中國(guó)心力衰竭外科患者的臨床特征及治療現(xiàn)狀

侯劍峰，唐漢韡，陳凱，胡盛壽，代表中國(guó)急慢性心力衰竭外科注冊(cè)登記研究組

心力衰竭是全球性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，也是目前全球范圍內(nèi)唯一呈不斷上升趨勢(shì)的慢性疾病?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2018》指出：我國(guó)現(xiàn)有心力衰竭患者450 萬(wàn)人，每年新發(fā)20 萬(wàn)人[1]。心力衰竭給社會(huì)和個(gè)人帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2012 年全球心力衰竭支出達(dá)到1 080 億美元/年，其中中國(guó)總支出54.2 億美元，位于中等收入國(guó)家中第一位[2]。

外科是心力衰竭救治的“終戰(zhàn)場(chǎng)”，但長(zhǎng)期以來(lái)，心力衰竭外科治療技術(shù)難度大，死亡率高，一直是學(xué)科發(fā)展的瓶頸[3-5]。特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，心力衰竭的外科救治面臨患者持續(xù)增加和醫(yī)療資源不足的雙重壓力。因此，“十三五”期間，在國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“急慢性心力衰竭生命支持技術(shù)應(yīng)用評(píng)價(jià)研究”的支持下，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院聯(lián)合國(guó)內(nèi)18 家心血管外科區(qū)域優(yōu)勢(shì)中心，組織94 家醫(yī)院，共同開(kāi)展中國(guó)急慢性心力衰竭外科注冊(cè)登記研究（China-HFSR）。為初步了解當(dāng)前我國(guó)心力衰竭外科救治整體情況，我們首先對(duì)2012 年1 月至2017 年6 月所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

我們通過(guò)設(shè)計(jì)心力衰竭外科數(shù)據(jù)核心變量，規(guī)范數(shù)據(jù)收集網(wǎng)絡(luò)，建立中國(guó)心血管外科急慢性心力衰竭救治隊(duì)列，旨在總結(jié)我國(guó)心力衰竭外科救治人群特點(diǎn)，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估與改善研究。本注冊(cè)登記研究（China-HFSR）牽頭單位為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，并與其他18 家各地區(qū)具有代表性的心臟外科中心共同構(gòu)成核心單位，繼而聯(lián)合了全國(guó)94 家年總心血管手術(shù)量＞100 例的醫(yī)院。

研究對(duì)象：參考2013 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心力衰竭指南[6]及2014 中國(guó)心力衰竭指南[7]，本研究入組了2012 年1 月至2017 年6 月各單位全部左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%且年齡≥17 歲患者。根據(jù)目前現(xiàn)行指南，LVEF ＜40%明確為射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭，LVEF 40%～50%指南中稱“臨界心力衰竭”，LVEF ＞50%為射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭。在2014 中國(guó)心力衰竭指南中有如下描述“LVEF 在41%～49%被稱為臨界射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭，其人群特征、治療與預(yù)后與射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭類(lèi)似，這提示將LVEF ＞50%作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好”。綜合國(guó)際指南情況，重點(diǎn)參考2014 中國(guó)指南關(guān)于LVEF 設(shè)定的意見(jiàn)，本研究排除了LVEF ≥50%患者（射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭），納入了射血分?jǐn)?shù)減低及臨界患者[8]。

