抗胸腺細(xì)胞球蛋白對(duì)再次腎移植受者尸體供腎移植免疫 誘導(dǎo)的臨床有效性和安全性

閆曉冬，林俊，張健，徐俊楠，劉志佳，洪欣，陳昌慶，于濤，王強(qiáng),*

1河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口 075000；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿外科，北京 100050；3解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍器官移植研究所，北京 100091；4北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院泌尿外科，北京 102206

目前，我國(guó)腎臟移植已全面進(jìn)入公民逝世后器官捐獻(xiàn)移植時(shí)代，這賦予了腎臟移植許多新的特點(diǎn)和變化[1]。心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)時(shí)代尸體供腎得到詳細(xì)評(píng)估的機(jī)會(huì)明顯增加，腎臟移植由以往的急診手術(shù)變?yōu)橐环N擇期、有序的手術(shù)，這對(duì)于再次腎移植預(yù)致敏患者，不僅增加了找到組織相容性供體和躲避針對(duì)供體特異性抗體的可能性，而且可以更從容、有計(jì)劃地進(jìn)行脫敏和誘導(dǎo)治療，從而明顯提高再次腎移植的成功率。然而，再次腎移植患者的免疫誘導(dǎo)選擇及其療效一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2-4]。本研究旨在探討抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)對(duì)再次腎移植受者尸體供腎移植免疫誘導(dǎo)的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2017年6月－2020年11月在解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心(原解放軍309醫(yī)院)、北大國(guó)際醫(yī)院泌尿外科和北京友誼醫(yī)院泌尿外科再次行尸體供腎移植的20例受者的臨床資料，其中解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心15例、北大國(guó)際醫(yī)院2例、友誼醫(yī)院3例。再次移植受者接受腎臟移植的標(biāo)準(zhǔn)：供者特異性抗體(DSA)檢測(cè)陰性或DSA熒光強(qiáng)度<5000，淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)<10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：外科因素導(dǎo)致再次腎移植失敗的病例；失訪病例；依從性差的病例。

1.2免疫誘導(dǎo)方案 采用ATG免疫誘導(dǎo)，誘導(dǎo)實(shí)施方案如圖1所示。ATG在移植腎血流開放前靜脈滴注25 mg，開放后靜脈滴注25 mg；術(shù)后第1、2天靜脈滴注50 mg，第3、4天依據(jù)骨髓抑制情況每日靜脈滴注25 mg或50 mg，如白細(xì)胞<4×109/L和(或)血小板<50×109/L停用ATG誘導(dǎo)。總劑量175～250 mg。

圖1 ATG免疫誘導(dǎo)方案Fig.1 Immune induction protocol based on ATG in kidney transplantation

1.3脫敏治療 預(yù)存抗體陽(yáng)性患者首次脫敏治療方案：術(shù)前3個(gè)月常規(guī)美羅華200 mg，靜脈滴注；血漿置換隔日1次，連續(xù)5次。脫敏治療超過3個(gè)月，術(shù)前常規(guī)美羅華100 mg，靜脈滴注；如果首次脫敏治療超過6個(gè)月仍沒有完成腎臟移植，需要重新按首次脫敏治療方案再次實(shí)施脫敏治療。

1.4維持免疫抑制藥物 術(shù)后應(yīng)用三聯(lián)免疫抑制方案[5]：他克莫司/環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉腸溶片/咪唑立賓+潑尼松。他克莫司血藥濃度谷值：術(shù)后6個(gè)月8～10 ng/ml，6～24個(gè)月6～8 ng/ml，24～36個(gè)月4～6 ng/ml。環(huán)孢素血藥濃度：術(shù)后6個(gè)月谷值150～200 g/ml，峰值800～1000 ng/ml；6～24個(gè)月谷值100～150 ng/ml，24～36個(gè)月谷值80～120 ng/ml。 對(duì)于再次腎移植患者，他克莫司/環(huán)孢素濃度一般選擇不同時(shí)期目標(biāo)濃度的上限為調(diào)整目標(biāo)。潑尼松于停用ATG后第2天開始口服，起始劑量30 mg/d，每周遞減5 mg，直至10 mg/d，維持12個(gè)月，12個(gè)月后根據(jù)肌酐、全身狀態(tài)和尿常規(guī)改變調(diào)整為5 mg/d， 維持治療。

1.5觀察指標(biāo) (1)T淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)時(shí)間：術(shù)前、血管開放前以及術(shù)后第1、3、7、15天；(2)急性排斥反應(yīng)(AR)：主要依據(jù)受者臨床表現(xiàn)、移植腎臟超聲和穿刺活檢病理檢查等診斷；(3)移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)：定義為腎移植術(shù)后1周至少需要進(jìn)行一次透析治療；(4)肺部感染和骨髓抑制；(5)受者和移植物存活率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 共納入患者20例，男15例，女5例，平均年齡45.7(25～71)歲；預(yù)存抗體陽(yáng)性6例(30.0%)，陰性14例(70.0%)；二次移植17例(85.0%)，三次移植3例(15.0%)；人類白細(xì)胞抗原(HLA)錯(cuò)配數(shù)3.4±0.6；平均血肌酐恢復(fù)水平105.2(50～230) μmol/L(表1)。

