國家基層高血壓防治管理指南2020 版

國家心血管病中心 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室,國家基層高血壓管理專家委員會

《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45 億[1]。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，收縮壓每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓每降低5 mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%～15%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低35%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低20%，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低40%[2]。因此，預(yù)防和控制高血壓是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略之一。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的高血壓患者健康管理，旨在通過合理、有效的治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室，組織相關(guān)專家制定本指南。

本指南制定的核心是可操作性，同時(shí)兼顧管理效果的可追蹤、可考核，提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡單實(shí)用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生與上級醫(yī)院醫(yī)生在原發(fā)性高血壓藥物治療上的同質(zhì)化。

本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18 歲的成年原發(fā)性高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求，為確保其可實(shí)施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目《國家基層高血壓防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》），對指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說明，提供推薦依據(jù)，擴(kuò)展相關(guān)臨床知識等。

在2017 版的基礎(chǔ)上，本次指南更新重點(diǎn)參考了高血壓領(lǐng)域（包含中醫(yī)藥相關(guān)）新近發(fā)布的指南[3-5]和重要研究結(jié)果[6-12]。2020 更新版經(jīng)國家基層高血壓管理專家委員會多次審核、討論后定稿。

1 基層高血壓管理基本要求

1.1 組建管理團(tuán)隊(duì)

依托家庭醫(yī)生簽約制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的管理團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)上級醫(yī)院專科醫(yī)生（含中醫(yī)類別醫(yī)生）加入團(tuán)隊(duì)給予專業(yè)指導(dǎo)。各管理團(tuán)隊(duì)在機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，通過簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)績效，建立并完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。

1.2 配置基本設(shè)備

血壓計(jì)：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。不建議使用傳統(tǒng)的臺式水銀柱血壓計(jì)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計(jì)。

其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計(jì)、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī)，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測量腰圍的軟尺。

有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備、X 線胸片檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。

1.3 保障基本藥物

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥，即：

A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II 受體拮抗劑（ARB）兩類藥物建議都配備。ACEI 與ARB 降壓作用機(jī)制相似，無條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配備一種。

B：β 受體阻滯劑。

C：鈣拮抗劑（CCB），二氫吡啶類CCB 常用于降壓。

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。

2 基層高血壓防治管理流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪等管理工作，識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時(shí)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。上級醫(yī)院確診的及接收的上轉(zhuǎn)原發(fā)性高血壓患者，經(jīng)治療病情平穩(wěn)后應(yīng)及時(shí)將有關(guān)信息推送至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)納入管理并跟蹤隨訪。管理目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基層高血壓防治管理流程圖見圖1。

3 診療關(guān)鍵點(diǎn)

（1）血壓測量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)，安靜放松，位置規(guī)范。

（2）診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90 mmHg 為界，非同日3 次超標(biāo)確診。

（3）健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動，戒煙戒酒心態(tài)平。

（4）治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。

（5）基層高血壓轉(zhuǎn)診五類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產(chǎn)婦。

4 高血壓診斷

4.1 血壓測量

4.1.1 測量方式

（1）診室血壓：以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)。

（2）家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷。

（3）動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。

4.1.2 測量儀器

（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。

（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22～26 cm，寬12 cm，上臂臂圍大者（＞32 cm）應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。

圖1 基層高血壓防治管理流程圖

4.1.3 測量方法

規(guī)范測量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)，安靜放松，位置規(guī)范。

設(shè)備精準(zhǔn)：選擇經(jīng)認(rèn)證合格的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。

安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30 min 內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5 min。測量時(shí)取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。

位置規(guī)范：上臂中點(diǎn)與心臟處于同一水平線上；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5 cm（約兩橫指）處，松緊合適，可插入1～2 指為宜。

注意：

（1）首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超過20 mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外鎖骨下動脈狹窄的可能。

（2）每次門診測量兩次，間隔1～2 min，取兩次的平均值記錄，如果兩次差異>10 mmHg，則測量第3 次，取后兩次的平均值記錄。隨訪期間如果首次測量<140/90 mmHg，則不需要額外測量。

