低頻穴位電刺激結(jié)合鏡像視覺反饋對偏癱上肢功能恢復(fù)療效研究

姚 輝

(天津市北辰醫(yī)院 中醫(yī)科，天津 300400)

中風(fēng)病在我國發(fā)病率較高，其中69 %～80 %的患者存在上肢功能障礙，上肢及腕手功能與日常生活尤為密切，因此上肢功能的康復(fù)意義重大。低頻穴位電刺激可興奮神經(jīng)和肌肉，防止痙攣和肌肉萎縮，王東巖教授[1]利用合谷刺電針動(dòng)法改善卒中患者腕背伸功能，效果顯著。MVF利用平面鏡，以正常肢體影像代替患肢，通過視覺反饋治療，達(dá)到消除異常感覺和恢復(fù)患肢功能的目的，并認(rèn)為這與大腦可塑性及鏡像神經(jīng)元有關(guān)。研究認(rèn)為，視覺可以超越觸覺、本體感覺、甚至理性思維，成為知覺的主導(dǎo)。Armel和Ramachandran[2]的研究也證明了，視覺接受的信息可以混淆本體感覺，可見視覺可以作為一種有效的治療媒介。張洪翠等[3]對照研究顯示：鏡像療法能夠提高偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能、減輕痛苦，但對日?；顒?dòng)能力及患肢痙攣無顯著影響。

1 臨床資料

60名受試者來自2011年12月～2013年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院針灸三病房的患者，隨機(jī)分為低頻組和低頻鏡像組，均符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診的中風(fēng)偏癱患者，無認(rèn)知及理解障礙，無視覺障礙，手腕部徒手肌力檢查(MMT)1級～3級。其中男42例，女18例；年齡30歲～75歲；病程最短2周，最長3個(gè)月。

2 治療方法

患者坐位，均使用屈伸肌交替治療儀，選用斷續(xù)波，頻率為50 Hz，自黏導(dǎo)電膜連接陰陽極，分別貼于患側(cè)，伸肌電組陽極貼手三里，陰極貼外關(guān)，屈肌電組陽極貼郄門，陰極貼內(nèi)關(guān)，達(dá)到腕手伸展6 s，回到中立位休息2 s，腕手掌屈曲6 s，回到中立位休息2 s的伸屈交替治療。低頻鏡像組，同時(shí)要求患者以身體中線平行于平面鏡，雙上肢置于鏡面兩側(cè)，健側(cè)位于鏡面?zhèn)?，患?cè)對稱的位于鏡背側(cè)，患者注視鏡中健手的影像，并想象將其附于患肢的位置，要求患者向雙側(cè)手腕發(fā)出與低頻驅(qū)動(dòng)屈伸頻率同步的命令，健側(cè)鏡中影像與患手被動(dòng)屈伸頻率一致，同時(shí)注視鏡像的動(dòng)作，想象癱瘓側(cè)手腕完好無損，并能正確執(zhí)行大腦指令完成動(dòng)作。兩組均每天1次，每次30 min。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①表面肌電信號評價(jià)：使用加拿大Thought Technology Ltd公司開發(fā)的sEMG儀器(型號H4A2L8十通道)，表面肌電儀采集肌電信號，使用均方根值(RMS)分析結(jié)果。②量表評價(jià)：Fulg-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評定；中國神經(jīng)功能缺損評定量表(CSS)意識及上肢部分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組對表面肌電特征值的影響(見表1～表2)

表1 兩組治療各階段對伸肌群RMS值的影響

表2 兩組治療各階段對屈肌群RMS值的影響

圖3 RMS均值圖

3.3.2 兩組Fugl-Meyer上肢功能評分影響比較(見表3)

表3 兩組Fugl-Meyer上肢功能評分比較

3.3.3 兩組CSS量表有效率比較(見表4)

