2020 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報告

國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會心力衰竭專家工作組

心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，也是21 世紀(jì)最重要的心血管疾病之一。我國心衰流行病學(xué)調(diào)查的最新結(jié)果顯示，35 歲以上居民的患病率為1.3%，估計現(xiàn)有心衰患者約890 萬[1-2]，與2000 年調(diào)查[3]比較，心衰患病人數(shù)增加了近500萬。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特點(diǎn)，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題。

China-HF 研究[4-5]是我國首個全國性心衰注冊登記研究，納入2012 年1 月至2015 年9 月全國132 家醫(yī)院13 687 例有完整數(shù)據(jù)的成年（年齡≥18歲）住院心衰患者，詳盡描述了患者的臨床特點(diǎn)、治療現(xiàn)狀、住院時間及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸等，并與歐美日韓等國家的心衰注冊登記研究結(jié)果進(jìn)行比較，分析我國心衰診治的不足和差距。

近年來，我國心衰診治水平有所提升，患者臨床結(jié)局有所改善，但規(guī)范化診療和管理上仍存在一些問題。診療方面，不同地域和級別醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對心衰規(guī)范化診療的理解差距較大，診斷不充分，治療不規(guī)范現(xiàn)象比較常見；管理方面，心衰患者欠缺有效管理和教育，出院后反復(fù)住院常見，導(dǎo)致病情較快地加重和進(jìn)展。鑒于此，積極開展全國范圍心衰醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)，提高衛(wèi)生投入的產(chǎn)出效率，爭取最佳的醫(yī)療結(jié)局，成為需高度重視和亟待解決的問題。

1 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制工作概況

2017 年12 月，國家心血管病中心（NCCD）受國家衛(wèi)生健康委員會（國家衛(wèi)健委）委托，成立國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心（NCCQI）專家委員會，負(fù)責(zé)國家心血管病專業(yè)質(zhì)量控制（質(zhì)控）工作。2018年，NCCD、國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會心力衰竭工作組（NCCQI-HF）及中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會（CHFA-CMDA）聯(lián)合啟動心衰專病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項目，于2018 年3 月在北京正式成立國家心血管病中心心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體（HFMUNCCD），承擔(dān)國家心衰醫(yī)療質(zhì)控工作。

截 至2020 年10 月，HFMU-NCCD 共 納 入1 082 家醫(yī)療單位，覆蓋全國除西藏自治區(qū)和海南省之外的29 個省、自治區(qū)和直轄市，包括公立和民營的三級（624 家）、二級（438 家）和一級醫(yī)院（20 家）。

HFMU-NCCD 質(zhì)控數(shù)據(jù)庫于2018 年5 月建立，至2020 年10 月30 日共有418 家單位啟動和累計錄入心衰患者數(shù)據(jù)42 213 例。錄入例數(shù)≥100 例的醫(yī)聯(lián)體單位113 家，其中三級和二級/一級醫(yī)院分別為87 家和26 家，累計錄入數(shù)據(jù)35 401 例，占總例數(shù)83.9%。

2 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量評價

2.1 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系介紹

NCCQI-HF 制定了“中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系”，包括過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)兩大類，過程指標(biāo)包括心衰診斷與評估、指南指導(dǎo)的藥物治療及器械治療；結(jié)局指標(biāo)包括住院天數(shù)、院內(nèi)病死率、出院30 d 隨訪率、30 d 內(nèi)全因病死率及因心衰再入院率（表1）。該指標(biāo)體系建立的依據(jù)是近期中國、美國和歐洲心衰指南和相關(guān)文件[6-11]，并充分考慮到中國國情，包括可行性和可及性。需要指出的是，這是一個開放的體系，將與時俱進(jìn)地進(jìn)行更新和完善。

表1 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系（第一版）

2.2 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報告數(shù)據(jù)的來源

本次質(zhì)控報告數(shù)據(jù)來源于全國113 家錄入例數(shù)≥100 例的HFMU-NCCD 單位，患者入院日期為2017 年1 月至2020 年10 月，共計34 938 例（占總例數(shù)82.8%）。113 家醫(yī)院分布于全國除江西、貴州、海南及西藏之外的27 個省、直轄市和自治區(qū)，各地納入質(zhì)控分析例數(shù)見圖1。按照患者入院日期，2017 年、2018 年、2019 年及2020 年納入的例數(shù)分別為2 138 例（6.1%）、11 237 例（32.2%）、14 227例（40.7%）和7 336 例（21.0%）。按照醫(yī)院級別，三級醫(yī)院87 家，納入例數(shù)29 728 例（85.1%）；一級/二級醫(yī)院26 家，納入例數(shù)5 210 例（14.9%）。

