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    2020 中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告

    2021-04-01 06:51:54國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)心力衰竭專家工作組
    中國(guó)循環(huán)雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)院

    國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)心力衰竭專家工作組

    心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段,也是21 世紀(jì)最重要的心血管疾病之一。我國(guó)心衰流行病學(xué)調(diào)查的最新結(jié)果顯示,35 歲以上居民的患病率為1.3%,估計(jì)現(xiàn)有心衰患者約890 萬(wàn)[1-2],與2000 年調(diào)查[3]比較,心衰患病人數(shù)增加了近500萬(wàn)。心衰具有患病率高、病死率高、再住院率高等特點(diǎn),已經(jīng)成為嚴(yán)重影響我國(guó)居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

    China-HF 研究[4-5]是我國(guó)首個(gè)全國(guó)性心衰注冊(cè)登記研究,納入2012 年1 月至2015 年9 月全國(guó)132 家醫(yī)院13 687 例有完整數(shù)據(jù)的成年(年齡≥18歲)住院心衰患者,詳盡描述了患者的臨床特點(diǎn)、治療現(xiàn)狀、住院時(shí)間及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸等,并與歐美日韓等國(guó)家的心衰注冊(cè)登記研究結(jié)果進(jìn)行比較,分析我國(guó)心衰診治的不足和差距。

    近年來(lái),我國(guó)心衰診治水平有所提升,患者臨床結(jié)局有所改善,但規(guī)范化診療和管理上仍存在一些問(wèn)題。診療方面,不同地域和級(jí)別醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)心衰規(guī)范化診療的理解差距較大,診斷不充分,治療不規(guī)范現(xiàn)象比較常見(jiàn);管理方面,心衰患者欠缺有效管理和教育,出院后反復(fù)住院常見(jiàn),導(dǎo)致病情較快地加重和進(jìn)展。鑒于此,積極開(kāi)展全國(guó)范圍心衰醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn),提高衛(wèi)生投入的產(chǎn)出效率,爭(zhēng)取最佳的醫(yī)療結(jié)局,成為需高度重視和亟待解決的問(wèn)題。

    1 中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制工作概況

    2017 年12 月,國(guó)家心血管病中心(NCCD)受國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(國(guó)家衛(wèi)健委)委托,成立國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心(NCCQI)專家委員會(huì),負(fù)責(zé)國(guó)家心血管病專業(yè)質(zhì)量控制(質(zhì)控)工作。2018年,NCCD、國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)心力衰竭工作組(NCCQI-HF)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)(CHFA-CMDA)聯(lián)合啟動(dòng)心衰專病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)項(xiàng)目,于2018 年3 月在北京正式成立國(guó)家心血管病中心心力衰竭專病醫(yī)聯(lián)體(HFMUNCCD),承擔(dān)國(guó)家心衰醫(yī)療質(zhì)控工作。

    截 至2020 年10 月,HFMU-NCCD 共 納 入1 082 家醫(yī)療單位,覆蓋全國(guó)除西藏自治區(qū)和海南省之外的29 個(gè)省、自治區(qū)和直轄市,包括公立和民營(yíng)的三級(jí)(624 家)、二級(jí)(438 家)和一級(jí)醫(yī)院(20 家)。

    HFMU-NCCD 質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)于2018 年5 月建立,至2020 年10 月30 日共有418 家單位啟動(dòng)和累計(jì)錄入心衰患者數(shù)據(jù)42 213 例。錄入例數(shù)≥100 例的醫(yī)聯(lián)體單位113 家,其中三級(jí)和二級(jí)/一級(jí)醫(yī)院分別為87 家和26 家,累計(jì)錄入數(shù)據(jù)35 401 例,占總例數(shù)83.9%。

    2 中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)

    2.1 中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系介紹

    NCCQI-HF 制定了“中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系”,包括過(guò)程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)兩大類,過(guò)程指標(biāo)包括心衰診斷與評(píng)估、指南指導(dǎo)的藥物治療及器械治療;結(jié)局指標(biāo)包括住院天數(shù)、院內(nèi)病死率、出院30 d 隨訪率、30 d 內(nèi)全因病死率及因心衰再入院率(表1)。該指標(biāo)體系建立的依據(jù)是近期中國(guó)、美國(guó)和歐洲心衰指南和相關(guān)文件[6-11],并充分考慮到中國(guó)國(guó)情,包括可行性和可及性。需要指出的是,這是一個(gè)開(kāi)放的體系,將與時(shí)俱進(jìn)地進(jìn)行更新和完善。

    表1 中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系(第一版)