研究方法：在地區(qū)水平上分為東北、華北、華東、華中、華南、西南、西北7 個(gè)地區(qū)。各中心分別收集患者入院及出院的臨床資料，記錄患者所接受的手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)情況、既往史、心血管疾病癥狀、體征、合并癥、人口學(xué)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、藥物應(yīng)用、圍術(shù)期事件的發(fā)生及醫(yī)療費(fèi)用。我們對(duì)各中心均進(jìn)行了嚴(yán)格的數(shù)據(jù)錄入培訓(xùn)，并向其數(shù)據(jù)錄入專(zhuān)員提供了詳細(xì)的數(shù)據(jù)采集要求。通過(guò)電子數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)由各單位數(shù)據(jù)錄入專(zhuān)員填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化的病例報(bào)告表。所有變量定義均參照美國(guó)心胸外科學(xué)會(huì)心外科數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)[9]并參考臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CDISC）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)[9]創(chuàng)建元數(shù)據(jù)以便與國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)與對(duì)接。該數(shù)據(jù)系統(tǒng)通過(guò)系統(tǒng)邏輯核查、數(shù)據(jù)專(zhuān)員核查、研究者核查等多重手段確保錄入資料的真實(shí)性、可靠性、準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)核查人員每年度會(huì)赴各中心隨機(jī)抽查5%～10%的病歷資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查修正?？紤]中國(guó)國(guó)情，我們將患者住院死亡定義為住院期間發(fā)生的死亡及終末期放棄治療回家后發(fā)生的死亡，不包括轉(zhuǎn)院后發(fā)生事件的患者。參考國(guó)際研究，經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)審議，將術(shù)后主要并發(fā)癥定義為：再次氣管插管、心包填塞、術(shù)后心肌梗死、胸部切口感染、腦卒中、腎功能衰竭、心房顫動(dòng)和多器官功能衰竭。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的正態(tài)性分布采用Kolmogorov-Smironov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料采用頻率或率（%）表示。符合正態(tài)分布的兩組比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，兩組以上采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。利用廣義線性模型，我們建立了一個(gè)基于研究人群危險(xiǎn)因素的住院死亡對(duì)數(shù)機(jī)率隨機(jī)截距預(yù)測(cè)模型[10]。納入的危險(xiǎn)因素校正的變量由既往文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)選定。通過(guò)模型我們得以標(biāo)化各地區(qū)預(yù)期死亡率及總體死亡率。通過(guò)對(duì)所有地區(qū)進(jìn)行回歸求得總體預(yù)期死亡率，通過(guò)納入地區(qū)間隨機(jī)效應(yīng)求得各地區(qū)預(yù)計(jì)死亡率。各地區(qū)預(yù)計(jì)死亡率除以總體預(yù)期死亡率即標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（SMR），用SMR 乘以總體觀察死亡率即得到風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)化死亡率（RSMR）。盡管有研究使用觀察死亡率與總體預(yù)期死亡率比值，我們出于規(guī)避已有文獻(xiàn)報(bào)道的統(tǒng)計(jì)分析問(wèn)題的考慮而采用預(yù)計(jì)死亡率[11]。隨后，我們使用自助法（bootstrapping）進(jìn)行每次1 000 例重復(fù)抽樣計(jì)算RSMR 的95%CI。利用同樣的方法，我們進(jìn)一步計(jì)算出了各地區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)化主要并發(fā)癥率（RSMCR）。

2 結(jié)果

共計(jì)納入來(lái)自7 個(gè)地區(qū)94 家醫(yī)院的13 665 例患者（表1），其中東北、華北、華東、華中、華南、西南、西北7 個(gè)地區(qū)分別為904 例（6.6%）、4 456例（32.6%）、3 245 例（23.7%）、2 023 例（14.8%）、392 例（2.9%）、1 472 例（10.8%）、1 173 例（8.6%）?；颊咧形粩?shù)年齡59.2（51.0，65.7）歲，26.9%為女性。單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者47.8%，單純瓣膜手術(shù)患者27.1%，CABG 合并瓣膜手術(shù)6.6%。從患者數(shù)量分布上看，華北、華東地區(qū)較多，占總病例數(shù)56.3%（圖1）。從病種分布上看，華北地區(qū)行CABG 患者占78.5%，而西南地區(qū)瓣膜手術(shù)占比最大，為80.0%。此外，華東地區(qū)患者年齡最大，中位數(shù)年齡61.4（53.0，67.8）歲，而西南地區(qū)年齡最小，中位數(shù)年齡52.2（45.4，60.7）歲。從術(shù)前心功能情況看，當(dāng)前我國(guó)心力衰竭外科患者主要以LVEF ＞30%的患者為主[13 099 例（95.9%），其中LVEF 31%～40%患者4 021 例（29.4%），LVEF ＞40%的患者9 078 例（66.4%）]，LVEF ≤30%的患者為4.1% [其中LVEF ≤20%患者29 例（0.2%），LVEF 21%～30%患者537 例（3.9%）]（圖2）。

