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    無(wú)癥狀性心房顫動(dòng)患者臨床特征和預(yù)后分析

    2021-04-01 06:52:02胡耀武田志文車?guó)櫰?/span>孫守剛李巧娥吳靈敏
    中國(guó)循環(huán)雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:癥狀分析研究

    胡耀武,田志文,車?guó)櫰?,孫守剛,李巧娥,吳靈敏

    心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一,已造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)年齡校正房顫患病率達(dá)0.74%,估計(jì)現(xiàn)階段我國(guó)有房顫患者800~1 000 萬(wàn)例[1-2]。臨床上有相當(dāng)一部分房顫患者沒有癥狀,而在查體或發(fā)生并發(fā)癥時(shí),才被發(fā)現(xiàn)罹患房顫,這部分無(wú)癥狀性房顫患者不易得到早期診治。此外,關(guān)于無(wú)癥狀性房顫的診療策略比如是否推薦行導(dǎo)管消融治療,尚存爭(zhēng)議[3-4]。本研究分析我院內(nèi)一科住院并診斷為房顫患者的臨床資料,探討無(wú)癥狀性心房顫動(dòng)患者臨床特征和預(yù)后情況。

    1 資料與方法

    研究對(duì)象:本研究為回顧性研究。連續(xù)入選2015 年9 月至2019 年7 月在金塔縣人民醫(yī)院內(nèi)一科住院期間確診有房顫的患者426 例?;颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲;(2)住院期間通過12 導(dǎo)聯(lián)心電圖確診有房顫,或能提供既往病歷資料明確房顫診斷;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者存在認(rèn)知或溝通障礙,無(wú)法接受問診;(2)僅口述有房顫病史,沒有確切心電資料或住院資料佐證的。所有患者住院期間均簽署知情同意書。

    臨床定義及分組:(1)無(wú)癥狀性房顫:房顫發(fā)作時(shí),患者無(wú)任何癥狀,符合歐洲心律學(xué)會(huì)(EHRA)房顫癥狀評(píng)分[5]1 分;(2)癥狀性房顫:房顫發(fā)作時(shí),患者有心悸、乏力、胸悶等房顫相關(guān)臨床癥狀,經(jīng)評(píng)估由房顫發(fā)作為主,且除外冠心病、室性早搏等原因所致[3];(3)房顫的分類:本研究主要分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫兩類,遵循指南推薦,發(fā)作7 d 內(nèi)能自行或干預(yù)終止的為陣發(fā)性房顫,持續(xù)時(shí)間超過7 d的為持續(xù)性房顫[3];(4)CHA2DS2-VASc 評(píng)分遵循指南推薦的非瓣膜病性房顫患者的腦卒中危險(xiǎn)評(píng)分[3]。根據(jù)EHRA 房顫癥狀評(píng)分將其分為無(wú)癥狀性房顫組(n=122)和癥狀性房顫組(n=304)。

