房顫診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在認(rèn)知或溝通障礙，無法接受問診；（2）僅口述有房顫病史，沒有確切心電資料或住院資料佐證的。所有患者住院期間均簽署知情同意書。

臨床定義及分組：（1）無癥狀性房顫：房顫發(fā)作時(shí)，患者無任何癥狀，符合歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）房顫癥狀評(píng)分[5]1 分；（2）癥狀性房顫：房顫發(fā)作時(shí)，患者有心悸、乏力、胸悶等房顫相關(guān)臨床癥狀，經(jīng)評(píng)估由房顫發(fā)作為主，且除外冠心病、室性早搏等原因所致[3]；（3）房顫的分類：本研究主要分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫兩類，遵循指南推薦，發(fā)作7 d 內(nèi)能自行或干預(yù)終止的為陣發(fā)性房顫，持續(xù)時(shí)間超過7 d的為持續(xù)性房顫[3]；（4）CHA2DS2-VASc 評(píng)分遵循指南推薦的非瓣膜病性房顫患者的腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分[3]。根據(jù)EHRA 房顫癥狀評(píng)分將其分為無癥狀性房顫組（n=122）和癥狀性房顫組（n=304）。

數(shù)據(jù)收集和隨訪：患者基線資料由住院病歷資料查閱獲取，包括人口學(xué)資料、主要心臟疾病、合并癥、NYHA 心功能分級(jí)、血化驗(yàn)指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖、出院用藥等。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)常規(guī)測(cè)量左心房前后徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。出院后進(jìn)行為期1 年的電話隨訪，由專人負(fù)責(zé)電話詢問患者，詳細(xì)詢問患者有無發(fā)生臨床終點(diǎn)事件、記錄終點(diǎn)事件的發(fā)生時(shí)間。主要終點(diǎn)事件定義為心血管死亡，次要終點(diǎn)定義為全因死亡以及腦血管事件（腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作）發(fā)生。心血管原因死亡定義為猝死（病情穩(wěn)定的患者未意料到突然發(fā)生的死亡，無確切證據(jù)顯示有明確死亡原因）、因急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡（如急性ST 段抬高型心肌梗死）、心力衰竭進(jìn)展性死亡（無其他原因?qū)е虏∏閻夯M(jìn)展）以及其他心血管死亡（如心臟破裂、肺栓塞以及主動(dòng)脈夾層等）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示。計(jì)量資料組間差異比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。通過多因素Logisitic回歸分析篩選與無癥狀房顫相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異的術(shù)前指標(biāo)，采用逐步回歸法。采用Kaplan-Meier法確定遠(yuǎn)期生存率及事件發(fā)生情況。假設(shè)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的基線特征比較（表1）：426 例房顫患者中，無癥狀性房顫患者比例為28.6%（122/426）。平均年齡（58.7 ± 9.1）歲，其中男性占57.3%（244/426），平均房顫病程（41.1 ± 52.0）個(gè)月。相較于癥狀性房顫組患者，無癥狀性房顫組患者的平均年齡更大[（65.9 ± 9.2）歲 vs.（55.8 ±7.3）歲，P<0.001]，男性比例更高（68.0% vs.53.0%，P=0.004），CHA2DS2-VASc 評(píng)分更高[（2.8 ± 1.0）分vs.（2.2 ± 1.3）分，P<0.001]，LAD 更大[（40.2 ± 6.3）mm vs.（38.9 ± 4.9）mm，P=0.033]，且入院心率[（67.2 ± 9.3）vs.（76.7 ± 17.0）次/min，P<0.001]，血 紅 蛋 白[（135.7 ± 13.5）g/L vs.（140.2 ± 17.2）g/L，P=0.004）]和 白 蛋 白[（40.9 ± 4.0）g/L vs.（42.1 ± 3.8）g/L，P=0.006]水平更低。

表1 兩組患者基線情況比較（）

表1 兩組患者基線情況比較（）

注：ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；BNP：B 型利鈉肽；LAD：左心房?jī)?nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVEDd：左心室舒張末期內(nèi)徑；ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

多因素Logistic 回歸分析（表2）：經(jīng)過調(diào)整混雜變量（共納入年齡、性別、房顫病程、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、2 型糖尿病、陳舊性腦梗死、入院心率、基線血紅蛋白、基線白蛋白、基線尿素氮、基線LAD 和出院服用β 受體阻滯劑共12 個(gè)變量），3 個(gè)臨床指標(biāo)包括年齡（OR=1.183，95%CI：1.132～1.236）、男性（OR=3.803，95%CI：2.049～7.059）和入院心率（OR=1.057，95%CI:1.031～1.083）與無癥狀性房顫獨(dú)立相關(guān)（P均<0.001）。