    2.2 中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告數(shù)據(jù)的來(lái)源

    本次質(zhì)控報(bào)告數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)113 家錄入例數(shù)≥100 例的HFMU-NCCD 單位,患者入院日期為2017 年1 月至2020 年10 月,共計(jì)34 938 例(占總例數(shù)82.8%)。113 家醫(yī)院分布于全國(guó)除江西、貴州、海南及西藏之外的27 個(gè)省、直轄市和自治區(qū),各地納入質(zhì)控分析例數(shù)見(jiàn)圖1。按照患者入院日期,2017 年、2018 年、2019 年及2020 年納入的例數(shù)分別為2 138 例(6.1%)、11 237 例(32.2%)、14 227例(40.7%)和7 336 例(21.0%)。按照醫(yī)院級(jí)別,三級(jí)醫(yī)院87 家,納入例數(shù)29 728 例(85.1%);一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院26 家,納入例數(shù)5 210 例(14.9%)。

    圖1 納入質(zhì)量控制分析數(shù)據(jù)在各省、直轄市及自治區(qū)的分布

    2.3 中國(guó)心力衰竭住院患者一般情況(表2)

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),心衰住院患者的年齡為(67±14)歲,男性21 241 例,占60.8%。入院時(shí)收縮壓為(130±24)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓為(79±16)mmHg,心率為(85±21)次/min。心衰病因主要為高血壓(56.3%)和冠心?。?8.3%),其次為瓣膜性心臟?。?8.7%)和擴(kuò)張型心肌病(16.3%)(部分患者存在多種病因)。心衰的合并癥主要為糖尿病和心房顫動(dòng)(房顫)或心房撲動(dòng)(房撲)。

    與美國(guó)“跟著指南走-心力衰竭(GWTG-HF)”項(xiàng)目[12]納入的住院心衰患者比較,我國(guó)住院心衰患者年齡較小、女性比例較低,入院時(shí)收縮壓水平較低;心衰病因中高血壓的比例明顯較低,冠心病和瓣膜性心臟病的比例也較低;合并癥中糖尿病、房顫或房撲的比例也較低。

    實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示(表3),中國(guó)心衰住院患者中合并貧血[血紅蛋白<120 g/L(男性)或<110 g/L(女性)]的發(fā)生率為22.0%,合并低蛋白血癥(血清白蛋白<35 g/L)的發(fā)生率為23.0%,合并估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60 ml/(min·1.73 m2)的發(fā)生率為41.9%,合并低鉀血癥(血鉀<3.5 mmol/L)和高鉀血癥(血鉀>5.5 mmol/L)的發(fā)生率分別為11.7%和1.6%,合并低鈉血癥(血鈉<135 mmol/L)和高鈉血癥(血鈉>145 mmol/L)的發(fā)生率分別為11.1%和4.7%。

    2.4 心力衰竭診斷與評(píng)估指標(biāo)

    2.4.1 超聲心動(dòng)圖檢查

    超聲心動(dòng)圖是心衰診斷與評(píng)估的基本檢查方法。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),34 938 例住院心衰患者中有32 744 例記錄超聲心動(dòng)圖檢查的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平,心功能評(píng)估率為93.7%。在30 379 例(92.8%)記錄超聲心動(dòng)圖檢查日期的患者中,與入院日期比較,超聲心動(dòng)圖檢查在入院前后3 d 內(nèi)完成的有24 101 例(79.3%)(圖2A)。

    2.4.2 心力衰竭類型

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF,LVEF<40%)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF,LVEF 40%~49%)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF,LVEF ≥50%)分別占40.2%、21.8%和38.0%(表2)。不同類型心衰患者的病因及合并癥比較見(jiàn)圖3。

    2.4.3 利鈉肽測(cè)定

    B 型利鈉肽(BNP)和N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)的測(cè)定在心衰診斷與評(píng)估中具有重要價(jià)值[13]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),在34 938 例有效數(shù)據(jù)中32 504 例有BNP 或(和)NT-proBNP 檢測(cè)結(jié)果,利鈉肽檢測(cè)率為93.0%。其中,單獨(dú)檢測(cè)NT-proBNP 的患者22 106 例(68.0%),單獨(dú)檢測(cè)BNP的患者8 727 例(26.8%),兩者同時(shí)檢測(cè)的患者1 671例(5.2%)。在29 795 例(91.7%)記錄利鈉肽檢測(cè)日期的患者中,與入院日期比較,利鈉肽檢測(cè)在入院前后1 d 內(nèi)完成的有24 996 例(83.9%)(圖2B)。