當(dāng)前我國(guó)心力衰竭外科患者心血管病危險(xiǎn)因素及合并癥較多（表1）?？傮w吸煙率達(dá)到44.2%，糖尿病21.0%，高血壓達(dá)到39.2%，高脂血癥為22.1%。由于我國(guó)地區(qū)間環(huán)境與生活習(xí)慣各不相同，不同地區(qū)間合并癥及危險(xiǎn)因素的構(gòu)成及患病情況不同。華北地區(qū)心力衰竭外科患者吸煙率達(dá)到67.2%，顯著高于其他地區(qū)。于此同時(shí)，華北地區(qū)心力衰竭外科患者中高血壓及高脂血癥患病率分別為49.2%和45.7%。

地區(qū)分布上，7 家醫(yī)院位于東北地區(qū)，21 家醫(yī)院位于華北地區(qū)，27 家醫(yī)院位于華東地區(qū)，14 家醫(yī)院位于華中地區(qū)，8 家醫(yī)院位于華南地區(qū)，11 家醫(yī)院位于西南地區(qū)，6 家醫(yī)院位于西北地區(qū)。華南地區(qū)中位數(shù)年手術(shù)量9（4，28）臺(tái)，而華中地區(qū)中位年手術(shù)量21（10，41）臺(tái)（表2）。圍術(shù)期體外生命支持設(shè)備已得到部分使用，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）使用率為6.9%，體外人工膜肺（ECMO）使用率為0.3%（表1）。

總體觀察并發(fā)癥率及死亡率分別為10.2%（95%CI：9.7%～10.7%）和4.2%（95%CI：3.8%～4.5%），中 位 數(shù) 住 院 時(shí) 間 為23（17，32）d（表3）。各地區(qū)間術(shù)后轉(zhuǎn)歸差異也較大，東北地區(qū)術(shù)后未標(biāo)化死亡率最高，為7.7%，西南地區(qū)術(shù)后未標(biāo)化死亡率最低，為2.0%，其余華北地區(qū)未標(biāo)化死亡率2.9%，華東地區(qū)4.4%，華中地區(qū)4.9%，華南地區(qū)5.3%，西北地區(qū)6.2%。經(jīng)危險(xiǎn)因素標(biāo)化后，華北地區(qū)RSMR 最 低，為2.53%（95%CI：2.49%～2.63%），西北地區(qū)最高，為8.37%（95%CI：7.98%～8.63%），其 余 東 北 地 區(qū)7.30%（95%CI：7.01%～7.79%），華東 地 區(qū)4.26%（95%CI：4.12%～4.35%），華 中 地 區(qū)5.03%（95%CI：4.90%～5.07%），華 南 地 區(qū)4.56%（95%CI：4.31%～4.83%），西南地區(qū)2.85%（95%CI：2.81%～3.01%）。未標(biāo)化并發(fā)癥率華南地區(qū)最高，為12.8%，西南地區(qū)最低為6.0%。其余東北地區(qū)11.3%，華北地區(qū)10.7%，華東地區(qū)10.6%，華中地區(qū)11.6%，西北地區(qū)8.3%。經(jīng)危險(xiǎn)因素標(biāo)化后，最低和最高仍分別為西南地區(qū)與華南地區(qū)，分別為8.72%（95%CI：8.65%～8.89%）和12.08%（95%CI：11.89%～12.30%）。其余東北地區(qū)11.53%（95%CI：11.29%～11.93%），華北 地 區(qū)8.79%（95%CI：8.61%～8.99%），華 東 地 區(qū)10.70%（95%CI：10.53%～10.8%），華中地區(qū)11.96%（95%CI：11.79%～12.05%），西 北 地 區(qū)10.83%（95%CI：10.68%～10.94%）。（圖3～4）

表1 7 個(gè)地區(qū)心力衰竭住院外科患者的基線特征[例(%)]

圖1 心力衰竭外科患者7 個(gè)地區(qū)分布（n=13 665）

圖2 心力衰竭外科患者術(shù)前不同左心室射血分?jǐn)?shù)值分布情況（n=13 665）

表2 7 個(gè)地區(qū)醫(yī)院的床位和年手術(shù)量情況[中位數(shù)（P25，P75）]

表3 7 個(gè)地區(qū)外科心力衰竭患者的住院轉(zhuǎn)歸情況[例(%)]