2.2圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群的變化 考慮到脫敏治療對(duì)T、B淋巴細(xì)胞的影響，將6 例預(yù)存抗體陽(yáng)性患者排除，分析14例未進(jìn)行脫敏治療患者應(yīng)用ATG誘導(dǎo)前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化，如表2所示。T細(xì)胞總數(shù)及細(xì)胞毒/抑制性T細(xì)胞在術(shù)后第1天即出現(xiàn)下降，降幅達(dá)70%以上，術(shù)后第3天逐漸恢復(fù)達(dá)總數(shù)的50%(P<0.01)，術(shù)后2周可基本恢復(fù)到移植前的水平。ATG免疫誘導(dǎo)后輔助性/誘導(dǎo)性細(xì)胞與總T細(xì)胞變化趨勢(shì)一致；NK細(xì)胞呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)(P<0.01)。ATG誘導(dǎo)圍術(shù)期CD4+/CD8+T細(xì)胞比值呈先下降后上升再下降的趨勢(shì)，但不同時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ATG對(duì)輔助性T細(xì)胞的抑制作用較為持久，可能會(huì)減少中遠(yuǎn)期抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的發(fā)生；ATG誘導(dǎo)圍術(shù)期B細(xì)胞呈現(xiàn)先升高后下降的 趨勢(shì)(P<0.01)。

表1 20例再次腎移植患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 20 patients with kidney re-transplantation

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后共發(fā)生AR 5例，其中預(yù)存抗體陽(yáng)性患者術(shù)后發(fā)生AR 1例(5.0%)，預(yù)存抗體陰性患者術(shù)后發(fā)生AR 4例(20.0%，表1)。5例患者均行移植腎穿刺活檢病理證實(shí)(表3)：3例為抗體與細(xì)胞混合性AR，1例為非HLA抗體介導(dǎo)的AR，1例為細(xì)胞性AR；AR發(fā)生時(shí)間術(shù)后1個(gè)月3例，術(shù)后40 d 1例，術(shù)后240 d 1例；4例AR糾正，1例在AR治療過程中因感染而死亡。術(shù)后發(fā)生DGF 1例(5.0%)，經(jīng)透析治療，術(shù)后7 d脫離透析。術(shù)后發(fā)生肺部感染 7例(35.0%)：2例細(xì)菌性感染，2例巨細(xì)胞病毒性肺炎，2例卡氏肺孢子蟲肺炎，1例真菌性+細(xì)菌性肺炎。術(shù)后發(fā)生骨髓抑制6例(30.0%)，經(jīng)對(duì)癥治療及停用ATG后治愈。術(shù)后無ATG過敏反應(yīng)發(fā)生。

表2 未進(jìn)行脫敏治療的再次腎移植患者ATG誘導(dǎo)圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群變化(±s, n=14)Tab.2 Changes of T cells count in patients with kidney re-transplantation and without desensitization therapy during the ATG induction perioperative period (±s, n=14)

表2 未進(jìn)行脫敏治療的再次腎移植患者ATG誘導(dǎo)圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群變化(±s, n=14)Tab.2 Changes of T cells count in patients with kidney re-transplantation and without desensitization therapy during the ATG induction perioperative period (±s, n=14)

ATG. 抗胸腺細(xì)胞球蛋白；與術(shù)前比較，(1)P<0.01；與血管開放前比較，(2)P<0.01；與術(shù)后第1天比較，(3)P<0.01；與術(shù)后第3天比較，(4)P<0.01；與術(shù)后第7天比較，(5)P<0.01。

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表3 5例再次腎移植患者移植術(shù)后排斥反應(yīng)Tab.2 Postoperative rejection in 5 patients with kidney re-transplantation

2.4隨訪情況 中位隨訪時(shí)間17.6(6～53)個(gè)月，19例人腎存活，受者死亡1例，死亡率5.0%，死亡原因?yàn)锳R治療過程中繼發(fā)肺部感染。

3 討 論

近十多年來，隨著移植外科理念的更新、技術(shù)的發(fā)展、免疫抑制藥物的研發(fā)，以及各種優(yōu)化免疫抑制方案的規(guī)范，同種異體腎移植已成為終末期尿毒癥的首選治療方法[6]。但是，隨著等待移植的尿毒癥患者數(shù)量及移植次數(shù)的增加，約30%的尿毒癥患者由于二次或多次移植、多次輸血史、反復(fù)妊娠、細(xì)菌或病毒感染等高危因素，使患者體內(nèi)針對(duì)供者的HLA致敏，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)抗體新發(fā)或預(yù)存抗體增加，從而成為致敏受者[7]。此類最為常見的預(yù)致敏因素使再次腎移植呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。不同國(guó)家、不同中心尸體供腎移植腎10年存活率不同，西班牙為75.6%[8]，美國(guó)為76.0%[8]，墨西哥為72.78%[9]，中國(guó)單中心大樣本報(bào)道首次移植腎為80%[10]?？傊?，移植腎10年存活率在75%～80%，即移植10年后至少有20%～25%的患者再度恢復(fù)透析，重新等待腎移植。再次移植成為臨床中不可避免且日益增多的問題。本研究20例再次腎移植患者中，二次腎移植17例，首次移植腎存活6 d至20年；三次腎移植3例；再次移植腎存活時(shí)間分別為1年、6年和12年；預(yù)存抗體陽(yáng)性患者6例(30.0%)，陰性患者14例(70.0%)。