    表2 中國(guó)及美國(guó)心力衰竭住院患者一般情況比較

    表3 中國(guó)及美國(guó)心力衰竭住院患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

    圖2 超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)間和利鈉肽檢測(cè)時(shí)間分布

    圖3 不同類型心力衰竭的病因及合并癥比較

    2.5 心力衰竭指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)指標(biāo)

    2.5.1 利尿劑

    伴有液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑治療[6-10]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),利尿劑實(shí)際應(yīng)用情況如下:(1)靜脈利尿劑:在32 808 例入院時(shí)NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者中,使用靜脈利尿劑的有20 662 例,使用率為63.0%。(2)口服常規(guī)利尿劑:在29 168 例存活出院且出院時(shí)NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者中,使用口服利尿劑的患者有21 871 例,使用率為75.0%。其中,袢利尿劑占95.7%,以呋塞米(83.2%)為主,其次為托拉塞米(15.4%),布美他尼最少(1.4%)。(3)口服新型利尿劑托伐普坦(商品名:蘇麥卡):適用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或者腎功能損害傾向的患者[9]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),在29 168 例存活出院且出院時(shí)NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者中,使用托伐普坦的患者有936 例,使用率為3.2%,其中,744 例(79.5%)與其他利尿劑合用,192 例(20.5%)單獨(dú)使用。

    2.5.2 腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑

    腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑(ARNI),是心衰治療的基石,無(wú)禁忌者均需長(zhǎng)期使用[6-10]。

    根據(jù)2020 質(zhì)控分析數(shù)據(jù),出院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)HFrEF 患者,排除血肌酐>221 μmol/L,血鉀>5.5 mmol/L,收縮壓<90 mmHg 的患者有10 351 例,其中,2 983 例使用ACEI,使用率為28.8%,1 578 例使用ARB,使用率為15.2%,兩者合計(jì)使用率為44.0%。

    研究證實(shí),在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上,與依那普利相比,沙庫(kù)巴曲纈沙坦(首個(gè)ARNI 藥物)可以進(jìn)一步改善HFrEF 患者預(yù)后[14]。根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),出院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí),并排除血肌酐>221 μmol/L,血鉀>5.5 mmol/L,收縮壓<95 mmHg 的HFrEF 患者有7 652 例,其中,2 826 例使用ARNI,使用率為36.9%。

    因此,心衰適用人群出院時(shí)口服RAS 阻滯劑(包括ACEI/ARB/ARNI)的總使用率為80.9%。在3 種類型心衰患者中,出院時(shí)RAS 阻滯劑的使用率見(jiàn)圖4。

    2.5.3 β受體阻滯劑

    β 受體阻滯劑也是慢性心衰治療的基石,無(wú)禁忌者需長(zhǎng)期使用[6-10]。根據(jù)2020 質(zhì)控分析數(shù)據(jù),出院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF 患者,排除出院時(shí)收縮壓<90 mmHg、心率<50 次/分有10 989 例,其中9 036 例口服β 受體阻滯劑,使用率為82.2%。在HFrEF、HFmrEF 和HFpEF 患者中出院時(shí)β 受體阻滯劑的使用率分別為82.2%、75.0%和63.0%。

    在種類上,使用最多是琥珀酸美托洛爾(62.7%),其次為比索洛爾(19.2%)和酒石酸美托洛爾(占17.0%),最少為卡維地洛(1.1%)。

    此外,根據(jù)患者入院時(shí)間從2017 年至2020 年,各類β 受體阻滯劑歷年的使用百分比,最高的均為琥珀酸美托洛爾(61.8%~67.0%),酒石酸美托洛爾在17.1%~23.3%,比索洛爾在8.7%~20.7%,而卡維地洛僅為1.0%~1.3%(圖5)。

    圖4 不同類型心力衰竭患者出院時(shí)口服ACEI、ARB 及ARNI 的使用率

    圖5 不同年份入院患者使用不同種類β 受體阻滯劑的百分比

    2.5.4 醛固酮受體拮抗劑——螺內(nèi)酯

    醛固酮受體拮抗劑(我國(guó)僅有螺內(nèi)酯)可以使NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF 患者獲益,降低全因死亡、心血管死亡、心臟性猝死(SCD)和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。醛固酮受體拮抗劑適用于RAS 阻滯劑和β 受體阻滯劑應(yīng)用后仍有癥狀的HFrEF 患者[6-10]。

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),出院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF,且排除血肌酐>221 μmol/L,血鉀>5.0 mmol/L 的患者9 931 例,其中8 719 例應(yīng)用螺內(nèi)酯,使用率為87.8%。HFrEF、HFmrEF 和HFpEF患者的螺內(nèi)酯使用率分別為87.8%、77.9%和63.0%。

