• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    國家基層高血壓防治管理指南2020 版

    2021-04-01 06:51:52國家心血管病中心國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室國家基層高血壓管理專家委員會
    中國循環(huán)雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:高血壓基層

    國家心血管病中心 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室,國家基層高血壓管理專家委員會

    《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示,我國高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45 億[1]。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘和致死率高,已成為我國家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)。然而,高血壓可防可控。研究表明,收縮壓每降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或舒張壓每降低5 mmHg,死亡風(fēng)險降低10%~15%,腦卒中風(fēng)險降低35%,冠心病風(fēng)險降低20%,心力衰竭風(fēng)險降低40%[2]。因此,預(yù)防和控制高血壓是遏制我國心腦血管疾病流行的核心策略之一。

    基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)是高血壓管理的“主戰(zhàn)場”,其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的高血壓患者健康管理,旨在通過合理、有效的治療,提高血壓達(dá)標(biāo)率,減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生,以達(dá)到降低病死率、提高生活質(zhì)量的最終目的。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要,有效支持基層高血壓管理,國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司委托國家心血管病中心成立的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室,組織相關(guān)專家制定本指南。

    本指南制定的核心是可操作性,同時兼顧管理效果的可追蹤、可考核,提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握的簡單實用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ),逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生與上級醫(yī)院醫(yī)生在原發(fā)性高血壓藥物治療上的同質(zhì)化。

    本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18 歲的成年原發(fā)性高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長期管理要求,為確保其可實施性,以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平,將輔以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目《國家基層高血壓防治管理手冊》(以下簡稱《手冊》),對指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說明,提供推薦依據(jù),擴(kuò)展相關(guān)臨床知識等。

    在2017 版的基礎(chǔ)上,本次指南更新重點參考了高血壓領(lǐng)域(包含中醫(yī)藥相關(guān))新近發(fā)布的指南[3-5]和重要研究結(jié)果[6-12]。2020 更新版經(jīng)國家基層高血壓管理專家委員會多次審核、討論后定稿。

    1 基層高血壓管理基本要求

    1.1 組建管理團(tuán)隊

    依托家庭醫(yī)生簽約制度,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的管理團(tuán)隊,鼓勵上級醫(yī)院??漆t(yī)生(含中醫(yī)類別醫(yī)生)加入團(tuán)隊給予專業(yè)指導(dǎo)。各管理團(tuán)隊在機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下,通過簽約服務(wù)的方式,按照本指南要求,為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)。團(tuán)隊中的醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合團(tuán)隊服務(wù)績效,建立并完善相應(yīng)的激勵機(jī)制。

    1.2 配置基本設(shè)備

    血壓計:推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計,血壓計應(yīng)定期校準(zhǔn)。不建議使用傳統(tǒng)的臺式水銀柱血壓計。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。

    其他應(yīng)配備設(shè)備:身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī),定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測量腰圍的軟尺。

    有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備、X 線胸片檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。

    1.3 保障基本藥物

    基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述五大類降壓藥,即:

    A:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)兩類藥物建議都配備。ACEI 與ARB 降壓作用機(jī)制相似,無條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配備一種。

    B:β 受體阻滯劑。

    C:鈣拮抗劑(CCB),二氫吡啶類CCB 常用于降壓。

    D:利尿劑,噻嗪類利尿劑常用于降壓。

    2 基層高血壓防治管理流程

    基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪等管理工作,識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。上級醫(yī)院確診的及接收的上轉(zhuǎn)原發(fā)性高血壓患者,經(jīng)治療病情平穩(wěn)后應(yīng)及時將有關(guān)信息推送至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),以便及時納入管理并跟蹤隨訪。管理目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?;鶎痈哐獕悍乐喂芾砹鞒虉D見圖1。

    3 診療關(guān)鍵點

    (1)血壓測量“三要點”:設(shè)備精準(zhǔn),安靜放松,位置規(guī)范。

    (2)診斷要點:診室血壓為主,140/90 mmHg 為界,非同日3 次超標(biāo)確診。

    (3)健康生活方式“六部曲”:限鹽減重多運動,戒煙戒酒心態(tài)平。

    (4)治療“三原則”:達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。

    (5)基層高血壓轉(zhuǎn)診五類人群:起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產(chǎn)婦。

    4 高血壓診斷

    4.1 血壓測量

    4.1.1 測量方式

    (1)診室血壓:以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)。

    (2)家庭自測血壓:作為患者自我管理的主要手段,也可用于輔助診斷。

    (3)動態(tài)血壓監(jiān)測:有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用,作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。

    4.1.2 測量儀器

    (1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計,定期校準(zhǔn)。

    (2)袖帶的大小適合患者上臂臂圍,袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑,常規(guī)袖帶長22~26 cm,寬12 cm,上臂臂圍大者(>32 cm)應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。

    圖1 基層高血壓防治管理流程圖

    4.1.3 測量方法

    規(guī)范測量“三要點”:設(shè)備精準(zhǔn),安靜放松,位置規(guī)范。

    設(shè)備精準(zhǔn):選擇經(jīng)認(rèn)證合格的上臂式醫(yī)用電子血壓計,定期校準(zhǔn)。

    安靜放松:去除可能有影響的因素(測量前30 min 內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等,排空膀胱),安靜休息至少5 min。測量時取坐位,雙腳平放于地面,放松且身體保持不動,不說話。

    位置規(guī)范:上臂中點與心臟處于同一水平線上;袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5 cm(約兩橫指)處,松緊合適,可插入1~2 指為宜。

    注意:

    (1)首診測量雙上臂血壓,以后通常測量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測量值差異超過20 mmHg,應(yīng)轉(zhuǎn)診除外鎖骨下動脈狹窄的可能。

    (2)每次門診測量兩次,間隔1~2 min,取兩次的平均值記錄,如果兩次差異>10 mmHg,則測量第3 次,取后兩次的平均值記錄。隨訪期間如果首次測量<140/90 mmHg,則不需要額外測量。

    4.2 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

    (1)以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù):

    首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg [“和(或)”表示包括3 種情況,即收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓≥90 mmHg、收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓<90 mmHg、收縮壓<140 mmHg 且舒張壓≥90 mmHg。下文中出現(xiàn)的“和(或)”意義相同],建議在4 周內(nèi)復(fù)查兩次,非同日3 次測量均達(dá)到上述診斷界值,即可確診。