4.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：

首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg [“和（或）”表示包括3 種情況，即收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓≥90 mmHg、收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓＜90 mmHg、收縮壓＜140 mmHg 且舒張壓≥90 mmHg。下文中出現(xiàn)的“和（或）”意義相同]，建議在4 周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3 次測量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診。

若首診收縮壓≥180 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。

（2）診斷不確定，或懷疑“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷；無條件的，建議轉(zhuǎn)診。動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1。注意家庭自測血壓用于輔助診斷時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，確保使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，且符合操作要求。

表1 診室血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭自測血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（mmHg）

（3）注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況（見下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。

（4）特殊定義：白大衣高血壓和隱蔽性高血壓：反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常，為白大衣高血壓；相反，診室血壓正常，診室外血壓升高，為隱蔽性高血壓。

單純收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓＜90 mmHg。

4.3 評估

目的是評估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況。評估是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后建議每年評估1 次。

評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。

病史：既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、心房顫動、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史；吸煙、飲酒史。

體格檢查：血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無下肢水腫等。

輔助檢查：建議做血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肌酐、尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、X 線胸片、眼底檢查等。

5 高血壓治療

5.1 治療原則

高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。

其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。

再次要對高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病的患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及降脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 降壓目標(biāo)

高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至140/90 mmHg 以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，應(yīng)降至130/80 mmHg 以下；年齡在65～79 歲的患者血壓降至150/90 mmHg 以下，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg 以下；80 歲及以上患者降至150/90 mmHg 以下。

5.3 生活方式干預(yù)

對確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動并長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”—限鹽減重多運(yùn)動，戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓，如減少鈉鹽攝入、減輕體重、規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動（如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等常見健身方式）均有直接的降壓效果。戒煙、戒酒可直接降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)大力提倡。此外，協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。

各類生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果見表2。

表2 生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果

根據(jù)患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標(biāo)，每次隨訪根據(jù)改善情況設(shè)定近期的具體目標(biāo)，為患者提供咨詢、鼓勵(lì)其堅(jiān)持。為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對性地選擇1～2 項(xiàng)需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。

5.4 藥物治療

5.4.1 啟動藥物治療時(shí)機(jī)

所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動藥物治療。

僅收縮壓＜160 mmHg 且舒張壓＜100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3 個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動藥物治療。

5.4.2 降壓藥物選擇

盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、CCB 和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、A、B、C、D 簡稱。

A：ACEI 和ARB

兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3 mg/dl（265 μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但罕見。

B：β 受體阻滯劑

可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后早期（24 h 內(nèi)）應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β 受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α-β 受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β 受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動過緩患者，如心率＜55 次/min、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時(shí)對糖脂代謝可能有影響，高選擇性β1 受體阻滯劑及α-β 受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對糖脂代謝影響較小。

C：CCB

最常用于降壓的是二氫吡啶類CCB，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。

D：利尿劑

噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片12.5 mg，每日1 次。利尿劑與ACEI 或ARB 類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米），同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。

近年來由上述五大類藥物組合而成的單片復(fù)方制劑,由于服用方便，易于長期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦首選。

其他有明確降壓效果的傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。

基層常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)見附表1。

5.4.3 藥物治療方案

根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附表1。

（1）無合并癥（合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化?。└哐獕核幬镏委煼桨福▓D2）

圖2 無合并癥高血壓藥物治療流程圖

第一步：收縮壓＜160 mmHg 且舒張壓＜100 mmHg：單藥起始，可選擇C、A、D 或B。B 尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2～4 周，未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物（見聯(lián)合藥物推薦），每調(diào)整一次觀察2～4 周。

收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥100 mmHg：推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如C+A、A+D、C+D 或C+B，首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整1 次治療觀察2～4 周。

第二步：上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第3 種藥物,可選C+A+D 或C+A+B。

第三步：3 種藥物足量（即指南推薦的最大劑量），且至少包含1 種利尿劑，觀察2～4 周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診；或A、B、C、D 四類藥物合用，2～4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診。

（2）有合并癥高血壓藥物治療方案

合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長效C 或D（包括螺內(nèi)酯）。

合并心絞痛：可選擇B、A 或C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用D。

合并心力衰竭：A+B，小劑量聯(lián)用，合并鈉水潴留時(shí)加用D，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A 和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量。