隨訪結(jié)局：平均隨訪（371 ± 26）d，共有39 例（9.1%）患者失訪。完成隨訪的患者中，17 例（4.4%）患者發(fā)生心血管死亡，無癥狀性房顫組患者心血管死亡發(fā)生率顯著高于癥狀性房顫組患者（7.9% vs.2.9%，P=0.030）。35 例（9.0%）患者發(fā)生全因死亡，9 例（2.3%）患者出現(xiàn)腦血管事件。兩組患者的全因死亡率（9.6% vs.8.8%）和腦血管事件發(fā)生率（3.5%vs.1.8%）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

Kaplan-Meier 生存曲線分析（圖1）：兩組患者心血管死亡方面的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 無癥狀心房顫動(dòng)的Logistic 回歸分析

圖1 兩組患者的心血管死亡Kaplan-Meier 生存曲線分析

3 討論

本研究系統(tǒng)性分析了無癥狀性心房顫動(dòng)患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后情況，主要發(fā)現(xiàn)如下：（1）臨床上無癥狀性房顫患者的比例為28.6%；（2）無癥狀性房顫與年齡、男性和入院心率具有獨(dú)立相關(guān)性；（3）相較于癥狀性房顫患者，無癥狀性房顫患者具有更高的心血管死亡率。

回顧既往文獻(xiàn)，臨床無癥狀性房顫報(bào)道的比例在20%～50%之間。國(guó)外來自歐洲房顫注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示，39.7%的患者為無癥狀性房顫[6]。國(guó)內(nèi)來自畢亞艷等[7]分析了82 例房顫患者，34 例（42%）患者是無癥狀性的。白靜等[8]研究納入134 例房顫患者，共55 例（41%）患者顯示為無癥狀性。沈才杰等[9]報(bào)道的2 個(gè)醫(yī)院共計(jì)282 例患者僅20.9%的房顫患者顯示為無癥狀性。本研究所報(bào)道的無癥狀房顫比例（28.6%）低于其他多數(shù)研究，可能與研究者根據(jù)患者主訴判斷癥狀受主觀因素影響、評(píng)估癥狀較為保守有關(guān)。

本研究多因素Logistic 分析結(jié)果顯示，無癥狀性房顫與高齡、男性和入院心率偏慢具有獨(dú)立相關(guān)性。國(guó)外房顫隊(duì)列研究顯示，男性、高齡、既往心肌梗死以及無鍛煉活動(dòng)這4 個(gè)因素與無癥狀性房顫密切相關(guān)[6]。國(guó)內(nèi)畢亞艷等[7]研究顯示，高齡和非瓣膜病性房顫患者易發(fā)生無癥狀性房顫。白靜等[8]分析發(fā)現(xiàn)，男性、夜間心房顫動(dòng)、服用β 受體阻滯劑及心室率偏慢的患者發(fā)生房顫時(shí)表現(xiàn)為無癥狀性。這說明，高齡、男性是無癥狀性房顫十分常見的臨床特點(diǎn)，這或許提示臨床上對(duì)于這類患者，要額外關(guān)注有無未被醫(yī)生識(shí)別的無癥狀性房顫，行12導(dǎo)線心電圖和24 h 動(dòng)態(tài)心電圖十分必要。

本研究報(bào)道了無癥狀性房顫的預(yù)后特點(diǎn)。相較于癥狀性房顫患者，無癥狀性房顫患者有著更高的心血管死亡率。而兩組患者在全因死亡和腦血管事件發(fā)生率并無差異。國(guó)外一項(xiàng)納入3 199 例房顫患者的研究結(jié)果顯示，無癥狀性房顫的死亡率是癥狀性房顫患者的2 倍，而腦血管事件方面兩組同樣未發(fā)現(xiàn)顯著性差異[6]。因而，無癥狀性房顫也可以導(dǎo)致諸如腦卒中和死亡等事件，而且因?yàn)榘Y狀隱匿，更容易被忽視[3]。這提示臨床醫(yī)師對(duì)于臨床無癥狀性房顫，更應(yīng)該加強(qiáng)心血管基礎(chǔ)疾病的強(qiáng)化治療或者推薦有適應(yīng)證的患者行射頻消融治療，或許有助于降低該類人群的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)提高我國(guó)房顫整體診療水平[3,10-11]。

本研究存在一定的局限性，例如：（1）患者人群大部分來源于單個(gè)醫(yī)院住院患者，且回顧性研究本身的性質(zhì)決定了研究中潛在的混雜因素；（2）判斷房顫的臨床癥狀一定程度上會(huì)受到主觀因素的影響；（3）本研究隨訪時(shí)間偏短，顯示的終點(diǎn)事件發(fā)生率較低，因而進(jìn)行多因素Cox 回歸分析確定與無癥狀性房顫預(yù)后終點(diǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素論證力度較低。

無癥狀性房顫的發(fā)生率高，應(yīng)提高篩查意識(shí)。無癥狀性房顫與高齡、男性和入院心率偏慢具有獨(dú)立相關(guān)性。相較于癥狀性房顫患者，無癥狀性房顫患者具有更高的心血管死亡率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突