    數(shù)據(jù)收集和隨訪:患者基線資料由住院病歷資料查閱獲取,包括人口學(xué)資料、主要心臟疾病、合并癥、NYHA 心功能分級(jí)、血化驗(yàn)指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖、出院用藥等。超聲心動(dòng)圖指標(biāo)常規(guī)測(cè)量左心房前后徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。出院后進(jìn)行為期1 年的電話隨訪,由專人負(fù)責(zé)電話詢問患者,詳細(xì)詢問患者有無(wú)發(fā)生臨床終點(diǎn)事件、記錄終點(diǎn)事件的發(fā)生時(shí)間。主要終點(diǎn)事件定義為心血管死亡,次要終點(diǎn)定義為全因死亡以及腦血管事件(腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作)發(fā)生。心血管原因死亡定義為猝死(病情穩(wěn)定的患者未意料到突然發(fā)生的死亡,無(wú)確切證據(jù)顯示有明確死亡原因)、因急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡(如急性ST 段抬高型心肌梗死)、心力衰竭進(jìn)展性死亡(無(wú)其他原因?qū)е虏∏閻夯M(jìn)展)以及其他心血管死亡(如心臟破裂、肺栓塞以及主動(dòng)脈夾層等)。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(P25,P75)表示。計(jì)量資料組間差異比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)。通過多因素Logisitic回歸分析篩選與無(wú)癥狀房顫相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異的術(shù)前指標(biāo),采用逐步回歸法。采用Kaplan-Meier法確定遠(yuǎn)期生存率及事件發(fā)生情況。假設(shè)檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者的基線特征比較(表1):426 例房顫患者中,無(wú)癥狀性房顫患者比例為28.6%(122/426)。平均年齡(58.7 ± 9.1)歲,其中男性占57.3%(244/426),平均房顫病程(41.1 ± 52.0)個(gè)月。相較于癥狀性房顫組患者,無(wú)癥狀性房顫組患者的平均年齡更大[(65.9 ± 9.2)歲 vs.(55.8 ±7.3)歲,P<0.001],男性比例更高(68.0% vs.53.0%,P=0.004),CHA2DS2-VASc 評(píng)分更高[(2.8 ± 1.0)分vs.(2.2 ± 1.3)分,P<0.001],LAD 更大[(40.2 ± 6.3)mm vs.(38.9 ± 4.9)mm,P=0.033],且入院心率[(67.2 ± 9.3)vs.(76.7 ± 17.0)次/min,P<0.001],血 紅 蛋 白[(135.7 ± 13.5)g/L vs.(140.2 ± 17.2)g/L,P=0.004)]和 白 蛋 白[(40.9 ± 4.0)g/L vs.(42.1 ± 3.8)g/L,P=0.006]水平更低。

    表1 兩組患者基線情況比較()

    表1 兩組患者基線情況比較()

    注:ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;AST:天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;BNP:B 型利鈉肽;LAD:左心房?jī)?nèi)徑;LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù);LVEDd:左心室舒張末期內(nèi)徑;ACEI/ARB:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

    多因素Logistic 回歸分析(表2):經(jīng)過調(diào)整混雜變量(共納入年齡、性別、房顫病程、CHA2DS2-VASc 評(píng)分、2 型糖尿病、陳舊性腦梗死、入院心率、基線血紅蛋白、基線白蛋白、基線尿素氮、基線LAD 和出院服用β 受體阻滯劑共12 個(gè)變量),3 個(gè)臨床指標(biāo)包括年齡(OR=1.183,95%CI:1.132~1.236)、男性(OR=3.803,95%CI:2.049~7.059)和入院心率(OR=1.057,95%CI:1.031~1.083)與無(wú)癥狀性房顫獨(dú)立相關(guān)(P均<0.001)。

    隨訪結(jié)局:平均隨訪(371 ± 26)d,共有39 例(9.1%)患者失訪。完成隨訪的患者中,17 例(4.4%)患者發(fā)生心血管死亡,無(wú)癥狀性房顫組患者心血管死亡發(fā)生率顯著高于癥狀性房顫組患者(7.9% vs.2.9%,P=0.030)。35 例(9.0%)患者發(fā)生全因死亡,9 例(2.3%)患者出現(xiàn)腦血管事件。兩組患者的全因死亡率(9.6% vs.8.8%)和腦血管事件發(fā)生率(3.5%vs.1.8%)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

    Kaplan-Meier 生存曲線分析(圖1):兩組患者心血管死亡方面的預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 無(wú)癥狀心房顫動(dòng)的Logistic 回歸分析

    圖1 兩組患者的心血管死亡Kaplan-Meier 生存曲線分析

    3 討論

    本研究系統(tǒng)性分析了無(wú)癥狀性心房顫動(dòng)患者的臨床特點(diǎn)和預(yù)后情況,主要發(fā)現(xiàn)如下:(1)臨床上無(wú)癥狀性房顫患者的比例為28.6%;(2)無(wú)癥狀性房顫與年齡、男性和入院心率具有獨(dú)立相關(guān)性;(3)相較于癥狀性房顫患者,無(wú)癥狀性房顫患者具有更高的心血管死亡率。