合并腦卒中：可選擇C、A 或D，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用。

合并糖尿?。菏走xA，未達(dá)標(biāo)者加用C 或D。

合并慢性腎臟疾?。菏走xA，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級醫(yī)院決定。

合并外周動脈粥樣硬化?。撼跏歼x擇C、A、D或B 均可，單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β 受體阻滯劑如普萘洛爾。

有合并癥高血壓的治療方案推薦見表3。

表3 有合并癥1 高血壓的治療方案推薦表

5.4.4 用藥注意事項(xiàng)

每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2～4 周，評價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。

不宜聯(lián)合應(yīng)用ACEI 與ARB。

5.4.5 已用藥患者的治療方案調(diào)整建議

已達(dá)標(biāo)：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。

未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。

因客觀原因無法實(shí)施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類別降壓藥物。

已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。

5.4.6 綜合干預(yù)管理

高血壓患者選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

（1）小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90 mmHg 以下，建議服用：阿司匹林75～100 mg，每日1 次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

（2）他汀等降脂藥物：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時(shí)加用其他降脂藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。

無上述心血管疾病高血壓患者（心血管病一級預(yù)防），按照危險(xiǎn)程度不同，LDL-C 降低的目標(biāo)值也不同，具體為：高血壓合并至少一項(xiàng)以下疾病或 情況，建議LDL-C 降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下：①慢性腎臟疾?。虎凇?0 歲糖尿??；③嚴(yán)重高膽固醇血癥：TC ≥7.2 mmol/L（278 mg/dl）或LDL-C ≥4.9 mmol/L（190 mg/dl）。高血壓合并下述三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少兩項(xiàng)，建議LDL-C 降至2.6 mmol/L（100 mg/dl）以下：①吸煙；②HDL ＜1 mmol/L（40 mg/dl）；③≥45 歲男性或≥55 歲女性。

不符合上述情況，但LDL-C ≥3.4 mmol/L（130 mg/dl）的高血壓患者，建議LDL-C 降至3.4 mmol/L（130 mg/dl）以下。高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)見表4。

表4 高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)

具體用藥舉例如下：辛伐他汀 20～40 mg，每晚1 次；阿托伐他汀 10～20 mg，每日1 次；瑞舒伐他汀5～10 mg，每日1 次，若LDL-C 不達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3～6 個(gè)月，如LDL-C 未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。

他汀類藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)的可能，且隨劑量增加風(fēng)險(xiǎn)升高。對初始用藥的患者，6 周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為6～12 個(gè)月復(fù)查1 次。

5.4.7 血壓≥180/110 mmHg 的緊急處理

（1）血壓≥180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥（心、腦、腎急性并發(fā)癥：包括高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、主動脈夾層動脈瘤、急性心力衰竭、肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等疾?。┑呐R床癥狀。

①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5～25 mg，或酒石酸美托洛爾25 mg 口服，1 h 后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降180/110 mmHg 以下。

②經(jīng)上述處理，血壓仍≥180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診。

③24～48 h 將血壓降至160/100 mmHg 以下，之后調(diào)整長期治療方案。

④ 注意：不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。（2）血壓≥180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：建議立即轉(zhuǎn)診。

6 高血壓與中醫(yī)藥

6.1 臨床定義和干預(yù)原則

根據(jù)高血壓發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“風(fēng)眩”、“頭風(fēng)”等范疇。相關(guān)病癥描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要病因?yàn)榍橹静凰臁嬍巢还?jié)、年高腎虧、病后體虛等，其病理因素多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，風(fēng)陽上亢、氣血失調(diào)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，因病程及合并靶器官損害的不同，多表現(xiàn)為早期肝陽上亢、中期陰虛陽亢及后期陰虛及陽，而瘀血阻絡(luò)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)在整個(gè)病程中均可能兼夾。本病總體上以陰虛陽亢、水不涵木最多見，潛陽育陰治則應(yīng)用最廣泛。