    2.5.5 竇房結(jié)If電流抑制劑——伊伐布雷定

    伊伐布雷定是一種單純減慢竇性心率的藥物,推薦用于NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)的HFrEF 竇性心律患者,如RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑、螺內(nèi)酯已達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,心率仍≥70 次/min,可以加用;還可替代用于對(duì)β 受體阻滯劑禁忌或不耐受者[6-10,15]。

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),34 938 例患者中出院時(shí)口服伊伐布雷定患者1 052 例,使用率為3.0%。出院時(shí)符合基本適應(yīng)證、心率≥50 次/min有5 197 例,應(yīng)用伊伐布雷定409 例,使用率為7.9%,其中358 例(87.5%)與β 受體阻滯劑合用,51 例(12.5%)單獨(dú)使用。在心率≥70 次/min 患者,使用率為8.3%(281/3 374);在心率<70 次/min 的患者,使用率為7.0%(128/1 823)。

    2.5.6 洋地黃類藥物——地高辛

    地高辛可以改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量,長(zhǎng)期使用對(duì)死亡率的影響為中性,但可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。指南推薦用于利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑和螺內(nèi)酯治療后仍持續(xù)有癥狀的HFrEF 患者[6,10]。

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),在34 938 例患者中,出院時(shí)口服地高辛6 712 例,使用率為19.2%。出院時(shí)符合適應(yīng)證有5 868 例,使用者1 721 例,使用率為29.3%。其中,合并房顫或房撲患者使用率為44.0%(386/877),不合并房顫或房撲患者使用率為26.8%(1 335/4 991)。

    2.6 心力衰竭器械治療指標(biāo)

    2.6.1 植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)

    心律失常導(dǎo)致的SCD 是心衰患者的常見(jiàn)死因。植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)能明顯降低猝死率,適用于心衰患者SCD 的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防[10]。

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),在34 938 例心衰患者中植入ICD 的患者有563 例,總?cè)巳菏褂寐蕿?.6%,較China-HF 研究人群的ICD 使用率(0.3%)明顯升高,但低于美國(guó)GWTG-HF 項(xiàng)目中住院心衰患者的使用率(9.5%)[12]。在植入者中,5 例為既往植入,558 例為本次住院植入,后者中用于一級(jí)預(yù)防占54.5%(304/558),二級(jí)預(yù)防占45.6%(254/558)。

    入院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)且LVEF ≤35%的患者有5 883 例,植入ICD 的患者有186 例,使用率為3.2%;入院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),LVEF ≤35%,出院時(shí)口服利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的患者有3 089 例,植入ICD的患者有121 例,使用率為3.9%。

    2.6.2 心臟再同步化治療(CRT)

    在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用心臟再同步化治療(CRT),包括只具有起搏功能的CRT-P 或兼有ICD 功能的CRT-D,可以進(jìn)一步改善心衰患者預(yù)后[6,10]。

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),34 938 例患者中植入CRT 的有402 例,總?cè)巳菏褂寐蕿?.2%,較China-HF 研究人群的使用率(0.3%)明顯升高,但明顯低于美國(guó)GWTG-HF 項(xiàng)目中住院心衰患者的使用率(7.5%,包括CRT-P 使用率1.0%及CRT-D 使用率6.5%)[12]。在植入CRT 患者中,9 例為既往植入,393 例為本次住院植入,后者中302 例為CRT-D(76.8%),84 例為CRT-P(21.4%),其余7 例(1.8%)CRT 類型未記錄。

    入院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí),LVEF ≤35%,存在左束支阻滯(LBBB),且QRS 間期≥130ms 的患者有752 例,植入CRT 的有105 例,植入率為14.0%。入院時(shí)符合上述基本適應(yīng)證,且出院時(shí)口服利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑和螺內(nèi)酯的患者有418 例,其中,植入CRT 的有61 例,植入率為14.6%。

    在本次住院植入CRT 的393 例患者中,符合竇性心律、入院時(shí)NYHA 心功能Ⅱ~ Ⅳ級(jí)、LVEF ≤35%,且可以判斷是否存在LBBB 及QRS間期的患者有233 例,其中,符合CRT 適應(yīng)證Ⅰ類推薦的僅占47.2%(110/233),符合Ⅱa 類和Ⅱb 類適應(yīng)證的分別占24.0%(56/233)和8.2%(19/233),而符合Ⅲ類適應(yīng)證(即禁忌證)的占20.6%(48/233)。

