肛癰方與舒潔凈洗劑聯(lián)合浮線法治療肛周膿腫的臨床研究*

陶 琦，陳利民，鄭 武，何航行，王宜慧，王偉民

(湖北省麻城市人民醫(yī)院 肛腸科,湖北 麻城 438300)

浮線法治療肛周膿腫應(yīng)用廣泛[1]。本文研究浮線法治療肛周膿腫，除取其輔助引流、傷口換藥的作用外，更注重探索其在保存肛門(mén)括約肌的情況下對(duì)曠置瘺管的一期治愈作用，同時(shí)聯(lián)合中藥內(nèi)服外洗增強(qiáng)治療效果、減少抗生素的使用。為此，納入我院收治的72例肛周膿腫患者，分組行中藥浮線法和多切口引流術(shù)，對(duì)照研究?jī)煞N方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

參照《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]納入2019年1月～2020年1月我院收治的72例肛周膿腫患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將病例隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，兩組分別采用傳統(tǒng)的多切口引流聯(lián)合甲硝唑溶液換藥和中藥聯(lián)合完全浮線法治療。對(duì)照組中，男22例，女14例；平均年齡(38.67±15.60)歲；病程3 d～7 d，平均(5.22±1.64)d；膿腫分類情況：肛周膿腫22例，坐骨直腸窩膿腫9例，括約肌間隙膿腫(黏膜下間隙膿腫)4例，肛提肌上膿腫1例；觀察組中，男21例，女15例；平均年齡(41.17±19.95)歲；病程2 d～7 d，平均(5.81±1.67)d；膿腫分類情況：肛周膿腫24例，坐骨直腸窩膿腫8例，括約肌間隙膿腫(黏膜下間隙膿腫)3例，肛提肌上膿腫1例。兩組患者性別、年齡及膿腫類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡14歲～75歲，性別不限；③病程<1周,急性期膿腫；④自愿參加本研究，并簽定“知情同意書(shū)”。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②患下述疾病之一:有肛門(mén)部手術(shù)或外傷史、急慢性腹瀉、腸結(jié)核、炎性腸病、心腦血管病、血液病、惡性腫瘤、精神疾??；③妊娠或哺乳期婦女；④拒絕參加本試驗(yàn)，中途主動(dòng)退出或失訪者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

手術(shù)治療目前仍然是肛周膿腫主要治療方法，基本原則是切開(kāi)引流，在兼顧肛門(mén)功能的情況下尋求膿腫瘺管一期治愈[2]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前血常規(guī)、生化檢查、心電圖、胸部正位平片檢查，高位復(fù)雜膿腫行直腸腔內(nèi)超聲或MRI平掃檢查，明確膿腫類型，以協(xié)助術(shù)中探查感染源和感染竇道。術(shù)前禁飲食6 h，不做腸道清潔。采用椎管內(nèi)麻醉。

2.3 手術(shù)操作

2.3.1 對(duì)照組

根據(jù)膿腫范圍在肛緣皮膚側(cè)切除皮膚做多個(gè)切口，形成口大底小狀引流，鈍性分離膿腔，膿腫瘺管一期切開(kāi)或切割掛線，用2 %過(guò)氧化氫和生理鹽水先后沖洗膿腔，包扎創(chuàng)口。

2.3.2 觀察組

膿腫內(nèi)口及瘺管的處理：①膿腫瘺管位于肛門(mén)括約肌1/3以下的，直接切開(kāi)膿腫內(nèi)口及主瘺管。②膿腫主瘺管位于肛門(mén)括約肌1/3以上，切開(kāi)瘺管對(duì)應(yīng)內(nèi)口及皮膚、黏膜，裸化肛門(mén)括約肌使瘺管盡量變短后掛浮線，2周～4周后直接拆除浮線。③對(duì)女性前側(cè)膿腫，如有瘺管形成，同樣行淺側(cè)切開(kāi)深部括約肌掛浮線[3](見(jiàn)圖1、2、5)。