圖1 納入質(zhì)量控制分析數(shù)據(jù)在各省、直轄市及自治區(qū)的分布

2.3 中國心力衰竭住院患者一般情況（表2）

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，心衰住院患者的年齡為（67±14）歲，男性21 241 例，占60.8%。入院時收縮壓為（130±24）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓為（79±16）mmHg，心率為（85±21）次/min。心衰病因主要為高血壓（56.3%）和冠心?。?8.3%），其次為瓣膜性心臟?。?8.7%）和擴(kuò)張型心肌?。?6.3%）（部分患者存在多種病因）。心衰的合并癥主要為糖尿病和心房顫動（房顫）或心房撲動（房撲）。

與美國“跟著指南走-心力衰竭（GWTG-HF）”項目[12]納入的住院心衰患者比較，我國住院心衰患者年齡較小、女性比例較低，入院時收縮壓水平較低；心衰病因中高血壓的比例明顯較低，冠心病和瓣膜性心臟病的比例也較低；合并癥中糖尿病、房顫或房撲的比例也較低。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示（表3），中國心衰住院患者中合并貧血[血紅蛋白<120 g/L（男性）或<110 g/L（女性）]的發(fā)生率為22.0%，合并低蛋白血癥（血清白蛋白<35 g/L）的發(fā)生率為23.0%，合并估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60 ml/（min·1.73 m2）的發(fā)生率為41.9%，合并低鉀血癥（血鉀<3.5 mmol/L）和高鉀血癥（血鉀>5.5 mmol/L）的發(fā)生率分別為11.7%和1.6%，合并低鈉血癥（血鈉<135 mmol/L）和高鈉血癥（血鈉>145 mmol/L）的發(fā)生率分別為11.1%和4.7%。

2.4 心力衰竭診斷與評估指標(biāo)

2.4.1 超聲心動圖檢查

超聲心動圖是心衰診斷與評估的基本檢查方法。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，34 938 例住院心衰患者中有32 744 例記錄超聲心動圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平，心功能評估率為93.7%。在30 379 例（92.8%）記錄超聲心動圖檢查日期的患者中，與入院日期比較，超聲心動圖檢查在入院前后3 d 內(nèi)完成的有24 101 例（79.3%）（圖2A）。

2.4.2 心力衰竭類型

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%～49%）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF ≥50%）分別占40.2%、21.8%和38.0%（表2）。不同類型心衰患者的病因及合并癥比較見圖3。

2.4.3 利鈉肽測定

B 型利鈉肽（BNP）和N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的測定在心衰診斷與評估中具有重要價值[13]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，在34 938 例有效數(shù)據(jù)中32 504 例有BNP 或（和）NT-proBNP 檢測結(jié)果，利鈉肽檢測率為93.0%。其中，單獨(dú)檢測NT-proBNP 的患者22 106 例（68.0%），單獨(dú)檢測BNP的患者8 727 例（26.8%），兩者同時檢測的患者1 671例（5.2%）。在29 795 例（91.7%）記錄利鈉肽檢測日期的患者中，與入院日期比較，利鈉肽檢測在入院前后1 d 內(nèi)完成的有24 996 例（83.9%）（圖2B）。

表2 中國及美國心力衰竭住院患者一般情況比較

表3 中國及美國心力衰竭住院患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

圖2 超聲心動圖檢查時間和利鈉肽檢測時間分布

圖3 不同類型心力衰竭的病因及合并癥比較

2.5 心力衰竭指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）指標(biāo)

2.5.1 利尿劑

伴有液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑治療[6-10]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，利尿劑實(shí)際應(yīng)用情況如下：（1）靜脈利尿劑：在32 808 例入院時NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者中，使用靜脈利尿劑的有20 662 例，使用率為63.0%。（2）口服常規(guī)利尿劑：在29 168 例存活出院且出院時NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者中，使用口服利尿劑的患者有21 871 例，使用率為75.0%。其中，袢利尿劑占95.7%，以呋塞米（83.2%）為主，其次為托拉塞米（15.4%），布美他尼最少（1.4%）。（3）口服新型利尿劑托伐普坦（商品名：蘇麥卡）：適用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或者腎功能損害傾向的患者[9]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，在29 168 例存活出院且出院時NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級的患者中，使用托伐普坦的患者有936 例，使用率為3.2%，其中，744 例（79.5%）與其他利尿劑合用，192 例（20.5%）單獨(dú)使用。

2.5.2 腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑

腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻滯劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑（ARNI），是心衰治療的基石，無禁忌者均需長期使用[6-10]。