    2.7 心力衰竭的結(jié)局指標(biāo)

    2.7.1 住院天數(shù)

    根據(jù)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù),在34 938 例患者中記錄入院及出院時(shí)間的有32 677 例(93.5%),其住院天數(shù)的中位數(shù)(P25,P75)為9(6,12)d,較China-HF 研究的住院天數(shù)[10(7,15)d]略短,但明顯長(zhǎng)于美國(guó)GWTG-HF 項(xiàng)目心衰患者的住院天數(shù)[4(3,6)d][12]。

    2.7.2 院內(nèi)病死率

    在34 938 例患者中,記錄院內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況的有33 413 例(95.6%),其中,院內(nèi)病死(包含瀕臨死亡放棄治療者)938 例,院內(nèi)病死率為2.8%,較China-HF 研究結(jié)果(4.1%)明顯下降,與美國(guó)GWTG-HF項(xiàng)目中院內(nèi)病死率(3.0%)相當(dāng)[12]。

    2.8 心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

    2.8.1 中國(guó)2020 醫(yī)療質(zhì)量控制分析結(jié)果與China-HF研究結(jié)果的比較

    China-HF 研究納入了2012 年1 月至2015 年9月期間全國(guó)132 家醫(yī)院13 687 例有完整數(shù)據(jù)的成年(年齡≥18 歲)住院心衰患者,而2020 年質(zhì)控分析納入了2017 年1 月至2020 年10 月在全國(guó)113 家錄入數(shù)據(jù)≥100 例的醫(yī)聯(lián)體單位住院的成人心衰患者34 938 例。與China-HF 結(jié)果比較,2020 年質(zhì)控分析結(jié)果顯示,心衰患者超聲心動(dòng)圖檢查(心臟功能評(píng)估)率、利鈉肽檢測(cè)率、心衰適用人群出院時(shí)口服常規(guī)利尿劑、RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的使用率均有明顯升高,但RAS 阻滯劑應(yīng)用的種類有所不同:ACEI/ARB 使用率較China-HF 研究結(jié)果明顯下降,而ARNI 使用率顯著升高(圖6)。

    圖6 不同研究心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況比較

    2.8.2 不同等級(jí)醫(yī)院心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

    三級(jí)醫(yī)院(包括三級(jí)甲等和乙等)87 家,錄入數(shù)據(jù)29 728 例,二級(jí)/一級(jí)醫(yī)院(包括二級(jí)甲等和乙等、一級(jí)甲等)26 家,錄入例數(shù)5 210 例。將質(zhì)控指標(biāo)完成情況進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),三級(jí)醫(yī)院超聲心動(dòng)圖檢查(心臟功能評(píng)估)率、利鈉肽檢測(cè)率、心衰適用人群出院時(shí)口服RAS 阻滯劑、β 受體阻滯劑、托伐普坦及伊伐布雷定的使用率均高于一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院,但常規(guī)利尿劑、地高辛及螺內(nèi)酯的使用率均低于一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院;RAS 阻滯劑的種類,ACEI/ARB 的使用率低于一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院,而ARNI 的使用率明顯高于一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院(圖7)。

    2.8.3 不同入院時(shí)間心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

    按照患者入院時(shí)間2017 年、2018 年、2019 年及2020 年,2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)表明:

    (1)心衰診斷與評(píng)估:住院心衰患者歷年超聲心動(dòng)圖檢查(心臟功能評(píng)估)率波動(dòng)在93.2%~95.3%,利鈉肽檢測(cè)率波動(dòng)在92.2%~94.5%(圖8),均無(wú)明顯改變。

    (2)心衰適用人群出院時(shí)口服RAS 阻滯劑歷年的使用率:ACEI 使用率從51.1%明顯下降至15.7%,ARB 使用率從22.7% 明顯下降至8.4%,ACEI/ARB 的使用率從73.8% 明顯下降至24.1%;而ARNI 的使用率從2.3% 明顯上升至63.7%。RAS阻滯劑(ACEI/ARB/ARNI)的使用率從76.1%上升至87.8%(圖9)。

    圖7 不同等級(jí)醫(yī)院心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況比較

    圖8 2017~2020 年超聲心動(dòng)圖檢查及利鈉肽檢測(cè)率的變化

    圖9 2017~2020 年口服RAS 阻滯劑使用率的變化

    (3)心衰適用人群出院時(shí)其他口服藥物歷年的使用率:常規(guī)口服利尿劑使用率波動(dòng)在74.2%~76.4%,β 受體阻滯劑波動(dòng)在80.0%~85.0%,螺內(nèi)酯波動(dòng)在86.5%~90.1%,均無(wú)顯著變化(圖10)。