    若首診收縮壓≥180 mmHg 和(或)舒張壓≥110 mmHg,伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診;無明顯癥狀者,排除其他可能的誘因,并安靜休息后復(fù)測仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn),即可確診,建議立即給予藥物治療。

    (2)診斷不確定,或懷疑“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”,有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診斷;無條件的,建議轉(zhuǎn)診。動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見表1。注意家庭自測血壓用于輔助診斷時應(yīng)謹(jǐn)慎,確保使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計,且符合操作要求。

    表1 診室血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭自測血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(mmHg)

    (3)注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況(見下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié))。

    (4)特殊定義:白大衣高血壓和隱蔽性高血壓:反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高,而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常,為白大衣高血壓;相反,診室血壓正常,診室外血壓升高,為隱蔽性高血壓。

    單純收縮期高血壓:收縮壓≥140 mmHg 且舒張壓<90 mmHg。

    4.3 評估

    目的是評估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存的臨床情況。評估是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后建議每年評估1 次。

    評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。

    病史:既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、心房顫動、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥;高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管病家族史;吸煙、飲酒史。

    體格檢查:血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍,確認(rèn)有無下肢水腫等。

    輔助檢查:建議做血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查(肌酐、尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂)、心電圖(識別有無左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等)。有條件者可選做:動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、X 線胸片、眼底檢查等。

    5 高血壓治療

    5.1 治療原則

    高血壓治療三原則:達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險。

    首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療,將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。

    其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療,保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要;此外,長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制,對減少心血管并發(fā)癥有益,推薦使用。

    再次要對高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況;此外,對于已患心血管疾病的患者及具有某些危險因素的患者,應(yīng)考慮給予抗血小板及降脂治療,以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。

    5.2 降壓目標(biāo)

    高血壓患者的降壓目標(biāo):一般高血壓患者,血壓降至140/90 mmHg 以下,合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者,如能耐受,應(yīng)降至130/80 mmHg 以下;年齡在65~79 歲的患者血壓降至150/90 mmHg 以下,如能耐受,可進(jìn)一步降至140/90 mmHg 以下;80 歲及以上患者降至150/90 mmHg 以下。

    5.3 生活方式干預(yù)

    對確診高血壓的患者,應(yīng)立即啟動并長期堅持生活方式干預(yù),即“健康生活方式六部曲”—限鹽減重多運動,戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓,如減少鈉鹽攝入、減輕體重、規(guī)律的中等強(qiáng)度運動(如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等常見健身方式)均有直接的降壓效果。戒煙、戒酒可直接降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險,更應(yīng)大力提倡。此外,協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡,也是提高治療效果的重要方面。

    各類生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果見表2。

    表2 生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果

    根據(jù)患者具體情況,與患者共同討論需要改善的生活方式,制定最終目標(biāo),每次隨訪根據(jù)改善情況設(shè)定近期的具體目標(biāo),為患者提供咨詢、鼓勵其堅持。為提高可行性,可根據(jù)患者意愿,每次有針對性地選擇1~2 項需改善的生活方式,持續(xù)督促、追蹤。

    5.4 藥物治療

    5.4.1 啟動藥物治療時機(jī)

    所有高血壓患者一旦診斷,建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥物治療。

    僅收縮壓<160 mmHg 且舒張壓<100 mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者,醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥,采用單純生活方式干預(yù)最多3 個月,若仍未達(dá)標(biāo),再啟動藥物治療。

    5.4.2 降壓藥物選擇

    盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物,即ACEI、ARB、β 受體阻滯劑、CCB 和利尿劑,為便于記憶,下文根據(jù)英文單詞的首字母,分別以A、A、B、C、D 簡稱。

    A:ACEI 和ARB

    兩類藥物降壓作用明確,尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者,有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者,可降低尿蛋白,具有腎臟保護(hù)作用,但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐(Cr)≥3 mg/dl(265 μmol/L)的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳,若無法耐受,可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能,但罕見。

    B:β 受體阻滯劑

    可降低心率,尤其適用于心率偏快的患者,用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者,可改善預(yù)后;用于冠心病、勞力性心絞痛患者,可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后早期(24 h 內(nèi))應(yīng)慎用,心力衰竭急性期(氣短、端坐呼吸、不能平臥)不適合應(yīng)用,應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β 受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α-β 受體阻滯劑,如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等,也適用于上述人群。β 受體阻滯劑可降低心率,禁用于嚴(yán)重心動過緩患者,如心率<55 次/min、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響,高選擇性β1 受體阻滯劑及α-β 受體阻滯劑,如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對糖脂代謝影響較小。

    C:CCB

    最常用于降壓的是二氫吡啶類CCB,如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng),耐受性較好,無絕對禁忌證,適用范圍相對廣,老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。

    D:利尿劑

    噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥,且隨著利尿劑使用劑量增加,低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加,因此建議小劑量使用,如氫氯噻嗪片12.5 mg,每日1 次。利尿劑與ACEI 或ARB 類藥物合用,可抵消或減輕其低鉀的不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時,可能需要應(yīng)用袢利尿劑(如呋塞米),同時需補(bǔ)鉀,此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。

    近年來由上述五大類藥物組合而成的單片復(fù)方制劑,由于服用方便,易于長期堅持,已成為高血壓治療的新模式,推薦首選。

    其他有明確降壓效果的傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑,包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。

    基層常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)見附表1。

    5.4.3 藥物治療方案

    根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平,選擇合適的藥物,優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及直立性低血壓風(fēng)險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外,其他高血壓患者可從常用起始劑量開始,具體參見附表1。

    (1)無合并癥(合并癥:指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化?。└哐獕核幬镏委煼桨福▓D2)

    圖2 無合并癥高血壓藥物治療流程圖

    第一步:收縮壓<160 mmHg 且舒張壓<100 mmHg:單藥起始,可選擇C、A、D 或B。B 尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察2~4 周,未達(dá)標(biāo)者加量,或更換另一種藥物,或直接聯(lián)合使用兩種藥物(見聯(lián)合藥物推薦),每調(diào)整一次觀察2~4 周。