中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，在我國基層高血壓防治中也被廣泛應(yīng)用。中醫(yī)“未病先防、既病防變、已變防衰”的防治策略，在高血壓的預(yù)防、治療、康復(fù)等不同階段均可以通過調(diào)節(jié)陰陽平衡而發(fā)揮不同程度的作用，其強(qiáng)調(diào)整體觀的辨治理念，更有助于高血壓多種危險(xiǎn)因素的控制，從而降低心血管總體風(fēng)險(xiǎn)。

6.2 辨證論治

根據(jù)高血壓中醫(yī)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和基層高血壓的防治特點(diǎn)，可簡要分為風(fēng)陽上亢、肝腎陰虛等實(shí)、虛兩個(gè)證型進(jìn)行辨治，痰、火、瘀等病理因素作為兼夾證候處理。本指南推薦的相關(guān)中藥制劑已開展了臨床研究，積累了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確了其降壓的獲益，具體治療建議：

6.2.1 風(fēng)陽上亢證

主癥：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞或惱怒加重；

次癥：急躁易怒，少寐多夢，面紅目赤，肢麻震顫；

舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。

推薦方藥：天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）加減。藥物組成為天麻9～15 g、鉤藤（后下）12～20 g、生石決明（先煎）15～20 g、山梔6～10 g、黃芩3～10 g、川牛膝12～20 g、杜仲6～10 g、益母草9～15 g、桑寄生9～15 g、茯神9～15 g 等，每日1 劑，煎煮后服用。

中成藥可選擇天麻鉤藤顆粒，1 次5 g，1 日3 次；松齡血脈康膠囊，1 次3 粒，1 日3 次；清肝降壓膠囊，1 次3 粒，1 日3 次等。

6.2.2 肝腎陰虛證

主癥：眩暈，腰酸膝軟，五心煩熱；

次癥：心悸，耳鳴，失眠，健忘；

舌脈：舌紅苔少，或伴有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。

推薦方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級》）加減。杞菊地黃丸組成為枸杞子10～15 g、菊花6～12 g、熟地黃10～15 g、山萸肉6～12 g、山藥15～30 g、丹皮10～15 g、茯苓10～15 g、澤瀉6～10 g 等，煎服方法同風(fēng)陽上亢證。

中成藥可選擇杜仲平壓片，1 次2 片，1 日2～3次；杞菊地黃膠囊，1 次5～6 粒，1 日3 次等。

此外，高血壓患者若兼見心、腦、腎、外周血管等靶器官損傷的瘀血內(nèi)阻等臨床表現(xiàn)時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上可酌情增加三七2～3 g（研粉吞服）、丹參10～15 g、川芎10～15 g、川牛膝12～20 g 等活血通絡(luò)之品；若兼見頭重如裹、形體肥胖等痰濁內(nèi)阻證者可選擇半夏白術(shù)天麻湯加減治療，藥用姜半夏6～9 g、白術(shù)6～12 g、天麻9～15 g 等。相關(guān)中成藥可選擇半夏天麻丸、眩暈寧顆粒等。

6.3 中醫(yī)特色適宜技術(shù)

具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物方法在高血壓防治中也廣泛使用，推薦的方法大多安全、簡便，通過短期培訓(xùn)即可掌握，特別適合基層應(yīng)用，而且積累了較豐富的循證證據(jù)。

6.3.1 針灸

可由受過針灸培訓(xùn)的基層醫(yī)生開展針灸治療，治療以“平肝潛陽，調(diào)和氣血”為原則，而兼顧諸證。風(fēng)陽上亢證可選合谷、太沖、俠溪、行間等穴位；肝腎陰虛證可選太溪、太沖、三陰交、俠溪等穴位；夾痰者可加豐隆穴；夾瘀者可加血海穴。每周2～3次，4 周為1 個(gè)療程。

6.3.2 推拿

手法以推法、揉法等為主，基礎(chǔ)穴位可選擇百會、風(fēng)池等，也可辨證取穴。

風(fēng)陽上亢證選合谷、太沖、俠溪、行間等；肝腎陰虛證選太溪、太沖、三陰交、俠溪等，推拿時(shí)以局部出現(xiàn)酸、麻、脹為準(zhǔn)，每日或隔日1 次，10次為1 個(gè)療程。