圖3 7 個(gè)地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)化死亡率

圖4 7 個(gè)地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)化主要并發(fā)癥率

3 討論

China-HFSR 是目前全國(guó)最大規(guī)模的多中心、心力衰竭外科主題的注冊(cè)登記研究，通過(guò)建立中國(guó)外科急慢性心力衰竭救治隊(duì)列，首次以詳細(xì)的臨床數(shù)據(jù)全面反映中國(guó)心力衰竭外科患者的病例特點(diǎn)，描述我國(guó)心力衰竭外科治療的“真實(shí)世界”現(xiàn)狀。

從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看,各協(xié)作單位5 年間完成心力衰竭外科手術(shù)13 665 例。絕對(duì)數(shù)量上顯著少于以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家[12]。本組患者整體死亡率4.2%，與國(guó)際同類(lèi)研究水平相當(dāng)[3-4,12]，但我國(guó)心力衰竭外科患者平均年齡普遍偏低，且LVEF >40%者占本研究入組患者的66.4%。相對(duì)于我國(guó)日益龐大的心力衰竭患眾[1]和占比較大的中、重度心功能受損患者[13]而言，我國(guó)外科心力衰竭救治仍然存在絕對(duì)數(shù)量相對(duì)較少，重癥患者救治能力不足等情況。

當(dāng)前我國(guó)仍存在手術(shù)需求與地區(qū)間發(fā)展不平衡的矛盾。區(qū)域分析結(jié)果顯示：在救治數(shù)量上，華北、華東領(lǐng)先于其他地區(qū)。在救治水平上，東北、西北地區(qū)死亡率較高,而華北、西南地區(qū)優(yōu)于其他地區(qū)。這一結(jié)果與我國(guó)各地區(qū)發(fā)展水平相一致，華北、華東地區(qū)分別為我國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)中心，人口密度大，醫(yī)療資源領(lǐng)先。東北、西北地區(qū)發(fā)展相對(duì)落后，且西北地區(qū)少數(shù)民族聚居，生活習(xí)慣與遺傳背景差異也可能對(duì)預(yù)后造成潛在影響。南部地區(qū)并發(fā)癥率較高而死亡率處在平均水平，這或許是因?yàn)椴l(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素與死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素不盡相同，也提示并發(fā)癥的管理與預(yù)防是同等重要的。造成地區(qū)間預(yù)后差異的原因復(fù)雜，不僅有地區(qū)間人群差異，也有社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，同時(shí)手術(shù)技術(shù)與圍術(shù)期管理上也有可以改進(jìn)之處。尋找造成差異的具體原因以提供醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作的依據(jù)是未來(lái)的工作之重。

既往研究指出我國(guó)心血管疾病合并危險(xiǎn)因素特點(diǎn)與國(guó)外不同[14]。本研究基線資料分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國(guó)外科心力衰竭患者中，吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等心血管疾病危險(xiǎn)因素占有較高比例，分別達(dá)到44.2%，21.0%，39.2%，22.1%。而在OPTIMIZE-心力衰竭研究中70%的患者暴露于高血壓，42%的患者暴露于糖尿病，明顯高于我國(guó)人群，但吸煙患者比例低于我國(guó)人群，僅為15.9%[15]。同時(shí)，對(duì)比美國(guó)紐約州心力衰竭外科數(shù)據(jù)及其他國(guó)際上其他研究，當(dāng)前國(guó)人心力衰竭外科患者年齡顯著低于國(guó)際研究水平且重度心功能不全患者（LVEF ≤30%）占比較少[3]。鑒于此，雖然對(duì)比國(guó)際上其他發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)據(jù)我國(guó)心力衰竭外科救治死亡率處于同等水平[3-4,12]，但其原因或?yàn)楫?dāng)前我國(guó)心力衰竭外科救治能力相對(duì)不足，眾多危重癥患者未能得到治療。因此在當(dāng)前我國(guó)人口老齡化及心血管疾病和相關(guān)危險(xiǎn)因素不斷增加的背景之下，未來(lái)我國(guó)心力衰竭防治將會(huì)面臨更為巨大的挑戰(zhàn)[1]。通過(guò)控制心血管疾病危險(xiǎn)因素的暴露，如戒煙宣教，生活方式干預(yù)等，加強(qiáng)心血管疾病的預(yù)防工作，對(duì)改善我國(guó)心力衰竭外科現(xiàn)狀意義重大。