    收縮壓≥160 mmHg 和(或)舒張壓≥100 mmHg:推薦兩種藥物聯(lián)合使用,如C+A、A+D、C+D 或C+B,首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案,每調(diào)整1 次治療觀察2~4 周。

    第二步:上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后,血壓仍未達(dá)標(biāo),加用第3 種藥物,可選C+A+D 或C+A+B。

    第三步:3 種藥物足量(即指南推薦的最大劑量),且至少包含1 種利尿劑,觀察2~4 周仍未達(dá)標(biāo),建議轉(zhuǎn)診;或A、B、C、D 四類藥物合用,2~4周仍未達(dá)標(biāo),建議轉(zhuǎn)診。

    (2)有合并癥高血壓藥物治療方案

    合并心肌梗死:首選A+B,小劑量聯(lián)用,避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量,仍未達(dá)標(biāo)加用長效C 或D(包括螺內(nèi)酯)。

    合并心絞痛:可選擇B、A 或C,可聯(lián)用,仍未達(dá)標(biāo)加用D。

    合并心力衰竭:A+B,小劑量聯(lián)用,合并鈉水潴留時加用D,一般選擇袢利尿劑,并補(bǔ)鉀,可加螺內(nèi)酯,仍未控制可加C(限氨氯地平、非洛地平)。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A 和B,主要用于改善預(yù)后,應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小,緩慢加量。

    合并腦卒中:可選擇C、A 或D,未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用。

    合并糖尿?。菏走xA,未達(dá)標(biāo)者加用C 或D。

    合并慢性腎臟疾?。菏走xA,未達(dá)標(biāo)者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍,建議降壓治療方案由上級醫(yī)院決定。

    合并外周動脈粥樣硬化?。撼跏歼x擇C、A、D或B 均可,單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥,同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β 受體阻滯劑如普萘洛爾。

    有合并癥高血壓的治療方案推薦見表3。

    表3 有合并癥1 高血壓的治療方案推薦表

    5.4.4 用藥注意事項

    每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4 周,評價藥物治療的有效性,避免頻繁更換藥物,除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。

    不宜聯(lián)合應(yīng)用ACEI 與ARB。

    5.4.5 已用藥患者的治療方案調(diào)整建議

    已達(dá)標(biāo):無合并癥的高血壓患者,如已用藥達(dá)標(biāo),可維持原治療方案;若伴有上述合并癥,建議采用上述推薦方案治療。

    未達(dá)標(biāo):建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。

    因客觀原因無法實施推薦方案,則以降壓達(dá)標(biāo)為根本,允許使用其他類別降壓藥物。

    已服藥達(dá)標(biāo)的患者,出現(xiàn)偶爾的血壓波動,應(yīng)注意排除誘因,避免依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥物。

    5.4.6 綜合干預(yù)管理

    高血壓患者選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥,如上文所述;對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者,應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物,以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。

    (1)小劑量阿司匹林:已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者,血壓穩(wěn)定控制在150/90 mmHg 以下,建議服用:阿司匹林75~100 mg,每日1 次(活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用)。

    (2)他汀等降脂藥物:已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者,應(yīng)長期服用他汀類藥物,必要時加用其他降脂藥物,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)以下。

    無上述心血管疾病高血壓患者(心血管病一級預(yù)防),按照危險程度不同,LDL-C 降低的目標(biāo)值也不同,具體為:高血壓合并至少一項以下疾病或 情況,建議LDL-C 降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)以下:①慢性腎臟疾?。虎凇?0 歲糖尿??;③嚴(yán)重高膽固醇血癥:TC ≥7.2 mmol/L(278 mg/dl)或LDL-C ≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)。高血壓合并下述三項危險因素中的至少兩項,建議LDL-C 降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)以下:①吸煙;②HDL <1 mmol/L(40 mg/dl);③≥45 歲男性或≥55 歲女性。

    不符合上述情況,但LDL-C ≥3.4 mmol/L(130 mg/dl)的高血壓患者,建議LDL-C 降至3.4 mmol/L(130 mg/dl)以下。高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)見表4。

    表4 高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)

    具體用藥舉例如下:辛伐他汀 20~40 mg,每晚1 次;阿托伐他汀 10~20 mg,每日1 次;瑞舒伐他汀5~10 mg,每日1 次,若LDL-C 不達(dá)標(biāo),可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物,如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3~6 個月,如LDL-C 未能達(dá)標(biāo),建議轉(zhuǎn)診治療。

    他汀類藥物總體耐受性好,但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)的可能,且隨劑量增加風(fēng)險升高。對初始用藥的患者,6 周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶,無不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后,可調(diào)整為6~12 個月復(fù)查1 次。

    5.4.7 血壓≥180/110 mmHg 的緊急處理

    (1)血壓≥180/110 mmHg,不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥(心、腦、腎急性并發(fā)癥:包括高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、主動脈夾層動脈瘤、急性心力衰竭、肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等疾病)的臨床癥狀。

    ①口服短效降壓藥物,如卡托普利12.5~25 mg,或酒石酸美托洛爾25 mg 口服,1 h 后可重復(fù)給藥,門診觀察,直至降180/110 mmHg 以下。

    ②經(jīng)上述處理,血壓仍≥180/110 mmHg,或癥狀明顯,建議轉(zhuǎn)診。

    ③24~48 h 將血壓降至160/100 mmHg 以下,之后調(diào)整長期治療方案。

    ④ 注意:不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。(2)血壓≥180/110 mmHg,伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀:建議立即轉(zhuǎn)診。

    6 高血壓與中醫(yī)藥

    6.1 臨床定義和干預(yù)原則

    根據(jù)高血壓發(fā)病特點及臨床表現(xiàn),可歸屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“風(fēng)?!?、“頭風(fēng)”等范疇。相關(guān)病癥描述首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,主要病因為情志不遂、飲食不節(jié)、年高腎虧、病后體虛等,其病理因素多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛,病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實,肝腎陰虛為本,風(fēng)陽上亢、氣血失調(diào)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo),因病程及合并靶器官損害的不同,多表現(xiàn)為早期肝陽上亢、中期陰虛陽亢及后期陰虛及陽,而瘀血阻絡(luò)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)在整個病程中均可能兼夾。本病總體上以陰虛陽亢、水不涵木最多見,潛陽育陰治則應(yīng)用最廣泛。