圖1 膿腫瘺管病理性解剖圖

圖2 松弛掛線治療瘺管圖

圖3 松弛掛線治療膿腫腔隙

膿腫腔隙的處理：膿腫感染腔隙對(duì)應(yīng)皮膚側(cè)兩兩戳孔(0.3 cm～0.5 cm)帶入橡膠線穿經(jīng)膿腫腔隙后，兩端引出在皮膚側(cè)打結(jié)呈環(huán)形，作浮線引流。兩孔間距約2 cm。根據(jù)膿腔類型選擇掛線廣度及深度。浮線的廣度必須覆蓋整個(gè)感染腔隙，深度必須到達(dá)感染腔隙頂端，掛線達(dá)不到的部位結(jié)合引流管引流(見(jiàn)圖1、3、4)。

圖4 肛管后深間隙膿腫，瘺管、膿腫腔隙

圖5 肛管括約肌后深間隙膿腫，膿腫瘺管松弛掛線

2.4 術(shù)后處理

術(shù)后6 h進(jìn)清淡飲食。

2.4.1 對(duì)照組

術(shù)前預(yù)防性靜脈使用抗生素一次，術(shù)后不再全身使用抗生素，每日用0.5 %甲硝唑溶液清洗換藥1次～2次，出院后繼續(xù)每日換藥至傷口愈合。術(shù)后第2天去除傷口敷料，開(kāi)始用0.5 %甲硝唑溶液換藥，每日2次至出院。每周門(mén)診復(fù)診至愈合。療程(37.32±6.48)d。

2.4.2 觀察組

我科自制肛癰方內(nèi)服，基本方劑為：金銀花18 g～30 g，黃連5 g～10 g，黃芩10 g～12 g，黃柏10 g，防風(fēng)6 g，白芷6 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g～15 g，浙貝母10 g，天花粉15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，川牛膝12 g，皂角刺15 g。隨癥加減：氣虛者加黃芪15 g～30 g，薏苡仁15 g；陰虛者加生地黃18 g，知母12 g；口干舌渴，大便干結(jié)加酒大黃10 g，桃仁10 g；口苦、腹脹者加柴胡10 g～18 g；局部皮膚瘙癢者加地膚子12 g，荊芥12 g，白鮮皮15 g。術(shù)后根據(jù)患者體質(zhì)辨識(shí)及四診情況使用肛癰方加減內(nèi)服，清熱解毒促進(jìn)肛癰消散、透膿或創(chuàng)面愈合。煎服法：由我院煎藥室負(fù)責(zé)煎煮，每劑煎至400 mL，每次200 mL，每日3次，餐后30 min～60 min服用。療程(11.24±4.58)d。

應(yīng)用我院自制舒潔凈洗劑(又名皮膚外洗劑，院內(nèi)制劑，制劑批準(zhǔn)文號(hào)：鄂藥制字Z20180851)熏洗。其藥物組成為：地膚子、蛇床子、苦參、南鶴虱、黃柏、冰片；功效：清熱燥濕、祛風(fēng)止癢、殺蟲(chóng)除臭、消炎止痛。用法：術(shù)后次日以50 mL兌溫?zé)崴?00 mL先熏蒸后坐浴，2次/d，每次約10 min～15 min，注意坐浴溶液浸沒(méi)整個(gè)傷口腔，坐浴完畢后肛門(mén)外自行放置干紗布覆蓋。術(shù)后3 d～5 d或大便排通后傷口無(wú)出血及感染即可帶藥帶線出院。每周按時(shí)來(lái)門(mén)診復(fù)查一次，根據(jù)傷口愈合情況由深至淺逐步撤除引流線。療程(32.64±5.30)d。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院周期、換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間、傷口愈合后長(zhǎng)度大于2 cm的累計(jì)瘢痕數(shù)量等基本資料；②術(shù)后疼痛評(píng)分。切口疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分范圍0分～10分(Ⅰ度：0分無(wú)痛；Ⅱ度1分～3分，間歇性疼痛，可耐受；Ⅲ度4分～6分，疼痛影響睡眠，可耐受；Ⅳ度7分～10分，持續(xù)性疼痛，需用藥止痛。)在術(shù)后第1天、7天、14天時(shí)評(píng)估疼痛程度；③肛門(mén)功能情況，采用Wexner失禁評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[4]。治療后2周、8周不同時(shí)點(diǎn)，以門(mén)診隨訪或電話回訪的方式進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；④患者生活質(zhì)量，治療后2周、8周采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)SF-12評(píng)分[5]，以門(mén)診隨訪或電話問(wèn)卷的方式進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括術(shù)后的生活狀況、功能恢復(fù)、工作、心理等12個(gè)方面，每個(gè)方面按發(fā)生頻率由0、1、2、3、4分組成，累計(jì)積分范圍由正常至嚴(yán)重以0分～48分表示；⑤記錄術(shù)后兩組常見(jiàn)并發(fā)癥的情況，包括尿潴留、大出血、復(fù)發(fā)率及膿腫術(shù)后成瘺率。肛周膿腫治愈的標(biāo)準(zhǔn)[3]：3個(gè)月后肛周無(wú)紅腫疼痛流膿及病理性瘺管形成為治愈，否則定義為復(fù)發(fā)。膿腫術(shù)后半年肛周出現(xiàn)病理性瘺管為肛瘺形成。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間(t=-0.996,P=0.323)、住院周期(t=-1.297,P=0.200)、住院費(fèi)用(t=-0.408,P=0.685)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在術(shù)中出血(t=-0.025,P=0.000)、累計(jì)瘢痕數(shù)(t=-9.148,P=0.000)、總換藥次數(shù)(t=-6.625,P=0.000)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。