6.3.3 耳穴貼壓

常用耳穴可選耳背溝、肝、心、神門等，風(fēng)陽上亢證加交感穴；肝腎陰虛證加腎穴；夾痰者加脾穴；夾瘀者加皮質(zhì)下穴。將粘有王不留行籽的膠布對準(zhǔn)穴位緊貼壓其上，以拇指和食指相對按壓耳穴，每穴按壓20～30 次，使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱。每隔3～5 天更換1 次，每次1 耳，雙耳交替，5次為1 療程。

6.3.4 穴位貼敷

可采用吳茱萸散（吳茱萸：白醋=1：1）或天麻貼（天麻：吳茱萸：白醋：冰片=1：1：1：0.1）穴位敷貼，臨床選穴如風(fēng)陽上亢證可選穴太陽、風(fēng)池；肝腎陰虛證可選穴三陰交、涌泉。貼敷的時(shí)間以6～9 h為宜，每天睡前1 次，連續(xù)用藥2 周為1 療程。

6.3.5 刮痧

取足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為主要刮痧經(jīng)絡(luò)，患者取坐位或臥位，露出需要刮痧的部位，操作者右手拿取刮痧板，蘸石蠟油刮痧，以出痧（皮膚潮紅或出現(xiàn)紫紅色痧痕）為度。

6.3.6 中藥足浴

可選用吳茱萸20 g、肉桂20 g、川牛膝20 g 等，上藥制成煎劑，用時(shí)加溫至50℃左右，浸泡雙足，兩足相互搓動，每次浴足20～30 min，長期堅(jiān)持具有一定的輔助降壓作用。

6.3.7 中藥代茶飲

一些具有平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎之功用，作用平和的中藥可作為輔助降壓的保健方法，代茶飲用，如可選鬼針草、菊花、枸杞子、決明子、生山楂、麥冬、羅布麻葉等適量泡茶。

6.3.8 體質(zhì)調(diào)攝

根據(jù)不同的體質(zhì)類型給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)理，平衡陰陽，對高血壓的防治也有一定的輔助作用，如氣虛質(zhì)多食益氣健脾之品，如山藥、蓮子、大棗等；陽虛質(zhì)多食溫陽食物，如牛羊肉等，少食生冷寒涼之品；陰虛質(zhì)多食甘涼滋潤之品，如百合、銀耳，少食性溫燥烈食物，如辣椒；痰濕質(zhì)飲食以清淡為主，少食肥甘厚膩，多食冬瓜、白蘿卜、薏苡仁等；濕熱質(zhì)多食清淡、甘寒之品，如綠豆、苦瓜、薏苡仁等；血瘀質(zhì)多食山楂、藕等；氣郁質(zhì)多食行氣解郁、消食醒神之品，如絲瓜、柑橘等。

6.4 傳統(tǒng)運(yùn)動方式

一些具有中國傳統(tǒng)文化特點(diǎn)的運(yùn)動方式可以調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力，并被初步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了可獲得明確的血壓降低效果，可作為基層高血壓管理的運(yùn)動方式選擇。

6.4.1 太極拳

太極拳可以調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力，調(diào)整陰陽失衡，每周運(yùn)動3～5 次，每次30 min 左右，堅(jiān)持約22 周，血壓平均可降低5～11 mmHg。

6.4.2 八段錦

八段錦將呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合，運(yùn)動量適中，每周練習(xí)5 天，每天1 次，每次2 遍，30 min 左右，堅(jiān)持練習(xí)3～6 個(gè)月可有一定程度的降低血壓作用。

6.5 中醫(yī)綜合調(diào)理

中醫(yī)對高血壓的管理特別強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)的重要性，一些藥物雖未有直接的降壓證據(jù)，但可改善部分高血壓患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素，也會讓高血壓患者受益，臨床可酌情使用。血脂康作為天然調(diào)脂藥物，可中等強(qiáng)度降低低密度脂蛋白膽固醇，并對其它血脂譜具有改善作用，已有證據(jù)表明在高血壓患者中的應(yīng)用價(jià)值。

7 轉(zhuǎn)診

需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議在基層就診。轉(zhuǎn)診后2～4 周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時(shí)間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，或明確為繼發(fā)性原因所致的血壓升高，建議在上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。經(jīng)治療穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓患者，上級醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將有關(guān)治療信息推送至對應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)跟蹤隨訪。