    中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié),在我國基層高血壓防治中也被廣泛應(yīng)用。中醫(yī)“未病先防、既病防變、已變防衰”的防治策略,在高血壓的預(yù)防、治療、康復(fù)等不同階段均可以通過調(diào)節(jié)陰陽平衡而發(fā)揮不同程度的作用,其強(qiáng)調(diào)整體觀的辨治理念,更有助于高血壓多種危險因素的控制,從而降低心血管總體風(fēng)險。

    6.2 辨證論治

    根據(jù)高血壓中醫(yī)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和基層高血壓的防治特點,可簡要分為風(fēng)陽上亢、肝腎陰虛等實、虛兩個證型進(jìn)行辨治,痰、火、瘀等病理因素作為兼夾證候處理。本指南推薦的相關(guān)中藥制劑已開展了臨床研究,積累了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),明確了其降壓的獲益,具體治療建議:

    6.2.1 風(fēng)陽上亢證

    主癥:眩暈耳鳴,頭痛且脹,遇勞或惱怒加重;

    次癥:急躁易怒,少寐多夢,面紅目赤,肢麻震顫;

    舌脈:舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦。

    推薦方藥:天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)加減。藥物組成為天麻9~15 g、鉤藤(后下)12~20 g、生石決明(先煎)15~20 g、山梔6~10 g、黃芩3~10 g、川牛膝12~20 g、杜仲6~10 g、益母草9~15 g、桑寄生9~15 g、茯神9~15 g 等,每日1 劑,煎煮后服用。

    中成藥可選擇天麻鉤藤顆粒,1 次5 g,1 日3 次;松齡血脈康膠囊,1 次3 粒,1 日3 次;清肝降壓膠囊,1 次3 粒,1 日3 次等。

    6.2.2 肝腎陰虛證

    主癥:眩暈,腰酸膝軟,五心煩熱;

    次癥:心悸,耳鳴,失眠,健忘;

    舌脈:舌紅苔少,或伴有裂紋,脈弦細(xì)數(shù)。

    推薦方藥:杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)加減。杞菊地黃丸組成為枸杞子10~15 g、菊花6~12 g、熟地黃10~15 g、山萸肉6~12 g、山藥15~30 g、丹皮10~15 g、茯苓10~15 g、澤瀉6~10 g 等,煎服方法同風(fēng)陽上亢證。

    中成藥可選擇杜仲平壓片,1 次2 片,1 日2~3次;杞菊地黃膠囊,1 次5~6 粒,1 日3 次等。

    此外,高血壓患者若兼見心、腦、腎、外周血管等靶器官損傷的瘀血內(nèi)阻等臨床表現(xiàn)時,在辨證論治的基礎(chǔ)上可酌情增加三七2~3 g(研粉吞服)、丹參10~15 g、川芎10~15 g、川牛膝12~20 g 等活血通絡(luò)之品;若兼見頭重如裹、形體肥胖等痰濁內(nèi)阻證者可選擇半夏白術(shù)天麻湯加減治療,藥用姜半夏6~9 g、白術(shù)6~12 g、天麻9~15 g 等。相關(guān)中成藥可選擇半夏天麻丸、眩暈寧顆粒等。

    6.3 中醫(yī)特色適宜技術(shù)

    具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物方法在高血壓防治中也廣泛使用,推薦的方法大多安全、簡便,通過短期培訓(xùn)即可掌握,特別適合基層應(yīng)用,而且積累了較豐富的循證證據(jù)。

    6.3.1 針灸

    可由受過針灸培訓(xùn)的基層醫(yī)生開展針灸治療,治療以“平肝潛陽,調(diào)和氣血”為原則,而兼顧諸證。風(fēng)陽上亢證可選合谷、太沖、俠溪、行間等穴位;肝腎陰虛證可選太溪、太沖、三陰交、俠溪等穴位;夾痰者可加豐隆穴;夾瘀者可加血海穴。每周2~3次,4 周為1 個療程。

    6.3.2 推拿

    手法以推法、揉法等為主,基礎(chǔ)穴位可選擇百會、風(fēng)池等,也可辨證取穴。

    風(fēng)陽上亢證選合谷、太沖、俠溪、行間等;肝腎陰虛證選太溪、太沖、三陰交、俠溪等,推拿時以局部出現(xiàn)酸、麻、脹為準(zhǔn),每日或隔日1 次,10次為1 個療程。

    6.3.3 耳穴貼壓

    常用耳穴可選耳背溝、肝、心、神門等,風(fēng)陽上亢證加交感穴;肝腎陰虛證加腎穴;夾痰者加脾穴;夾瘀者加皮質(zhì)下穴。將粘有王不留行籽的膠布對準(zhǔn)穴位緊貼壓其上,以拇指和食指相對按壓耳穴,每穴按壓20~30 次,使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱。每隔3~5 天更換1 次,每次1 耳,雙耳交替,5次為1 療程。

    6.3.4 穴位貼敷

    可采用吳茱萸散(吳茱萸:白醋=1:1)或天麻貼(天麻:吳茱萸:白醋:冰片=1:1:1:0.1)穴位敷貼,臨床選穴如風(fēng)陽上亢證可選穴太陽、風(fēng)池;肝腎陰虛證可選穴三陰交、涌泉。貼敷的時間以6~9 h為宜,每天睡前1 次,連續(xù)用藥2 周為1 療程。

    6.3.5 刮痧

    取足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)為主要刮痧經(jīng)絡(luò),患者取坐位或臥位,露出需要刮痧的部位,操作者右手拿取刮痧板,蘸石蠟油刮痧,以出痧(皮膚潮紅或出現(xiàn)紫紅色痧痕)為度。

    6.3.6 中藥足浴

    可選用吳茱萸20 g、肉桂20 g、川牛膝20 g 等,上藥制成煎劑,用時加溫至50℃左右,浸泡雙足,兩足相互搓動,每次浴足20~30 min,長期堅持具有一定的輔助降壓作用。

    6.3.7 中藥代茶飲

    一些具有平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎之功用,作用平和的中藥可作為輔助降壓的保健方法,代茶飲用,如可選鬼針草、菊花、枸杞子、決明子、生山楂、麥冬、羅布麻葉等適量泡茶。