    托伐普坦使用率從0.6%緩慢上升至3.7%,伊伐布雷定使用率從4.7%逐年上升至11.5%,但地高辛使用率從38.8%下降至24.2%(圖11)。

    (4)心衰適用人群器械治療歷年的使用率:ICD的使用率波動(dòng)在1.9%~5.3%之間,CRT 的使用率波動(dòng)在7.0%~22.7%之間(圖12)。

    圖10 2017~2020 年口服常規(guī)利尿劑、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑使用率的變化

    圖11 2017~2020 年口服托伐普坦、伊伐布雷定及地高辛使用率的變化

    圖12 2017~2020 年ICD 和CRT 使用率的變化

    2.8.4 中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制分析結(jié)果與美國(guó)GTWG-HF 項(xiàng)目的比較

    美國(guó)GTWG-HF 項(xiàng)目是一項(xiàng)由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)起的在全美醫(yī)院開(kāi)展的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,旨在提高心衰住院患者對(duì)于最新指南推薦診療意見(jiàn)的依從性,從而改善患者的預(yù)后。該項(xiàng)目于2005 年3 月啟動(dòng),至2018 年12 月,納入近700 家醫(yī)院的住院心衰患者逾18 萬(wàn)例。其最新一項(xiàng)研究報(bào)告納入569 家醫(yī)院在2014 年1 月至2018 年12 月住院,有美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)的心衰患者共計(jì)262 626例,比較了美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)保額外付費(fèi)服務(wù)(FFS)與聯(lián)邦醫(yī)保優(yōu)良計(jì)劃(MA)對(duì)住院心衰患者醫(yī)療質(zhì)量及結(jié)局的影響[12]。

    將中國(guó)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)(2017~2020 年)與美國(guó)GTWG-HF 項(xiàng)目(2014~2018 年)數(shù)據(jù)比較(圖13),清楚表明中國(guó)住院心衰患者:

    (1)超聲心動(dòng)圖檢查(心臟功能評(píng)估)使用率低于美國(guó)。

    (2)適用人群出院時(shí)口服β 受體阻滯劑和ACEI/ARB/ARNI 的使用率也低于美國(guó)。

    (3)適用人群出院時(shí)醛固酮受體拮抗劑的使用率明顯高于美國(guó)。

    (4)ICD 和CRT 的使用率(植入率)明顯低于美國(guó)(包括植入或推薦率)。

    圖13 中國(guó)和美國(guó)住院心力衰竭患者醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況的比較

    將中國(guó)2020 年質(zhì)控分析數(shù)據(jù)從2017 年至2020年逐年的數(shù)據(jù)與美國(guó)GTWG-HF 項(xiàng)目2015 年至2018 年逐年的數(shù)據(jù)[18]進(jìn)行比較,也能得出上述類似結(jié)果(圖14)。

    (5)沙庫(kù)巴曲纈沙坦:從2015 年7 月在美國(guó)上市,至2018 年,HFrEF 患者使用率從0.2%上升至16.7%。該藥2017 年7 月在中國(guó)上市,從2017 年至2020 年,其使用率從2.3%明顯上升至63.7%(圖14B),這種差異值得思考。

    2.9 高危人群治療情況分析

    2.9.1 合并低血壓患者應(yīng)用RAS 阻滯劑

    存活出院并記錄出院收縮壓水平的心衰患者有31 676例,其中,收縮壓<90 mmHg患者有604例,出院時(shí)口服ACEI 患者96 例,使用率為15.9%;口服ARB 患者40 例,使用率為6.7%;收縮壓<95 mmHg 有1 912 例,口服ARNI 患者有678 例,使用率為35.5%(圖15)。存活出院時(shí)并記錄出院時(shí)收縮壓水平的HFrEF 患者有12 220 例,其中,收縮壓<90 mmHg 患者391 例,口服ACEI 患者62 例,使用率為15.9%;口服ARB 患者20 例,使用率為5.1%;出院時(shí)收縮壓<95 mmHg 的患者有1 218 例,口服ARNI 患者555 例,使用率為45.6%(圖15)。

    2.9.2 合并嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)用RAS 阻滯劑

    存活出院并記錄出院時(shí)血肌酐水平的心衰患者14 592 例,其中血肌酐>221 μmol/L 有749 例,口服ACEI 有51 例,使用率為6.8%;口服ARB 有81 例,使用率為10.8%;口服ARNI 有58 例,使用率為7.8%(圖16)。存活出院并記錄出院時(shí)血肌酐水平的HFrEF 患者有6 337 例,其中血肌酐>221μmol/L 有233 例,口服ACEI 有14 例,使用率為6.0%;口服ARB 有19 例,使用率為8.2%;口服ARNI 有38 例,使用率為16.3%(圖16)。