根據(jù)2020 質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級HFrEF 患者，排除血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.5 mmol/L，收縮壓<90 mmHg 的患者有10 351 例，其中，2 983 例使用ACEI，使用率為28.8%，1 578 例使用ARB，使用率為15.2%，兩者合計使用率為44.0%。

研究證實(shí)，在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦（首個ARNI 藥物）可以進(jìn)一步改善HFrEF 患者預(yù)后[14]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ級，并排除血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.5 mmol/L，收縮壓<95 mmHg 的HFrEF 患者有7 652 例，其中，2 826 例使用ARNI，使用率為36.9%。

因此，心衰適用人群出院時口服RAS 阻滯劑（包括ACEI/ARB/ARNI）的總使用率為80.9%。在3 種類型心衰患者中，出院時RAS 阻滯劑的使用率見圖4。

2.5.3 β受體阻滯劑

β 受體阻滯劑也是慢性心衰治療的基石，無禁忌者需長期使用[6-10]。根據(jù)2020 質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 患者，排除出院時收縮壓<90 mmHg、心率<50 次/分有10 989 例，其中9 036 例口服β 受體阻滯劑，使用率為82.2%。在HFrEF、HFmrEF 和HFpEF 患者中出院時β 受體阻滯劑的使用率分別為82.2%、75.0%和63.0%。

在種類上，使用最多是琥珀酸美托洛爾（62.7%），其次為比索洛爾（19.2%）和酒石酸美托洛爾（占17.0%），最少為卡維地洛（1.1%）。

此外，根據(jù)患者入院時間從2017 年至2020 年，各類β 受體阻滯劑歷年的使用百分比，最高的均為琥珀酸美托洛爾（61.8%～67.0%），酒石酸美托洛爾在17.1%～23.3%，比索洛爾在8.7%～20.7%，而卡維地洛僅為1.0%～1.3%（圖5）。

圖4 不同類型心力衰竭患者出院時口服ACEI、ARB 及ARNI 的使用率

圖5 不同年份入院患者使用不同種類β 受體阻滯劑的百分比

2.5.4 醛固酮受體拮抗劑——螺內(nèi)酯

醛固酮受體拮抗劑（我國僅有螺內(nèi)酯）可以使NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、心臟性猝死（SCD）和心衰住院風(fēng)險。醛固酮受體拮抗劑適用于RAS 阻滯劑和β 受體阻滯劑應(yīng)用后仍有癥狀的HFrEF 患者[6-10]。

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，出院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF，且排除血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.0 mmol/L 的患者9 931 例，其中8 719 例應(yīng)用螺內(nèi)酯，使用率為87.8%。HFrEF、HFmrEF 和HFpEF患者的螺內(nèi)酯使用率分別為87.8%、77.9%和63.0%。

2.5.5 竇房結(jié)If電流抑制劑——伊伐布雷定

伊伐布雷定是一種單純減慢竇性心率的藥物，推薦用于NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級的HFrEF 竇性心律患者，如RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑、螺內(nèi)酯已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70 次/min，可以加用；還可替代用于對β 受體阻滯劑禁忌或不耐受者[6-10,15]。

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，34 938 例患者中出院時口服伊伐布雷定患者1 052 例，使用率為3.0%。出院時符合基本適應(yīng)證、心率≥50 次/min有5 197 例，應(yīng)用伊伐布雷定409 例，使用率為7.9%，其中358 例（87.5%）與β 受體阻滯劑合用，51 例（12.5%）單獨(dú)使用。在心率≥70 次/min 患者，使用率為8.3%（281/3 374）；在心率<70 次/min 的患者，使用率為7.0%（128/1 823）。

2.5.6 洋地黃類藥物——地高辛

地高辛可以改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動耐量，長期使用對死亡率的影響為中性，但可降低心衰住院風(fēng)險[16-17]。指南推薦用于利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑和螺內(nèi)酯治療后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF 患者[6,10]。

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，在34 938 例患者中，出院時口服地高辛6 712 例，使用率為19.2%。出院時符合適應(yīng)證有5 868 例，使用者1 721 例，使用率為29.3%。其中，合并房顫或房撲患者使用率為44.0%（386/877），不合并房顫或房撲患者使用率為26.8%（1 335/4 991）。

2.6 心力衰竭器械治療指標(biāo)

2.6.1 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）

心律失常導(dǎo)致的SCD 是心衰患者的常見死因。植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）能明顯降低猝死率，適用于心衰患者SCD 的一級預(yù)防和二級預(yù)防[10]。