（1）初診轉(zhuǎn)診建議：

①血壓顯著升高≥180/110 mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制。

② 懷疑新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況。

③妊娠和哺乳期女性。

④ 發(fā)病年齡＜30 歲。

⑤ 伴蛋白尿或血尿。

⑥ 非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀＜3.5 mmol/L）。

⑦ 陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗。

⑧ 雙上肢收縮壓差異＞20 mmHg。

⑨ 因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

（2）隨訪轉(zhuǎn)診建議：

①至少3 種降壓藥物（包括1 種利尿劑）足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)。

② 血壓明顯波動并難以控制。

③懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)。

④ 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理。

（3）下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診：

①意識喪失或模糊。

② 血壓≥180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和（或）肢體癱瘓。

③血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。

④ 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥。

⑤ 胸悶、胸痛持續(xù)至少10 min，伴大汗，心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，確診為急性ST 段抬高型心肌梗死后，考慮溶栓或行急診冠狀動脈介入治療。

⑥ 其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。

8 高血壓長期隨訪管理

（1）隨訪頻率

血壓達(dá)標(biāo)患者至少每3 個(gè)月隨訪1 次；血壓未達(dá)標(biāo)患者，2～4 周隨訪1 次。符合轉(zhuǎn)診條件的建議按照轉(zhuǎn)診要求操作。

（2）隨訪內(nèi)容

隨訪時(shí)應(yīng)詢問上次隨訪至今是否有新診斷的合并癥，如冠心病、心力衰竭、心房顫動、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病等。每次隨訪均應(yīng)查體（檢查血壓、心率等，超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥依從性及不良反應(yīng)情況，必要時(shí)調(diào)整治療。

（3）年度評估

所有患者每年應(yīng)進(jìn)行一次年度評估，可與隨訪相結(jié)合。除了進(jìn)行常規(guī)體格檢查外，每年至少測量一次體重和腰圍。建議每年進(jìn)行必要的輔助檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂）、心電圖。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、X 線胸片、眼底檢查等。

國家基層高血壓管理專家委員會第二屆委員名單

主任委員高潤霖

副主任委員（按姓氏筆畫排列）

王繼光，方祝元，孫寧玲，杜雪平，李靜，吳以嶺，張運(yùn)，張抒揚(yáng)，周穎玲，鄭哲，胡盛壽，顧東風(fēng)，崔兆強(qiáng)，梁曉峰，韓雅玲，樊靜，霍勇

常務(wù)委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

于波，馬吉祥，馬依彤，孫英賢，嚴(yán)曉偉，楊新春，陸峰，趙冬，高傳玉，符德玉，葛金文，蔣衛(wèi)民，惠汝太，蔡軍，管仲軍

基層專家

丁小燕，朱桂榮，劉建偉，吳浩，納木恒，董燕敏，曾玲，譚偉，趙輝，周剛

委員（按姓氏筆畫排列）

全國專家

王賢良，王鴻懿，王增武，鄧悅，龍明智，馮穎青，朱寧，朱翠玲，華琦，劉中勇，牟建軍，李衛(wèi)，李小鷹，吳海英，鄒沖，汪道文，宋雷，張晶，張宇清，陳偉偉，陳曉平，陳聯(lián)發(fā)，武陽豐，趙興勝，胡申江，姜一農(nóng)，祝之明，姚崇華，姚魁武，袁如玉，格桑羅布，索菲婭·阿布利克木，徐新娟，郭子宏，郭藝芳，商黔惠，蔣雄京，謝建洪，路方紅，戴小華

基層專家

王正偉，田蕊，白國霞，任永彪，任虎林，任敏之，湯松濤，杜寶彪，楊滄江，楊春梅，吳先萍，吳新建，張正清，趙書行，郝鋒，施燕，夏曙靜，柴永貴，高春燕，唐亭，唐雪峰，黃鶯，黃毓廣，蔣曉霞，程應(yīng)華

秘書長

李靜

副秘書長（按姓氏筆畫排列）

王增武，蔡軍

秘書（按姓氏筆畫排列）劉佳敏，張海波

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

附表1 基層常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)