    圖14 不同入院年份中國(guó)和美國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況比較

    圖15 合并低血壓的心力衰竭患者出院時(shí)RAS 阻滯劑的使用率

    圖16 合并嚴(yán)重腎功能不全的心力衰竭患者出院時(shí)RAS 阻滯劑使用率

    2.9.3 不符合適應(yīng)證患者應(yīng)用CRT

    根據(jù)2020 質(zhì)控?cái)?shù)據(jù),分析393 例本次住院植入CRT 患者發(fā)現(xiàn),有113 例(28.8%)植入前LVEF>35%,101 例(25.7%)植入前心電圖QRS 間期<130 ms,合計(jì)214 例,占植入數(shù)的54.4%。

    3 目前存在問(wèn)題

    3.1 數(shù)據(jù)填報(bào)存在的問(wèn)題

    數(shù)量不足:在1 082 家參加HFMU-NCCD 單位中,只有418 家(占醫(yī)院數(shù)38.6%)啟動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)錄入,后者中錄入病例數(shù)≥100 例單位數(shù)僅113 家(占醫(yī)院數(shù)27.0%);在113 家單位納入的質(zhì)控分析數(shù)據(jù)中,一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院只有26 家(占醫(yī)院數(shù)23.0%),錄入例數(shù)5 210 例(占總例數(shù)14.9%)。由于一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院錄入例數(shù)相對(duì)較少,本質(zhì)控報(bào)告可能不能完全代表我國(guó)一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院的心衰診治水平。

    質(zhì)量不佳:在納入質(zhì)控分析的數(shù)據(jù)中,存在一些數(shù)據(jù)質(zhì)量欠佳情況,如:未記錄入院時(shí)的心功能分級(jí)、超聲心動(dòng)圖和利鈉肽的檢測(cè)日期,未描述心電圖特征及QRS 間期,未記錄出院日期及院內(nèi)轉(zhuǎn)歸等(圖17)。

    圖17 部分填報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳情況的比例

    隨訪欠缺:在32 068 例存活出院且記錄出院日期的患者中,只有8 814 例(27.5%)記錄隨訪結(jié)果,總隨訪率不足30%,因此,本次質(zhì)控報(bào)告只分析了院內(nèi)結(jié)局指標(biāo)(包括院內(nèi)病死和住院時(shí)間),未對(duì)院外隨訪的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。美國(guó)GWTG-HF 項(xiàng)目2018 年的數(shù)據(jù)顯示,心衰患者出院后7 天內(nèi)的隨訪率達(dá)到66.1%[18],可見(jiàn)我國(guó)心衰患者出院后的隨訪存在嚴(yán)重欠缺。

    3.2 臨床診療存在的問(wèn)題

    診療不足:與China-HF 研究結(jié)果比較,2020年質(zhì)控分析結(jié)果顯示,心衰患者規(guī)范化診療水平較前提高:超聲心動(dòng)圖檢查(心臟功能評(píng)估)率及利鈉肽檢測(cè)率明顯提高,心衰適用人群出院時(shí)口服RAS阻滯劑、β 受體阻滯劑及螺內(nèi)酯的使用率均明顯升高。但與美國(guó)GWTG-HF 項(xiàng)目[12,18]比較,中國(guó)住院心衰患者超聲心動(dòng)圖檢查率及出院時(shí)口服β 受體阻滯劑及RAS 阻滯劑的使用率仍有一定差距,ICD 和CRT 的合理使用率差距更明顯。

    治療不當(dāng):沙庫(kù)巴曲纈沙坦在上市后4 年內(nèi),中國(guó)HFrEF 患者的使用率飆升,明顯高于美國(guó);在出院收縮壓<95 mmHg 的HFrEF 患者中,使用率也高達(dá)45.6%;在HFrEF 合并血肌酐>221 μmol/L 的患者中,使用率亦達(dá)16.3%,明顯高于ACEI/ARB 的使用率。2018 年心衰指南[10]建議血肌酐>221 μmol/L(2.5 mg/dL)或eGFR<30 ml/(min·1.73 m2),或血鉀>5.4 mmol/L,或癥狀性低血壓(收縮壓<95 mmHg)患者應(yīng)慎用ARNI,因此,在臨床實(shí)踐中,需要特別注意這類藥物使用不當(dāng)而導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓和高血鉀等情況。