    6.3.8 體質(zhì)調(diào)攝

    根據(jù)不同的體質(zhì)類型給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)理,平衡陰陽,對高血壓的防治也有一定的輔助作用,如氣虛質(zhì)多食益氣健脾之品,如山藥、蓮子、大棗等;陽虛質(zhì)多食溫陽食物,如牛羊肉等,少食生冷寒涼之品;陰虛質(zhì)多食甘涼滋潤之品,如百合、銀耳,少食性溫燥烈食物,如辣椒;痰濕質(zhì)飲食以清淡為主,少食肥甘厚膩,多食冬瓜、白蘿卜、薏苡仁等;濕熱質(zhì)多食清淡、甘寒之品,如綠豆、苦瓜、薏苡仁等;血瘀質(zhì)多食山楂、藕等;氣郁質(zhì)多食行氣解郁、消食醒神之品,如絲瓜、柑橘等。

    6.4 傳統(tǒng)運動方式

    一些具有中國傳統(tǒng)文化特點的運動方式可以調(diào)節(jié)情緒,緩解壓力,并被初步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實了可獲得明確的血壓降低效果,可作為基層高血壓管理的運動方式選擇。

    6.4.1 太極拳

    太極拳可以調(diào)節(jié)情緒,緩解壓力,調(diào)整陰陽失衡,每周運動3~5 次,每次30 min 左右,堅持約22 周,血壓平均可降低5~11 mmHg。

    6.4.2 八段錦

    八段錦將呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合,運動量適中,每周練習(xí)5 天,每天1 次,每次2 遍,30 min 左右,堅持練習(xí)3~6 個月可有一定程度的降低血壓作用。

    6.5 中醫(yī)綜合調(diào)理

    中醫(yī)對高血壓的管理特別強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)的重要性,一些藥物雖未有直接的降壓證據(jù),但可改善部分高血壓患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,降低相關(guān)心血管危險因素,也會讓高血壓患者受益,臨床可酌情使用。血脂康作為天然調(diào)脂藥物,可中等強(qiáng)度降低低密度脂蛋白膽固醇,并對其它血脂譜具有改善作用,已有證據(jù)表明在高血壓患者中的應(yīng)用價值。

    7 轉(zhuǎn)診

    需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議在基層就診。轉(zhuǎn)診后2~4 周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動隨訪,了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果,達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪,預(yù)約下次隨訪時間;如未能確診或達(dá)標(biāo),或明確為繼發(fā)性原因所致的血壓升高,建議在上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。經(jīng)治療穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓患者,上級醫(yī)院應(yīng)及時將有關(guān)治療信息推送至對應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),以便及時跟蹤隨訪。

    (1)初診轉(zhuǎn)診建議:

    ①血壓顯著升高≥180/110 mmHg,經(jīng)短期處理仍無法控制。

    ② 懷疑新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況。

    ③妊娠和哺乳期女性。

    ④ 發(fā)病年齡<30 歲。

    ⑤ 伴蛋白尿或血尿。

    ⑥ 非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀(血鉀<3.5 mmol/L)。

    ⑦ 陣發(fā)性血壓升高,伴頭痛、心慌、多汗。

    ⑧ 雙上肢收縮壓差異>20 mmHg。

    ⑨ 因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

    (2)隨訪轉(zhuǎn)診建議:

    ①至少3 種降壓藥物(包括1 種利尿劑)足量使用,血壓仍未達(dá)標(biāo)。

    ② 血壓明顯波動并難以控制。

    ③懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)。

    ④ 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理。

    (3)下列嚴(yán)重情況建議急救車轉(zhuǎn)診:

    ①意識喪失或模糊。

    ② 血壓≥180/110 mmHg 伴劇烈頭痛、嘔吐,或突發(fā)言語障礙和(或)肢體癱瘓。

    ③血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛。

    ④ 血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難,或不能平臥。

    ⑤ 胸悶、胸痛持續(xù)至少10 min,伴大汗,心電圖示至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診,確診為急性ST 段抬高型心肌梗死后,考慮溶栓或行急診冠狀動脈介入治療。

    ⑥ 其他影響生命體征的嚴(yán)重情況,如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快,突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。

    8 高血壓長期隨訪管理

    (1)隨訪頻率

    血壓達(dá)標(biāo)患者至少每3 個月隨訪1 次;血壓未達(dá)標(biāo)患者,2~4 周隨訪1 次。符合轉(zhuǎn)診條件的建議按照轉(zhuǎn)診要求操作。

    (2)隨訪內(nèi)容

    隨訪時應(yīng)詢問上次隨訪至今是否有新診斷的合并癥,如冠心病、心力衰竭、心房顫動、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病等。每次隨訪均應(yīng)查體(檢查血壓、心率等,超重或肥胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍),生活方式評估及建議,了解服藥依從性及不良反應(yīng)情況,必要時調(diào)整治療。

    (3)年度評估

    所有患者每年應(yīng)進(jìn)行一次年度評估,可與隨訪相結(jié)合。除了進(jìn)行常規(guī)體格檢查外,每年至少測量一次體重和腰圍。建議每年進(jìn)行必要的輔助檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化(肌酐、尿酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂)、心電圖。有條件者可選做:動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、X 線胸片、眼底檢查等。

    國家基層高血壓管理專家委員會第二屆委員名單

    主任委員高潤霖

    副主任委員(按姓氏筆畫排列)

    王繼光,方祝元,孫寧玲,杜雪平,李靜,吳以嶺,張運,張抒揚(yáng),周穎玲,鄭哲,胡盛壽,顧東風(fēng),崔兆強(qiáng),梁曉峰,韓雅玲,樊靜,霍勇

    常務(wù)委員(按姓氏筆畫排列)

    全國專家

    于波,馬吉祥,馬依彤,孫英賢,嚴(yán)曉偉,楊新春,陸峰,趙冬,高傳玉,符德玉,葛金文,蔣衛(wèi)民,惠汝太,蔡軍,管仲軍

    基層專家

    丁小燕,朱桂榮,劉建偉,吳浩,納木恒,董燕敏,曾玲,譚偉,趙輝,周剛

    委員(按姓氏筆畫排列)