3.3.2 兩組疼痛分級(jí)比較

觀察組術(shù)后1 d、7 d、14 d時(shí)疼痛嚴(yán)重程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3.3.3 兩組術(shù)后肛門(mén)失禁Wexner評(píng)分比較

術(shù)后2周時(shí)點(diǎn),兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組8周時(shí)點(diǎn)Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3.3.4 兩組術(shù)后胃腸道生存質(zhì)量指數(shù)(GIQLI)評(píng)分(SF-12)比較

觀察組術(shù)后2周、8周兩時(shí)點(diǎn)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 VAS評(píng)分、Wexner評(píng)分、SF-12評(píng)分比較

3.3.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.044,P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

4 討 論

肛周膿腫屬于中醫(yī)學(xué)“肛癰”范疇，依據(jù)其發(fā)生部位不同，又有“臟毒”“懸癰”“坐馬癰”“跨馬癰”“鸛口疽”“盤(pán)肛癰”等不同名稱。中醫(yī)學(xué)對(duì)肛癰的病因認(rèn)識(shí)分外因和內(nèi)因，內(nèi)因?yàn)闈駸岷完幪揫6],臨床所見(jiàn)濕熱為主要致病因素。治法分為內(nèi)治和外治兩大類，內(nèi)治法包括口服中藥湯劑或中成藥等，外治法包括中藥熏洗坐浴、中藥外敷等。

內(nèi)治法通過(guò)清熱解毒、托里透膿、益氣活血促進(jìn)肛癰消散、透膿或創(chuàng)面愈合。其中仙方活命飲、黃連解毒湯應(yīng)用廣泛，是《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》治療本病首選方劑[2]。我科在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及借鑒中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南的基礎(chǔ)上，依據(jù)仙方活命飲(《女科萬(wàn)金方》)、黃連解毒湯(《肘后備急方》)化裁，組方成肛癰方[2]。術(shù)后根據(jù)患者體質(zhì)辨識(shí)及四診情況使用肛癰方加減內(nèi)服，達(dá)到清熱解毒促進(jìn)肛癰消散、透膿或創(chuàng)面愈合的目的。其作用機(jī)制可能是通過(guò)降低血清內(nèi)毒素(ET)水平,下調(diào)腫瘤壞死因子α(TNF-α)來(lái)發(fā)揮治療作用[7]。