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，在34 938 例心衰患者中植入ICD 的患者有563 例，總?cè)巳菏褂寐蕿?.6%，較China-HF 研究人群的ICD 使用率（0.3%）明顯升高，但低于美國GWTG-HF 項目中住院心衰患者的使用率（9.5%）[12]。在植入者中，5 例為既往植入，558 例為本次住院植入，后者中用于一級預(yù)防占54.5%（304/558），二級預(yù)防占45.6%（254/558）。

入院時NYHA 心功能Ⅱ級或Ⅲ級且LVEF ≤35%的患者有5 883 例，植入ICD 的患者有186 例，使用率為3.2%；入院時NYHA 心功能Ⅱ級或Ⅲ級，LVEF ≤35%，出院時口服利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的患者有3 089 例，植入ICD的患者有121 例，使用率為3.9%。

2.6.2 心臟再同步化治療（CRT）

在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用心臟再同步化治療（CRT），包括只具有起搏功能的CRT-P 或兼有ICD 功能的CRT-D，可以進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后[6,10]。

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，34 938 例患者中植入CRT 的有402 例，總?cè)巳菏褂寐蕿?.2%，較China-HF 研究人群的使用率（0.3%）明顯升高，但明顯低于美國GWTG-HF 項目中住院心衰患者的使用率（7.5%，包括CRT-P 使用率1.0%及CRT-D 使用率6.5%）[12]。在植入CRT 患者中，9 例為既往植入，393 例為本次住院植入，后者中302 例為CRT-D（76.8%），84 例為CRT-P（21.4%），其余7 例（1.8%）CRT 類型未記錄。

入院時NYHA 心功能Ⅱ～Ⅳ級，LVEF ≤35%，存在左束支阻滯（LBBB），且QRS 間期≥130ms 的患者有752 例，植入CRT 的有105 例，植入率為14.0%。入院時符合上述基本適應(yīng)證，且出院時口服利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑和螺內(nèi)酯的患者有418 例，其中，植入CRT 的有61 例，植入率為14.6%。

在本次住院植入CRT 的393 例患者中，符合竇性心律、入院時NYHA 心功能Ⅱ～ Ⅳ級、LVEF ≤35%，且可以判斷是否存在LBBB 及QRS間期的患者有233 例，其中，符合CRT 適應(yīng)證Ⅰ類推薦的僅占47.2%（110/233），符合Ⅱa 類和Ⅱb 類適應(yīng)證的分別占24.0%（56/233）和8.2%（19/233），而符合Ⅲ類適應(yīng)證（即禁忌證）的占20.6%（48/233）。

2.7 心力衰竭的結(jié)局指標(biāo)

2.7.1 住院天數(shù)

根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)，在34 938 例患者中記錄入院及出院時間的有32 677 例（93.5%），其住院天數(shù)的中位數(shù)（P25，P75）為9（6，12）d，較China-HF 研究的住院天數(shù)[10（7，15）d]略短，但明顯長于美國GWTG-HF 項目心衰患者的住院天數(shù)[4（3，6）d][12]。

2.7.2 院內(nèi)病死率

在34 938 例患者中，記錄院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況的有33 413 例（95.6%），其中，院內(nèi)病死（包含瀕臨死亡放棄治療者）938 例，院內(nèi)病死率為2.8%，較China-HF 研究結(jié)果（4.1%）明顯下降，與美國GWTG-HF項目中院內(nèi)病死率（3.0%）相當(dāng)[12]。

2.8 心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

2.8.1 中國2020 醫(yī)療質(zhì)量控制分析結(jié)果與China-HF研究結(jié)果的比較

China-HF 研究納入了2012 年1 月至2015 年9月期間全國132 家醫(yī)院13 687 例有完整數(shù)據(jù)的成年（年齡≥18 歲）住院心衰患者，而2020 年質(zhì)控分析納入了2017 年1 月至2020 年10 月在全國113 家錄入數(shù)據(jù)≥100 例的醫(yī)聯(lián)體單位住院的成人心衰患者34 938 例。與China-HF 結(jié)果比較，2020 年質(zhì)控分析結(jié)果顯示，心衰患者超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率、利鈉肽檢測率、心衰適用人群出院時口服常規(guī)利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的使用率均有明顯升高，但RAS 阻滯劑應(yīng)用的種類有所不同：ACEI/ARB 使用率較China-HF 研究結(jié)果明顯下降，而ARNI 使用率顯著升高（圖6）。

圖6 不同研究心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況比較

2.8.2 不同等級醫(yī)院心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

三級醫(yī)院（包括三級甲等和乙等）87 家，錄入數(shù)據(jù)29 728 例，二級/一級醫(yī)院（包括二級甲等和乙等、一級甲等）26 家，錄入例數(shù)5 210 例。將質(zhì)控指標(biāo)完成情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率、利鈉肽檢測率、心衰適用人群出院時口服RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑、托伐普坦及伊伐布雷定的使用率均高于一級/二級醫(yī)院，但常規(guī)利尿劑、地高辛及螺內(nèi)酯的使用率均低于一級/二級醫(yī)院；RAS 阻滯劑的種類，ACEI/ARB 的使用率低于一級/二級醫(yī)院，而ARNI 的使用率明顯高于一級/二級醫(yī)院（圖7）。