    全國專家

    王賢良,王鴻懿,王增武,鄧悅,龍明智,馮穎青,朱寧,朱翠玲,華琦,劉中勇,牟建軍,李衛(wèi),李小鷹,吳海英,鄒沖,汪道文,宋雷,張晶,張宇清,陳偉偉,陳曉平,陳聯(lián)發(fā),武陽豐,趙興勝,胡申江,姜一農(nóng),祝之明,姚崇華,姚魁武,袁如玉,格桑羅布,索菲婭·阿布利克木,徐新娟,郭子宏,郭藝芳,商黔惠,蔣雄京,謝建洪,路方紅,戴小華

    基層專家

    王正偉,田蕊,白國霞,任永彪,任虎林,任敏之,湯松濤,杜寶彪,楊滄江,楊春梅,吳先萍,吳新建,張正清,趙書行,郝鋒,施燕,夏曙靜,柴永貴,高春燕,唐亭,唐雪峰,黃鶯,黃毓廣,蔣曉霞,程應(yīng)華

    秘書長

    李靜

    副秘書長(按姓氏筆畫排列)

    王增武,蔡軍

    秘書(按姓氏筆畫排列)劉佳敏,張海波

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

    附表1 基層常用降壓藥物用法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)

    猜你喜歡
    高血壓基層
    基層為何總是栽同樣的跟頭?
    全國高血壓日
    高血壓用藥小知識
    中老年保健(2021年5期)2021-08-24 07:07:16
    一句“按規(guī)定辦”,基層很為難
    基層在線
    這些高血壓的治療誤區(qū)你知道嗎
    “基層減負(fù)年”
    基層治理如何避免“空轉(zhuǎn)”
    如何把高血壓“吃”回去?
    高血壓,并非一降了之
    久久久久久久久久人人人人人人| 99九九线精品视频在线观看视频| 日韩免费高清中文字幕av| 久久精品国产亚洲网站| 波多野结衣巨乳人妻| 亚洲第一区二区三区不卡| 成人黄色视频免费在线看| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 国产精品99久久99久久久不卡 | 日韩av不卡免费在线播放| 97超视频在线观看视频| 最后的刺客免费高清国语| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 少妇高潮的动态图| 哪个播放器可以免费观看大片| 国产黄a三级三级三级人| 99久久精品国产国产毛片| 午夜精品国产一区二区电影 | 精品久久久久久久久av| 国产黄色视频一区二区在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 91久久精品电影网| 久久久久久久午夜电影| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲精品亚洲一区二区| 听说在线观看完整版免费高清| 狂野欧美激情性bbbbbb| 欧美高清成人免费视频www| 成人毛片a级毛片在线播放| 日韩三级伦理在线观看| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲精品一二三| 中文字幕av成人在线电影| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 男插女下体视频免费在线播放| 青春草国产在线视频| 最近2019中文字幕mv第一页| 亚洲av成人精品一二三区| 久久久久久久久大av| 综合色av麻豆| 嫩草影院新地址| 能在线免费看毛片的网站| 高清欧美精品videossex| 国国产精品蜜臀av免费| 国产综合精华液| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国产亚洲av嫩草精品影院| 51国产日韩欧美| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 又爽又黄a免费视频| 内地一区二区视频在线| 国产毛片在线视频| 久久精品国产亚洲av涩爱| 成人亚洲精品一区在线观看 | 51国产日韩欧美| 欧美极品一区二区三区四区| 国产成人精品一,二区| 人妻一区二区av| 国产一区二区三区综合在线观看 | 免费看日本二区| 干丝袜人妻中文字幕| 简卡轻食公司| av在线app专区| 国产 一区 欧美 日韩| 天堂网av新在线| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产精品人妻久久久久久| 成人午夜精彩视频在线观看| 久久亚洲国产成人精品v| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 在线天堂最新版资源| 免费观看av网站的网址| 国产成人一区二区在线| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 日本黄大片高清| av国产精品久久久久影院| 久久久久性生活片| 丰满乱子伦码专区| 成人亚洲精品av一区二区| 99热6这里只有精品| 欧美成人精品欧美一级黄| 性色avwww在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 精品国产露脸久久av麻豆| 久久久久久久久久人人人人人人| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 久久精品国产a三级三级三级| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产日韩欧美在线精品| 熟女av电影| 99re6热这里在线精品视频| av福利片在线观看| 日产精品乱码卡一卡2卡三| av免费观看日本| 亚洲精品色激情综合| 偷拍熟女少妇极品色| 一本久久精品| 免费看日本二区| 另类亚洲欧美激情| 黄色一级大片看看| 国产成人91sexporn| 六月丁香七月| 国产综合精华液| 99久久中文字幕三级久久日本| 久久久久久久久久久丰满| 尾随美女入室| 日本与韩国留学比较| 啦啦啦在线观看免费高清www| av在线天堂中文字幕| 国内精品宾馆在线| 又爽又黄a免费视频| 大陆偷拍与自拍| 亚洲av成人精品一二三区| 欧美少妇被猛烈插入视频| 久久影院123| 99久国产av精品国产电影| 直男gayav资源| 色5月婷婷丁香| 一个人看的www免费观看视频| 2021天堂中文幕一二区在线观| 亚洲最大成人av| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 国产精品.久久久| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 日韩制服骚丝袜av| 欧美成人a在线观看| 一级黄片播放器| 又爽又黄a免费视频| 国产伦理片在线播放av一区| 波野结衣二区三区在线| 日韩av在线免费看完整版不卡| 欧美bdsm另类| 高清av免费在线| 国产黄片视频在线免费观看| av国产久精品久网站免费入址| 精品一区二区三区视频在线| 婷婷色av中文字幕| 联通29元200g的流量卡| 色5月婷婷丁香| 99视频精品全部免费 在线| 久久久午夜欧美精品| 国产精品一及| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产探花极品一区二区| 黑人高潮一二区| 少妇 在线观看| 内射极品少妇av片p| 欧美bdsm另类| 亚洲四区av| 亚洲欧美成人精品一区二区| 99热网站在线观看| 日本黄色片子视频| 亚洲欧美精品自产自拍| 天美传媒精品一区二区| 观看免费一级毛片| 久久国产乱子免费精品| 一区二区三区乱码不卡18| 免费人成在线观看视频色| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产免费视频播放在线视频| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 草草在线视频免费看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 搡女人真爽免费视频火全软件| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲,欧美,日韩| 亚洲av男天堂| 欧美3d第一页| av.