中藥(熏洗)坐浴通過(guò)藥液本身的功效和藥浴的溫?zé)嶙饔眠_(dá)到治療效果[8～9]。馮明予[10]采用托毒止痛方坐浴(藥物組成:紅藤、升麻、虎杖、芒硝、蒲公英、馬齒莧、魚(yú)腥草、五倍子各30 g)輔以中藥內(nèi)服治療肛周膿腫釀膿期211例，治療后局部腫痛癥狀均減輕，并加快膿腫成熟。我科聯(lián)合應(yīng)用自制舒潔凈洗劑(又名皮膚外洗劑，院內(nèi)制劑，制劑批準(zhǔn)文號(hào)：鄂藥制字Z20180851)外用治療肛周疾病，對(duì)于減輕手術(shù)后肛門(mén)疼痛、腫脹、滲液、皮膚瘙癢效果顯著。外用舒潔凈洗劑可起到清熱解毒、燥濕、祛風(fēng)止癢、殺蟲(chóng)除臭、消炎止痛的功效。

在高強(qiáng)度快節(jié)奏的工作生活方式當(dāng)下，要求“小病”要小治，患者強(qiáng)烈希望醫(yī)務(wù)工作者對(duì)這個(gè)造成巨大生理痛苦和生活困擾的“屁”大的小病能夠做到短(周期短)、快(愈合快)、好(無(wú)復(fù)發(fā))、省(省錢省力)的治療。因此，我們?cè)趥鹘y(tǒng)中醫(yī)藥治療肛癰的基礎(chǔ)上，結(jié)合浮線手術(shù)來(lái)提高膿腫一期治愈率，降低肛門(mén)失禁率，縮短治療周期，減輕患者痛苦。

長(zhǎng)期的中醫(yī)藥治療肛周膿腫獲得的實(shí)證經(jīng)驗(yàn)提示，在使用中醫(yī)藥內(nèi)服外用的協(xié)同治療下，無(wú)須再對(duì)肛門(mén)“大刀闊斧”地多處去皮開(kāi)窗引流，只需在肛周感染間隙對(duì)應(yīng)皮膚側(cè)戳出直徑約0.3 cm～0.5 cm小孔掛上浮線引流，直至膿腔減小后再分期拆除浮線，使膿腫腔隙創(chuàng)面由周圍向中央同步生長(zhǎng)愈合，其愈合方式不同于開(kāi)放傷口由底部向外生長(zhǎng)的二期愈合。筆者使用浮線引流同時(shí)處理復(fù)雜性肛周膿腫的瘺管和瘺管以外的感染腔隙，對(duì)于復(fù)雜性膿腫瘺的處理亦不再切開(kāi)肛門(mén)括約肌或切割掛線，而是行改良松弛掛線[11]，適當(dāng)外移瘺管使其移出肛管高壓區(qū)后使用松弛掛線引流達(dá)到一期愈合，從而保存肛門(mén)括約肌，達(dá)到微創(chuàng)治癰，觀察組術(shù)后Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示浮線法聯(lián)合中醫(yī)藥可有效減少肛門(mén)功能損傷。浮線引流膿腫腔隙因無(wú)皮膚損失，術(shù)后肛周無(wú)瘢痕化，觀察組術(shù)后肛周大于2 cm的瘢痕數(shù)少，外觀整潔(見(jiàn)圖4、5)，由瘢痕引起的鎖眼畸形、瘙癢、疼痛、牽扯等不適感極少。觀察組術(shù)后1 d、7 d、14 d時(shí)疼痛嚴(yán)重程度低于對(duì)照組(P<0.05)。在術(shù)后8周時(shí)點(diǎn)觀察組Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，(P<0.05)。術(shù)后生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分(SF-12)亦優(yōu)于對(duì)照組。即便兩組總的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異，但是浮線聯(lián)合中藥一定程度上簡(jiǎn)化術(shù)后傷口管理，縮減換藥次數(shù)，減少患者往返次數(shù)。

在中醫(yī)藥清熱解毒、消腫止痛的基礎(chǔ)上，靈活使用浮線技術(shù)[12]，可保存肛門(mén)括約肌，降低肛門(mén)失禁率。去瘢痕化，簡(jiǎn)化術(shù)后管理，一定程度上發(fā)揮了中醫(yī)藥在促進(jìn)微創(chuàng)治療肛周膿腫中的作用。后期還需增加樣本量、提高中醫(yī)藥的參與率，進(jìn)一步發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療肛腸疾病的優(yōu)勢(shì)。