2.8.3 不同入院時間心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

按照患者入院時間2017 年、2018 年、2019 年及2020 年，2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)表明：

（1）心衰診斷與評估：住院心衰患者歷年超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率波動在93.2%～95.3%，利鈉肽檢測率波動在92.2%～94.5%（圖8），均無明顯改變。

（2）心衰適用人群出院時口服RAS 阻滯劑歷年的使用率：ACEI 使用率從51.1%明顯下降至15.7%，ARB 使用率從22.7% 明顯下降至8.4%，ACEI/ARB 的使用率從73.8% 明顯下降至24.1%；而ARNI 的使用率從2.3% 明顯上升至63.7%。RAS阻滯劑（ACEI/ARB/ARNI）的使用率從76.1%上升至87.8%（圖9）。

圖7 不同等級醫(yī)院心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況比較

圖8 2017～2020 年超聲心動圖檢查及利鈉肽檢測率的變化

圖9 2017～2020 年口服RAS 阻滯劑使用率的變化

（3）心衰適用人群出院時其他口服藥物歷年的使用率：常規(guī)口服利尿劑使用率波動在74.2%～76.4%，β 受體阻滯劑波動在80.0%～85.0%，螺內(nèi)酯波動在86.5%～90.1%，均無顯著變化（圖10）。

托伐普坦使用率從0.6%緩慢上升至3.7%，伊伐布雷定使用率從4.7%逐年上升至11.5%，但地高辛使用率從38.8%下降至24.2%（圖11）。

（4）心衰適用人群器械治療歷年的使用率：ICD的使用率波動在1.9%～5.3%之間，CRT 的使用率波動在7.0%～22.7%之間（圖12）。

圖10 2017～2020 年口服常規(guī)利尿劑、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用率的變化

圖11 2017～2020 年口服托伐普坦、伊伐布雷定及地高辛使用率的變化

圖12 2017～2020 年ICD 和CRT 使用率的變化

2.8.4 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制分析結(jié)果與美國GTWG-HF 項目的比較

美國GTWG-HF 項目是一項由美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)起的在全美醫(yī)院開展的質(zhì)量改進(jìn)項目，旨在提高心衰住院患者對于最新指南推薦診療意見的依從性，從而改善患者的預(yù)后。該項目于2005 年3 月啟動，至2018 年12 月，納入近700 家醫(yī)院的住院心衰患者逾18 萬例。其最新一項研究報告納入569 家醫(yī)院在2014 年1 月至2018 年12 月住院，有美國聯(lián)邦醫(yī)保（Medicare）的心衰患者共計262 626例，比較了美國聯(lián)邦醫(yī)保額外付費(fèi)服務(wù)（FFS）與聯(lián)邦醫(yī)保優(yōu)良計劃（MA）對住院心衰患者醫(yī)療質(zhì)量及結(jié)局的影響[12]。

將中國2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)（2017～2020 年）與美國GTWG-HF 項目（2014～2018 年）數(shù)據(jù)比較（圖13），清楚表明中國住院心衰患者：

（1）超聲心動圖檢查（心臟功能評估）使用率低于美國。

（2）適用人群出院時口服β 受體阻滯劑和ACEI/ARB/ARNI 的使用率也低于美國。

（3）適用人群出院時醛固酮受體拮抗劑的使用率明顯高于美國。

（4）ICD 和CRT 的使用率（植入率）明顯低于美國（包括植入或推薦率）。

圖13 中國和美國住院心力衰竭患者醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

將中國2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)從2017 年至2020年逐年的數(shù)據(jù)與美國GTWG-HF 項目2015 年至2018 年逐年的數(shù)據(jù)[18]進(jìn)行比較，也能得出上述類似結(jié)果（圖14）。

（5）沙庫巴曲纈沙坦：從2015 年7 月在美國上市，至2018 年，HFrEF 患者使用率從0.2%上升至16.7%。該藥2017 年7 月在中國上市，從2017 年至2020 年，其使用率從2.3%明顯上升至63.7%（圖14B），這種差異值得思考。