在线天堂| 激情五月婷婷亚洲| 亚洲天堂国产精品一区在线| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 亚洲色图综合在线观看| 日韩欧美一区视频在线观看 | 日本熟妇午夜| 一级a做视频免费观看| 超碰97精品在线观看| 国产老妇女一区| 国国产精品蜜臀av免费| 亚洲天堂国产精品一区在线| 亚洲天堂av无毛| 日韩免费高清中文字幕av| 国产精品人妻久久久久久| 草草在线视频免费看| 熟女人妻精品中文字幕| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 男女边吃奶边做爰视频| av线在线观看网站| 亚洲真实伦在线观看| 一区二区三区免费毛片| 麻豆成人av视频| 亚洲国产精品专区欧美| 婷婷色av中文字幕| 寂寞人妻少妇视频99o| 午夜免费鲁丝| 少妇的逼水好多| 在线观看一区二区三区| 韩国av在线不卡| 久久女婷五月综合色啪小说 | 国产色爽女视频免费观看| 国产黄色免费在线视频| 最后的刺客免费高清国语| 亚洲精品一二三| 一级毛片 在线播放| 国产乱来视频区| 国产高清不卡午夜福利| 免费大片18禁| 波多野结衣巨乳人妻| 久久99热这里只有精品18| 少妇 在线观看| 色网站视频免费| 国产亚洲最大av| 别揉我奶头 嗯啊视频| av网站免费在线观看视频| 日本爱情动作片www.在线观看| 在线观看一区二区三区激情| 国内精品美女久久久久久| 又大又黄又爽视频免费| 日本-黄色视频高清免费观看| 欧美日韩精品成人综合77777| 欧美精品国产亚洲| 男男h啪啪无遮挡| 免费在线观看成人毛片| 高清毛片免费看| 国产伦精品一区二区三区四那| 欧美最新免费一区二区三区| 久久99精品国语久久久| 亚洲精品色激情综合| 91久久精品国产一区二区成人| 别揉我奶头 嗯啊视频| 欧美xxⅹ黑人| 一边亲一边摸免费视频| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 99热全是精品| 91狼人影院| 少妇人妻 视频| 禁无遮挡网站| 中国美白少妇内射xxxbb| 国产伦精品一区二区三区视频9| 五月天丁香电影| kizo精华| 五月伊人婷婷丁香| 最后的刺客免费高清国语| 另类亚洲欧美激情| 国产真实伦视频高清在线观看| 嫩草影院入口| 日韩视频在线欧美| 日韩一本色道免费dvd| 99九九线精品视频在线观看视频| 国产爽快片一区二区三区| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 黑人高潮一二区| 麻豆乱淫一区二区| 高清视频免费观看一区二区| 久久国产乱子免费精品| 精品一区在线观看国产| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 亚洲成色77777| 日韩伦理黄色片| 嫩草影院新地址| 晚上一个人看的免费电影| 伦精品一区二区三区| 亚洲av国产av综合av卡| 国产亚洲最大av| 国产美女午夜福利| 人人妻人人看人人澡| 亚洲精品自拍成人| 高清av免费在线| 麻豆成人午夜福利视频| 一个人看视频在线观看www免费| 精品久久久久久久久av| 天堂网av新在线| 亚洲欧洲国产日韩| 美女视频免费永久观看网站| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产中年淑女户外野战色| 亚洲电影在线观看av| 久久97久久精品| 在线播放无遮挡| 五月玫瑰六月丁香| 亚洲天堂国产精品一区在线| 国产成人91sexporn| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 免费观看的影片在线观看| 亚洲最大成人中文| 午夜免费鲁丝| 伦精品一区二区三区| 丰满乱子伦码专区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 精品久久国产蜜桃| 成人欧美大片| 久久人人爽人人爽人人片va| 日本一本二区三区精品| 亚州av有码| 亚洲精品一区蜜桃| 少妇被粗大猛烈的视频| 18禁动态无遮挡网站| 免费看a级黄色片| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 欧美最新免费一区二区三区| 大片免费播放器 马上看| 伊人久久精品亚洲午夜| 日韩强制内射视频| 日韩电影二区| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 新久久久久国产一级毛片| 国产精品无大码| 国产美女午夜福利| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 男人和女人高潮做爰伦理| 最近中文字幕2019免费版| 免费观看无遮挡的男女| 久久鲁丝午夜福利片| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 人妻 亚洲 视频| 在线观看三级黄色| 国产色婷婷99| 亚洲国产欧美在线一区| 国产乱人偷精品视频| 欧美bdsm另类| 国产v大片淫在线免费观看| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产精品嫩草影院av在线观看| 全区人妻精品视频| 欧美成人a在线观看| www.av在线官网国产| 视频中文字幕在线观看| 国产精品99久久久久久久久| 成人漫画全彩无遮挡| 波多野结衣巨乳人妻| 国产成人精品婷婷| 美女被艹到高潮喷水动态| 亚洲av福利一区| av在线老鸭窝| 亚州av有码| 免费黄频网站在线观看国产| 国产一区亚洲一区在线观看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 久久99热这里只有精品18| 免费黄网站久久成人精品| 免费观看a级毛片全部| 美女高潮的动态| 日日啪夜夜撸| 午夜激情福利司机影院| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 在线免费观看不下载黄p国产| 国产乱人视频| 久久人人爽人人片av| 亚洲av国产av综合av卡| 日本黄色片子视频| 五月伊人婷婷丁香| 欧美成人午夜免费资源| 亚洲综合色惰| tube8黄色片| 最近最新中文字幕免费大全7| 99久久人妻综合| 亚洲伊人久久精品综合| 老女人水多毛片| 国产成人免费观看mmmm| tube8黄色片| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 日韩电影二区| 国产视频首页在线观看| 亚洲,欧美,日韩| 一级毛片久久久久久久久女| 伦精品一区二区三区| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 人妻一区二区av| 综合色丁香网| 精品酒店卫生间| 男男h啪啪无遮挡| av福利片在线观看| 久久国内精品自在自线图片| 中文天堂在线官网| 麻豆乱淫一区二区| 哪个播放器可以免费观看大片| 美女视频免费永久观看网站| 搡女人真爽免费视频火全软件| 国产久久久一区二区三区| 又大又黄又爽视频免费| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 新久久久久国产一级毛片| 丰满人妻一区二区三区视频av| 国产成人a区在线观看| 久久人人爽人人爽人人片va| 人人妻人人看人人澡| 听说在线观看完整版免费高清| 国产伦在线观看视频一区| 午夜免费鲁丝| 波野结衣二区三区在线| 亚洲av免费高清在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 