    此外,在我國(guó)植入CRT 的心衰患者中,只有不到一半(47.2%)患者符合指南關(guān)于CRT 適應(yīng)證的Ⅰ類推薦,卻有超過(guò)1/4(25.7%)患者為CRT 的Ⅲ類適應(yīng)證(即禁忌證),反映臨床實(shí)踐中存在CRT 應(yīng)用不足和應(yīng)用不當(dāng)并存的現(xiàn)象。

    4 未來(lái)工作重點(diǎn)

    4.1 提高數(shù)據(jù)填報(bào)數(shù)量和質(zhì)量,形成高質(zhì)量的中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告

    目前,中國(guó)心衰專病醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)形成了國(guó)家中心、省級(jí)/區(qū)域中心及醫(yī)聯(lián)體成員單位的三級(jí)管理模式,下一步要做的,一是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體工作的推廣,提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院的參與度,提高心衰醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)的數(shù)量,以便能夠全面和準(zhǔn)確反映我國(guó)心衰患者的狀況;二是通過(guò)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)平臺(tái)技術(shù)核查、各醫(yī)聯(lián)體單位數(shù)據(jù)核查員人工核查及質(zhì)控中心抽查等多種方式,提高心衰醫(yī)療質(zhì)控填報(bào)數(shù)據(jù)的質(zhì)量,務(wù)必要真實(shí)、可靠和可溯源;三是細(xì)化醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的定義和要求,形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,并定期對(duì)醫(yī)聯(lián)體單位相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn),確保心衰醫(yī)療質(zhì)控填報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和連續(xù)性;四是加強(qiáng)各醫(yī)聯(lián)體單位心衰患者的隨訪管理,制定隨訪計(jì)劃,包括隨訪的對(duì)象、內(nèi)容、頻率和方式等,確保患者出院后有定期隨訪和及時(shí)填報(bào),逐步實(shí)現(xiàn)心衰患者的全程管理。

    4.2 采取切實(shí)有效措施,努力提高我國(guó)心力衰竭診療的規(guī)范化水平

    一是要加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院人員心衰規(guī)范化診療的培訓(xùn)及繼續(xù)教育,針對(duì)臨床診療不足、治療過(guò)度和失當(dāng)現(xiàn)象,切實(shí)采取針對(duì)性措施,以提高臨床診療的規(guī)范化;二是要通過(guò)定期發(fā)布心衰醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告,及時(shí)反饋各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控結(jié)果,并開(kāi)展質(zhì)控結(jié)果執(zhí)行評(píng)比及質(zhì)控結(jié)果改進(jìn)評(píng)比,提高不同等級(jí)醫(yī)院,尤其是一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院的診療水平,從而真正提高國(guó)家的整體心衰診治水平;三是要根據(jù)臨床診療進(jìn)展和國(guó)情,更新和優(yōu)化心衰質(zhì)控指標(biāo),從總體人群中找出質(zhì)控指標(biāo)的適用人群,對(duì)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行更精準(zhǔn)管理。

    數(shù)據(jù)匯集、分析及初稿撰寫(xiě)人員:鄒長(zhǎng)虹、王運(yùn)紅、翟玫、黃燕、周瓊、莊曉峰、趙雪梅、田鵬超、趙朗、張宇輝(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)

    審核、修改及定稿專家:張健、張宇輝(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)

    指導(dǎo)專家:黃峻(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

    國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)心力衰竭專家工作組成員(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序):艾力曼·馬合木提(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),白玲(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院),陳義漢(同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院),董建增(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院),董吁鋼(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院),方理剛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院),高傳玉(阜外華中心血管病醫(yī)院),郭延松(福建省立醫(yī)院),韓學(xué)斌(山西省人民醫(yī)院),黃峻(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院),季曉平(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院),黎勵(lì)文(廣東省人民醫(yī)院),梁延春(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院),羅素新(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院),馬愛(ài)群(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院),毛靜遠(yuǎn)(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院),彭應(yīng)心(河北省人民醫(yī)院),唐其柱(武漢大學(xué)人民醫(yī)院),王江[陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(重慶新橋醫(yī)院)],夏云龍(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院),許頂立(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院),嚴(yán)激(中科大附一院安徽省立醫(yī)院),楊萍(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院),于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院),余靜(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院),張鳳如(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院),張健(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),張慶(四川大學(xué)華西醫(yī)院),張宇輝(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院),趙興勝(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院),鄭昭芬(湖南省人民醫(yī)院)

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