2.9 高危人群治療情況分析

2.9.1 合并低血壓患者應(yīng)用RAS 阻滯劑

存活出院并記錄出院收縮壓水平的心衰患者有31 676例，其中，收縮壓<90 mmHg患者有604例，出院時口服ACEI 患者96 例，使用率為15.9%；口服ARB 患者40 例，使用率為6.7%；收縮壓<95 mmHg 有1 912 例，口服ARNI 患者有678 例，使用率為35.5%（圖15）。存活出院時并記錄出院時收縮壓水平的HFrEF 患者有12 220 例，其中，收縮壓<90 mmHg 患者391 例，口服ACEI 患者62 例，使用率為15.9%；口服ARB 患者20 例，使用率為5.1%；出院時收縮壓<95 mmHg 的患者有1 218 例，口服ARNI 患者555 例，使用率為45.6%（圖15）。

2.9.2 合并嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)用RAS 阻滯劑

存活出院并記錄出院時血肌酐水平的心衰患者14 592 例，其中血肌酐>221 μmol/L 有749 例，口服ACEI 有51 例，使用率為6.8%；口服ARB 有81 例，使用率為10.8%；口服ARNI 有58 例，使用率為7.8%（圖16）。存活出院并記錄出院時血肌酐水平的HFrEF 患者有6 337 例，其中血肌酐>221μmol/L 有233 例，口服ACEI 有14 例，使用率為6.0%；口服ARB 有19 例，使用率為8.2%；口服ARNI 有38 例，使用率為16.3%（圖16）。

圖14 不同入院年份中國和美國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況比較

圖15 合并低血壓的心力衰竭患者出院時RAS 阻滯劑的使用率

圖16 合并嚴(yán)重腎功能不全的心力衰竭患者出院時RAS 阻滯劑使用率

2.9.3 不符合適應(yīng)證患者應(yīng)用CRT

根據(jù)2020 質(zhì)控數(shù)據(jù)，分析393 例本次住院植入CRT 患者發(fā)現(xiàn)，有113 例（28.8%）植入前LVEF>35%，101 例（25.7%）植入前心電圖QRS 間期<130 ms，合計214 例，占植入數(shù)的54.4%。

3 目前存在問題

3.1 數(shù)據(jù)填報存在的問題

數(shù)量不足：在1 082 家參加HFMU-NCCD 單位中，只有418 家（占醫(yī)院數(shù)38.6%）啟動醫(yī)療質(zhì)控數(shù)據(jù)錄入，后者中錄入病例數(shù)≥100 例單位數(shù)僅113 家（占醫(yī)院數(shù)27.0%）；在113 家單位納入的質(zhì)控分析數(shù)據(jù)中，一級/二級醫(yī)院只有26 家（占醫(yī)院數(shù)23.0%），錄入例數(shù)5 210 例（占總例數(shù)14.9%）。由于一級/二級醫(yī)院錄入例數(shù)相對較少，本質(zhì)控報告可能不能完全代表我國一級/二級醫(yī)院的心衰診治水平。

質(zhì)量不佳：在納入質(zhì)控分析的數(shù)據(jù)中，存在一些數(shù)據(jù)質(zhì)量欠佳情況，如：未記錄入院時的心功能分級、超聲心動圖和利鈉肽的檢測日期，未描述心電圖特征及QRS 間期，未記錄出院日期及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸等（圖17）。

圖17 部分填報數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳情況的比例

隨訪欠缺：在32 068 例存活出院且記錄出院日期的患者中，只有8 814 例（27.5%）記錄隨訪結(jié)果，總隨訪率不足30%，因此，本次質(zhì)控報告只分析了院內(nèi)結(jié)局指標(biāo)（包括院內(nèi)病死和住院時間），未對院外隨訪的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。美國GWTG-HF 項目2018 年的數(shù)據(jù)顯示，心衰患者出院后7 天內(nèi)的隨訪率達(dá)到66.1%[18]，可見我國心衰患者出院后的隨訪存在嚴(yán)重欠缺。

3.2 臨床診療存在的問題

診療不足：與China-HF 研究結(jié)果比較，2020年質(zhì)控分析結(jié)果顯示，心衰患者規(guī)范化診療水平較前提高：超聲心動圖檢查（心臟功能評估）率及利鈉肽檢測率明顯提高，心衰適用人群出院時口服RAS阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的使用率均明顯升高。但與美國GWTG-HF 項目[12,18]比較，中國住院心衰患者超聲心動圖檢查率及出院時口服β 受體阻滯劑及RAS 阻滯劑的使用率仍有一定差距，ICD 和CRT 的合理使用率差距更明顯。