    回顧既往文獻(xiàn),臨床無(wú)癥狀性房顫報(bào)道的比例在20%~50%之間。國(guó)外來(lái)自歐洲房顫注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示,39.7%的患者為無(wú)癥狀性房顫[6]。國(guó)內(nèi)來(lái)自畢亞艷等[7]分析了82 例房顫患者,34 例(42%)患者是無(wú)癥狀性的。白靜等[8]研究納入134 例房顫患者,共55 例(41%)患者顯示為無(wú)癥狀性。沈才杰等[9]報(bào)道的2 個(gè)醫(yī)院共計(jì)282 例患者僅20.9%的房顫患者顯示為無(wú)癥狀性。本研究所報(bào)道的無(wú)癥狀房顫比例(28.6%)低于其他多數(shù)研究,可能與研究者根據(jù)患者主訴判斷癥狀受主觀因素影響、評(píng)估癥狀較為保守有關(guān)。

    本研究多因素Logistic 分析結(jié)果顯示,無(wú)癥狀性房顫與高齡、男性和入院心率偏慢具有獨(dú)立相關(guān)性。國(guó)外房顫隊(duì)列研究顯示,男性、高齡、既往心肌梗死以及無(wú)鍛煉活動(dòng)這4 個(gè)因素與無(wú)癥狀性房顫密切相關(guān)[6]。國(guó)內(nèi)畢亞艷等[7]研究顯示,高齡和非瓣膜病性房顫患者易發(fā)生無(wú)癥狀性房顫。白靜等[8]分析發(fā)現(xiàn),男性、夜間心房顫動(dòng)、服用β 受體阻滯劑及心室率偏慢的患者發(fā)生房顫時(shí)表現(xiàn)為無(wú)癥狀性。這說明,高齡、男性是無(wú)癥狀性房顫十分常見的臨床特點(diǎn),這或許提示臨床上對(duì)于這類患者,要額外關(guān)注有無(wú)未被醫(yī)生識(shí)別的無(wú)癥狀性房顫,行12導(dǎo)線心電圖和24 h 動(dòng)態(tài)心電圖十分必要。

    本研究報(bào)道了無(wú)癥狀性房顫的預(yù)后特點(diǎn)。相較于癥狀性房顫患者,無(wú)癥狀性房顫患者有著更高的心血管死亡率。而兩組患者在全因死亡和腦血管事件發(fā)生率并無(wú)差異。國(guó)外一項(xiàng)納入3 199 例房顫患者的研究結(jié)果顯示,無(wú)癥狀性房顫的死亡率是癥狀性房顫患者的2 倍,而腦血管事件方面兩組同樣未發(fā)現(xiàn)顯著性差異[6]。因而,無(wú)癥狀性房顫也可以導(dǎo)致諸如腦卒中和死亡等事件,而且因?yàn)榘Y狀隱匿,更容易被忽視[3]。這提示臨床醫(yī)師對(duì)于臨床無(wú)癥狀性房顫,更應(yīng)該加強(qiáng)心血管基礎(chǔ)疾病的強(qiáng)化治療或者推薦有適應(yīng)證的患者行射頻消融治療,或許有助于降低該類人群的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)提高我國(guó)房顫整體診療水平[3,10-11]。

    本研究存在一定的局限性,例如:(1)患者人群大部分來(lái)源于單個(gè)醫(yī)院住院患者,且回顧性研究本身的性質(zhì)決定了研究中潛在的混雜因素;(2)判斷房顫的臨床癥狀一定程度上會(huì)受到主觀因素的影響;(3)本研究隨訪時(shí)間偏短,顯示的終點(diǎn)事件發(fā)生率較低,因而進(jìn)行多因素Cox 回歸分析確定與無(wú)癥狀性房顫預(yù)后終點(diǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素論證力度較低。

    無(wú)癥狀性房顫的發(fā)生率高,應(yīng)提高篩查意識(shí)。無(wú)癥狀性房顫與高齡、男性和入院心率偏慢具有獨(dú)立相關(guān)性。相較于癥狀性房顫患者,無(wú)癥狀性房顫患者具有更高的心血管死亡率。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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