99热全是精品| 精华霜和精华液先用哪个| 国产爽快片一区二区三区| 久久久成人免费电影| 老女人水多毛片| 777米奇影视久久| 国产伦精品一区二区三区四那| 久久ye,这里只有精品| 国产精品不卡视频一区二区| 日本av手机在线免费观看| 免费大片黄手机在线观看| 六月丁香七月| 身体一侧抽搐| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 国产伦在线观看视频一区| 午夜亚洲福利在线播放| 人人妻人人看人人澡| 日韩av免费高清视频| 97在线人人人人妻| 中文字幕av成人在线电影| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 国产成人一区二区在线| 国产亚洲91精品色在线| 老女人水多毛片| 七月丁香在线播放| 国产精品一二三区在线看| av在线蜜桃| 国产高清有码在线观看视频| 国产精品不卡视频一区二区| 国产一区亚洲一区在线观看| 18禁动态无遮挡网站| 久久久久久九九精品二区国产| 丰满少妇做爰视频| 久久精品国产亚洲av涩爱| 精品久久国产蜜桃| 最近最新中文字幕大全电影3| 日本午夜av视频| 亚洲成人久久爱视频| 亚洲国产高清在线一区二区三| 亚洲色图综合在线观看| 看黄色毛片网站| 亚洲av福利一区| 中文在线观看免费www的网站| 看非洲黑人一级黄片| 少妇熟女欧美另类| 交换朋友夫妻互换小说| 禁无遮挡网站| h日本视频在线播放| 亚洲精品久久午夜乱码| 亚洲三级黄色毛片| 99热网站在线观看| 九九爱精品视频在线观看| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 精品人妻熟女av久视频| 欧美xxⅹ黑人| 美女cb高潮喷水在线观看| 老司机影院毛片| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 六月丁香七月| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 国产免费一区二区三区四区乱码| 精品一区二区三卡| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 99热这里只有精品一区| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产精品99久久99久久久不卡 | 看免费成人av毛片| 久久久成人免费电影| 国产亚洲一区二区精品| 天堂中文最新版在线下载 | 水蜜桃什么品种好| 人妻夜夜爽99麻豆av| 六月丁香七月| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲国产av新网站| 成年免费大片在线观看| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 午夜福利视频精品| 中文资源天堂在线| 久久久国产一区二区| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲精品成人久久久久久| 51国产日韩欧美| 日本熟妇午夜| 亚洲欧洲日产国产| 真实男女啪啪啪动态图| 深夜a级毛片| 亚洲人与动物交配视频| 九九在线视频观看精品| 国产精品久久久久久av不卡| 成人欧美大片| 大码成人一级视频| 中文字幕制服av| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 男人和女人高潮做爰伦理| 欧美激情久久久久久爽电影| 亚洲欧洲日产国产| av在线老鸭窝| 日韩伦理黄色片| 又爽又黄无遮挡网站| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 精品一区二区三区视频在线| 高清午夜精品一区二区三区| 国产av国产精品国产| 国产成人午夜福利电影在线观看| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 亚洲精品一区蜜桃| 看非洲黑人一级黄片| 欧美丝袜亚洲另类| 欧美日韩综合久久久久久| av国产精品久久久久影院| 欧美日本视频| 九色成人免费人妻av| 一级爰片在线观看| 日日撸夜夜添| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 草草在线视频免费看| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 日本午夜av视频| 干丝袜人妻中文字幕| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 男插女下体视频免费在线播放| 十八禁网站网址无遮挡 | 日本三级黄在线观看| 国产精品无大码| 日本黄色片子视频| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 一个人观看的视频www高清免费观看| 亚洲在久久综合| 综合色av麻豆| 国产在线男女| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 免费观看a级毛片全部| 成人鲁丝片一二三区免费| 国产黄频视频在线观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 久久综合国产亚洲精品| 日韩欧美一区视频在线观看 | 日本欧美国产在线视频| 老司机影院毛片| 国产av国产精品国产| 亚洲最大成人中文| 久久综合国产亚洲精品| 另类亚洲欧美激情| av一本久久久久| 波多野结衣巨乳人妻| 色哟哟·www| 久久久精品免费免费高清| 日韩强制内射视频| av在线亚洲专区| 久久6这里有精品| 亚洲成人av在线免费| 日韩亚洲欧美综合| 男的添女的下面高潮视频| 午夜激情福利司机影院| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| av线在线观看网站| 黑人高潮一二区| a级一级毛片免费在线观看| a级毛片免费高清观看在线播放| 欧美高清成人免费视频www| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 黄色一级大片看看| 性色avwww在线观看| 身体一侧抽搐| 一级黄片播放器| 婷婷色综合大香蕉| 丝瓜视频免费看黄片| 最近最新中文字幕免费大全7| 国产探花在线观看一区二区| 久久人人爽人人爽人人片va| 免费av观看视频| 校园人妻丝袜中文字幕| 老司机影院毛片| 日韩亚洲欧美综合| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 如何舔出高潮| 99久久精品热视频| 国产色爽女视频免费观看| 国产亚洲午夜精品一区二区久久 | 一级二级三级毛片免费看| 亚洲最大成人中文| 最后的刺客免费高清国语| 亚洲av欧美aⅴ国产| 干丝袜人妻中文字幕| 少妇人妻久久综合中文| 可以在线观看毛片的网站| 深爱激情五月婷婷| 看十八女毛片水多多多| 亚洲精品国产av成人精品| 国产永久视频网站| 欧美3d第一页| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 男人添女人高潮全过程视频| 青春草亚洲视频在线观看| 少妇高潮的动态图| 婷婷色综合www| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 国产精品伦人一区二区| 久久久久久久久大av| 可以在线观看毛片的网站| 嫩草影院精品99| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 日本一二三区视频观看| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 亚洲国产成人一精品久久久| 色吧在线观看| 青春草视频在线免费观看| 激情 狠狠 欧美| 亚洲欧美成人精品一区二区|