表4 兩組有效率比較 例

4 討 論

低頻電刺激在偏癱肢體恢復(fù)治療中應(yīng)用廣泛，療效明確。金冬梅等[4]研究從神經(jīng)功能評定、超微結(jié)構(gòu)觀察、內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞及半影區(qū)神經(jīng)可塑性相關(guān)分子指標(biāo)等角度系統(tǒng)地、深入地探討低頻電刺激促進(jìn)腦卒中后偏癱肢體功能恢復(fù)的神經(jīng)機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供有力的佐證。所選擇腧穴手三里為手陽明大腸經(jīng)常用穴，外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)穴，又為八脈交會(huì)穴，通于陽維脈，可調(diào)六陽經(jīng)經(jīng)氣，主治上肢疾痹不遂等病癥。王東巖教授等[5]研究結(jié)果顯示，所選腧穴分別位于橈側(cè)腕長伸肌和拇長展肌的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)附近，經(jīng)電刺激可完成腕手伸展動(dòng)作。郄門、內(nèi)關(guān)穴均位于手厥陰心包經(jīng)上，內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，可調(diào)六陰經(jīng)經(jīng)氣，皆為治療上肢不遂之要穴，解剖結(jié)構(gòu)上其對應(yīng)橈側(cè)腕屈肌腱、掌長肌腱、指屈肌等，經(jīng)電刺激可完成腕手屈曲動(dòng)作。

鏡像神經(jīng)系統(tǒng)是Fogassi研究發(fā)現(xiàn)，大腦皮質(zhì)頂下小葉、額下回、腹側(cè)運(yùn)動(dòng)前回等區(qū)域協(xié)同作用，具有對動(dòng)作理解認(rèn)知的鏡像神經(jīng)元的“映射”功能[6]。鏡像神經(jīng)元[7]是聯(lián)系視覺與運(yùn)動(dòng)屬性的一類神經(jīng)元，看到動(dòng)作執(zhí)行或親自完成這一動(dòng)作，此神經(jīng)元皆會(huì)被激活，這一特性使得更加主動(dòng)，有針對性的干預(yù)大腦功能重塑成為了可能。鏡像神經(jīng)元廣泛分布于頂-額葉、腦島、杏仁體等，進(jìn)而構(gòu)成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，該系統(tǒng)是鏡像視覺反饋療法在腦卒中康復(fù)應(yīng)用中的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)[8]。MVF最初用于幻肢痛的治療，后被廣泛應(yīng)用于多種疾病治療，但主要集中于上肢運(yùn)動(dòng)功能的治療[5、7、9]。MVF以中樞神經(jīng)的可塑性為理論依據(jù)，以鏡像神經(jīng)元為解剖學(xué)基礎(chǔ)，以視覺為媒介，通過鏡像神經(jīng)元這一靶點(diǎn)，開啟和促進(jìn)腦功能區(qū)域的重組及潛在神經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路的再通。此外，研究認(rèn)為中風(fēng)偏癱存在結(jié)構(gòu)上損傷同時(shí)，還可能存在功能性的受損，卒中初期水腫，造成大腦與效應(yīng)器反饋聯(lián)系喪失，后期即使水腫消失，效應(yīng)器功能仍不能恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)指令與效應(yīng)器的無反饋現(xiàn)象形成后天習(xí)得，便形成了錯(cuò)配，患者出現(xiàn)“習(xí)得性的偏癱”[10]。由于視覺反饋可以影響中樞感覺及運(yùn)動(dòng)區(qū)電活動(dòng)，同時(shí)中樞又具有部分可塑性[11]。通過視覺反饋可阻斷習(xí)得的產(chǎn)生，達(dá)到康復(fù)治療的目的。MVF療法提供了一種動(dòng)作觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制，為腦卒中后功能康復(fù)帶來新的策略[12]。本研究利用鏡像與低頻穴位相結(jié)合，使鏡像中虛擬的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與低頻驅(qū)動(dòng)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相符，制造在意識水平上的患者對患肢的重新控制，進(jìn)而消除錯(cuò)配現(xiàn)象，糾正“習(xí)得的癱瘓”，同時(shí)低頻穴位電刺激療法又可彌補(bǔ)MVF療法對患肢痙攣無效的缺陷。因此低頻穴位電刺激與鏡像視覺反饋結(jié)合改善了功能性電刺激的單一治療模式，二者分別從中樞和外周效應(yīng)器入手，以更多的渠道去刺激整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，不斷強(qiáng)化刺激量和增加刺激因素，同時(shí)在意識層面營造正常人運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，更好的“喚醒”中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)大腦功能的重組。進(jìn)而從中樞到效應(yīng)器，從整體出發(fā)，標(biāo)本兼治，綜合治療。