就手術(shù)種類(lèi)而言，各類(lèi)型CABG 已占六成（60.9%），四分之一（25.4%）的病例既往曾有心肌梗死史。因此，冠心病造成的心功能受損是我國(guó)心力衰竭患者需要外科干預(yù)的重要病因。強(qiáng)化對(duì)于冠心病的干預(yù)將成為我國(guó)心力衰竭外科工作的重要方向。同時(shí)，在西南、西北、華南地區(qū)，瓣膜手術(shù)仍然相對(duì)較多，且患者年齡相對(duì)較小，因此在這些地區(qū)，預(yù)防各類(lèi)瓣膜病的發(fā)生發(fā)展對(duì)于心力衰竭的防控也同樣重要。

在圍術(shù)期體外生命支持設(shè)備的運(yùn)用上，圍術(shù)期IABP 置入率尚可，而ECMO 使用率較低。推廣重癥心力衰竭體外生命支持設(shè)備的運(yùn)用，探索體外生命支持設(shè)備運(yùn)用關(guān)鍵技術(shù)有待進(jìn)一步研究探索。

本研究也存在一些局限與不足之處。首先，本研究數(shù)據(jù)由各協(xié)作單位根據(jù)各單位病歷記錄上傳，而非由核心單位進(jìn)行統(tǒng)一收集測(cè)量，故而數(shù)據(jù)的完整性及定義可能隨時(shí)間或單位不同而稍有差別。但我們通過(guò)隨機(jī)抽樣核查及定期委派工作人員赴各中心進(jìn)行數(shù)據(jù)的核查、修訂及數(shù)據(jù)錄入培訓(xùn)工作以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。其次，本研究非前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，因此存在影響預(yù)后的各類(lèi)已知或未知?dú)堄嗷祀s因素。最后，本研究因無(wú)法獲得國(guó)家死亡登記數(shù)據(jù)，故對(duì)術(shù)后短期結(jié)局判定使用了院內(nèi)死亡，而非更為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后30 d 死亡[16]。但鑒于我國(guó)外科患者相對(duì)較長(zhǎng)的住院時(shí)間，使得我們能夠?qū)θ虢M患者獲得足夠長(zhǎng)的觀察時(shí)間。

結(jié)論：本研究首次對(duì)我國(guó)心力衰竭外科患者的人口學(xué)特點(diǎn)，治療情況，住院轉(zhuǎn)歸等方面做了介紹，為了解當(dāng)前中國(guó)外科心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。上述結(jié)果充分揭示了當(dāng)前我國(guó)心力衰竭防控的嚴(yán)峻形勢(shì)：當(dāng)前我國(guó)心力衰竭外科治療日益增長(zhǎng)的手術(shù)需求與地區(qū)間發(fā)展不平衡之間的矛盾凸顯，具體表現(xiàn)在外科救治數(shù)量相對(duì)較少，救治效果地區(qū)間差異顯著，圍術(shù)期體外生命支持設(shè)備運(yùn)用較少。因此，今后需要在注冊(cè)登記研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步建立學(xué)習(xí)型研究體系，不斷推動(dòng)心力衰竭外科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

中國(guó)急慢性心力衰竭外科注冊(cè)登記研究單位（按漢語(yǔ)拼音排序）：安徽省立醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京醫(yī)院，成都心血管病醫(yī)院，重慶市人民醫(yī)院，福建省立醫(yī)院，福建省泉州市第一醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，阜外華中心血管病醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東省心血管病研究所，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州省人民醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，海南省人民醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河南胸科醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，昆明市延安醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，臨沂市人民醫(yī)院，陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，洛陽(yáng)市中心醫(yī)院，牡丹江心血管病醫(yī)院，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院，南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東省立醫(yī)院，山西省心血管病醫(yī)院，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，陜西省人民醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海市第一人民醫(yī)院，上海市東方醫(yī)院，上海市胸科醫(yī)院，上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院，上海長(zhǎng)海醫(yī)院，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津市第一中心醫(yī)院，天津市胸科醫(yī)院，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，武漢大學(xué)人民醫(yī)院，武漢亞洲心血管病醫(yī)院，武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州市第七人民醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍第三醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940 醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)療中心，中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突