治療不當(dāng)：沙庫巴曲纈沙坦在上市后4 年內(nèi)，中國HFrEF 患者的使用率飆升，明顯高于美國；在出院收縮壓<95 mmHg 的HFrEF 患者中，使用率也高達(dá)45.6%；在HFrEF 合并血肌酐>221 μmol/L 的患者中，使用率亦達(dá)16.3%，明顯高于ACEI/ARB 的使用率。2018 年心衰指南[10]建議血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dL）或eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)，或血鉀>5.4 mmol/L，或癥狀性低血壓（收縮壓<95 mmHg）患者應(yīng)慎用ARNI，因此，在臨床實(shí)踐中，需要特別注意這類藥物使用不當(dāng)而導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓和高血鉀等情況。

此外，在我國植入CRT 的心衰患者中，只有不到一半（47.2%）患者符合指南關(guān)于CRT 適應(yīng)證的Ⅰ類推薦，卻有超過1/4（25.7%）患者為CRT 的Ⅲ類適應(yīng)證（即禁忌證），反映臨床實(shí)踐中存在CRT 應(yīng)用不足和應(yīng)用不當(dāng)并存的現(xiàn)象。

4 未來工作重點(diǎn)

4.1 提高數(shù)據(jù)填報數(shù)量和質(zhì)量，形成高質(zhì)量的中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報告

目前，中國心衰專病醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)形成了國家中心、省級/區(qū)域中心及醫(yī)聯(lián)體成員單位的三級管理模式，下一步要做的，一是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體工作的推廣，提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其一級/二級醫(yī)院的參與度，提高心衰醫(yī)療質(zhì)控數(shù)據(jù)填報的數(shù)量，以便能夠全面和準(zhǔn)確反映我國心衰患者的狀況；二是通過質(zhì)控數(shù)據(jù)平臺技術(shù)核查、各醫(yī)聯(lián)體單位數(shù)據(jù)核查員人工核查及質(zhì)控中心抽查等多種方式，提高心衰醫(yī)療質(zhì)控填報數(shù)據(jù)的質(zhì)量，務(wù)必要真實(shí)、可靠和可溯源；三是細(xì)化醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的定義和要求，形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并定期對醫(yī)聯(lián)體單位相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保心衰醫(yī)療質(zhì)控填報數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和連續(xù)性；四是加強(qiáng)各醫(yī)聯(lián)體單位心衰患者的隨訪管理，制定隨訪計劃，包括隨訪的對象、內(nèi)容、頻率和方式等，確?；颊叱鲈汉笥卸ㄆ陔S訪和及時填報，逐步實(shí)現(xiàn)心衰患者的全程管理。

4.2 采取切實(shí)有效措施，努力提高我國心力衰竭診療的規(guī)范化水平

一是要加強(qiáng)各級醫(yī)院人員心衰規(guī)范化診療的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，針對臨床診療不足、治療過度和失當(dāng)現(xiàn)象，切實(shí)采取針對性措施，以提高臨床診療的規(guī)范化；二是要通過定期發(fā)布心衰醫(yī)療質(zhì)控報告，及時反饋各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控結(jié)果，并開展質(zhì)控結(jié)果執(zhí)行評比及質(zhì)控結(jié)果改進(jìn)評比，提高不同等級醫(yī)院，尤其是一級/二級醫(yī)院的診療水平，從而真正提高國家的整體心衰診治水平；三是要根據(jù)臨床診療進(jìn)展和國情，更新和優(yōu)化心衰質(zhì)控指標(biāo)，從總體人群中找出質(zhì)控指標(biāo)的適用人群，對質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行更精準(zhǔn)管理。

數(shù)據(jù)匯集、分析及初稿撰寫人員：鄒長虹、王運(yùn)紅、翟玫、黃燕、周瓊、莊曉峰、趙雪梅、田鵬超、趙朗、張宇輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

審核、修改及定稿專家：張健、張宇輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

指導(dǎo)專家：黃峻（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會心力衰竭專家工作組成員（按姓氏漢語拼音排序）：艾力曼·馬合木提（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），白玲（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳義漢（同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院），董建增（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），方理剛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），韓學(xué)斌（山西省人民醫(yī)院），黃峻（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），季曉平（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），黎勵文（廣東省人民醫(yī)院），梁延春（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），羅素新（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），馬愛群（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），毛靜遠(yuǎn)（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），彭應(yīng)心（河北省人民醫(yī)院），唐其柱（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），王江[陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（重慶新橋醫(yī)院）]，夏云龍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），許頂立（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），嚴(yán)激（中科大附一院安徽省立醫(yī)院），楊萍（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），張鳳如（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），張健（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院），張宇輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙興勝（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），鄭昭芬（湖南省人民醫(yī)院）

中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報告主要數(shù)據(jù)來源單位負(fù)責(zé)人（按照實(shí)際貢獻(xiàn)大小排序）：高傳玉、張靜、原芳（阜外華中心血管病醫(yī)院），余靜、王瓊英（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），鄭昭芬（湖南省人民醫(yī)院），馬根山、童嘉毅（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），王漣（南京鼓樓醫(yī)院），楊萍（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），季曉平、呂慧霞（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），許頂立（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），王江[陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（重慶新橋醫(yī)院）]，張瑤（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），劉瑩（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），佟倩、孫?。执髮W(xué)第一醫(yī)院），楊曉敏（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），鄭若龍（江陰市人民醫(yī)院），韓凌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院），趙燕（云南省第一人民醫(yī)院），呂玲春（麗水市中心醫(yī)院），陳亞麗（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），吳明祥（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），祁宏（內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院），袁璟（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），徐驗(yàn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），洪華山（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院），王永霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陶蓉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），孫英賢（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），周振[永州市第一人民醫(yī)院（永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院）]，鄭永宏（溧陽中醫(yī)醫(yī)院），張敏（石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），薛海兵（夾江縣人民醫(yī)院），富路（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），孔洪（四川省人民醫(yī)院），趙興勝（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），羅素新（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），陳還珍（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），宋昱（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院），毛靜遠(yuǎn)（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張雪娟（青島大學(xué)附屬醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），梁延春（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），潘華福（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院），郭延松（福建省立醫(yī)院），艾力曼·馬合木提（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉洪軍（重慶市豐都縣人民醫(yī)院），雷曉婷（天水市第一人民醫(yī)院）、黎勵文（廣東省人民醫(yī)院），韓慧媛（山西省心血管病醫(yī)院），董建增（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），朱芳一（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院），顧明峰（響水縣人民醫(yī)院），白玲（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），韓秀敏（原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院），吳春陽（江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院），姚亞麗（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），閆秀蓮（高青縣人民醫(yī)院），曾建平（湘潭市中心醫(yī)院），郭偉（夏邑縣人民醫(yī)院），姜先雁（青島阜外心血管病醫(yī)院），王軍（北京市昌平區(qū)醫(yī)院），范玉萍（青海省大通縣人民醫(yī)院），李鵬（新泰市中醫(yī)醫(yī)院），許邦龍（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），李文元（莘縣人民醫(yī)院），黃凱（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），嚴(yán)激（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），蔣永平（甘谷縣人民醫(yī)院），李忠艷（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），許波寧（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)本鋼總醫(yī)院），邢安（無為縣人民醫(yī)院），朱暢（長沙縣中醫(yī)院），孫志軍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），韓玉平（河北省人民醫(yī)院），和澤源（玉龍縣人民醫(yī)院），張守林（濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院），卞州燕（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），潘國忠（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)），楊志明（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），張喜文（淮安市第一人民醫(yī)院），葛良清（湖南省常德市第一人民醫(yī)院），鄭伯仁（福州市第二醫(yī)院），孫蘭（淄博市博山區(qū)醫(yī)院），李秀昕（冠縣人民醫(yī)院），楊威（齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院），許春平（南寧市第一人民醫(yī)院），周玉霞（濱州市鄒平縣長山中心衛(wèi)生院），陳永清（蘭州總醫(yī)院），唐惠芳（南華大學(xué)附一醫(yī)院），張春芳（大慶市龍南醫(yī)院），薛潔（沂南縣中醫(yī)醫(yī)院），梅霞[重慶市人民醫(yī)院（中山院區(qū)）]，沙德爾丁·斯拉吉（和田地區(qū)人民醫(yī)院），朱源生（淮安市第二人民醫(yī)院），張金國（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），唐金國（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院），沙慶勇（新疆伊犁州友誼醫(yī)院），欒紅（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院），尚正錄（無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院），李國富（重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院），林光柱（吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部），曾維理（株洲愷德心血管病醫(yī)院），常麗娟（葫蘆島市中心醫(yī)院），李楓（淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院），謝萍（甘肅省人民醫(yī)院），黃革文（長沙縣第二人民醫(yī)院），孫建輝（常州市第一人民醫(yī)院），楊建（濟(jì)寧市兗州區(qū)人民醫(yī)院），李萍（衡水市中醫(yī)醫(yī)院），張俊麗（棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院），聶克紅（寧國市人民醫(yī)院），劉燕榮（克孜勒蘇柯爾克孜自治州人民醫(yī)院），黃杲（煙臺白石肛腸醫(yī)院），李雅璐（新疆烏魯木齊市米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院），戴小華（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

參與本報告及相關(guān)工作組織：國家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會心力衰竭專家工作組，國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會，國家心血管病中心心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體

2020 中國心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報告由國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會負(fù)責(zé)審定

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突