與非致敏患者相比，再次腎移植患者作為一類致敏患者術(shù)后具有更高的免疫學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，特別是預(yù)存抗體陽(yáng)性的患者。據(jù)報(bào)道，致敏患者腎移植術(shù)后早期AR發(fā)生率高達(dá)33%～69%，其中約2/3為抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(antibody mediated rejection，ABMR)[11-13]， 而高致敏患者腎移植移植物丟失的風(fēng)險(xiǎn)增高了58.1%[14]，因此，如何為預(yù)致敏受者安全實(shí)施腎移植成為十分重要的臨床問題。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)明確提出合理有效的抗體誘導(dǎo)治療有助于降低再次腎移植術(shù)后致敏患者排斥反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)于已致敏者推薦選擇T細(xì)胞清除劑ATG誘導(dǎo)[15]。2016年《中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南》[16]指出：對(duì)排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高的腎移植受者，建議使用淋巴細(xì)胞清除性藥物，如家兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白(rabbit antithymocyte globulin，rATG)進(jìn)行誘導(dǎo)治療。Brokhof等[17]報(bào)道，2009年12月－2011年11月完成114例高致敏患者尸體供腎移植(ATG誘導(dǎo)85例，舒萊誘導(dǎo)29例)，隨訪36個(gè)月顯示，ATG組供者特異性抗體(de novo DSA，dnDSA)(P=0.02，HR=0.33，95%CI 0.09～1.24)和ABMR(P=0.001，HR=0.9，95%CI 0.04～0.87)發(fā)生率明顯低于舒萊組；多因素回歸分析顯示，ATG誘導(dǎo)是與ABMR和dnDSA相關(guān)的最重要的變量。Thibaudin等[18]的前瞻性研究將腎移植受者隨機(jī)分為ATG誘導(dǎo)組與不誘導(dǎo)組，ATG誘導(dǎo)可將AR(經(jīng)活檢證實(shí))發(fā)生率從64%降至38%，并將1年移植物存活率從76%提高到89%。No?l等[19]比較了ATG與達(dá)利珠單抗(daclizumab)在高免疫風(fēng)險(xiǎn)尸體供腎移植免疫誘導(dǎo)中的臨床效果，結(jié)果顯示，ATG組1年AR(經(jīng)活檢證實(shí))發(fā)生率高于達(dá)利珠單抗組(15.0% vs. 27.2%，P=0.016)。Hellemans等[20]發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)患者中，增加誘導(dǎo)僅可降低1%～4%的AR絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)；而在免疫風(fēng)險(xiǎn)高的患者中，rATG誘導(dǎo)的AR相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比白細(xì)胞介素2受體(interleukin 2 receptor alpha，IL2RA)降低了近50%。本研究中再次移植患者均采用ATG免疫誘導(dǎo)，其中預(yù)存抗體陽(yáng)性的患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行脫敏治療，臨床觀察AR共5例，發(fā)生率為25.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道的AR發(fā)生率相似[21]。詳細(xì)分析該5例患者：(1)預(yù)存抗體陽(yáng)性患者經(jīng)脫敏治療后發(fā)生AR僅1例(5.0%)，預(yù)存抗體陰性患者未經(jīng)脫敏治療發(fā)生AR 4例，發(fā)生率為20.0%；(2)未經(jīng)術(shù)前脫敏治療的患者發(fā)生抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的概率更高，4例預(yù)存抗體陰性患者中3例出現(xiàn)抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，其中1例為非HLA抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)，1例在排斥反應(yīng)治療過程中死亡； (3)AR發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后1個(gè)月3例(術(shù)后20 d、20 d和30 d)，術(shù)后40 d 1例，術(shù)后240 d 1例；4例(75.0%)AR得到糾正，經(jīng)ATG誘導(dǎo)難治性排斥反應(yīng)發(fā)生率低，且AR發(fā)生的時(shí)間均向后推移，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[22]。AR推遲發(fā)生的原因是否與免疫藥物維持劑量以及再次腎移植后免疫檢測(cè)或管理不規(guī)范有關(guān)，需要進(jìn)一步臨床觀察。所以，筆者認(rèn)為，再次腎移植患者應(yīng)用ATG誘導(dǎo)可以降低AR發(fā)生率，對(duì)于預(yù)存抗體陰性的再次腎移植患者在ATG誘導(dǎo)的前提下，應(yīng)適當(dāng)增加移植前免疫方面的預(yù)處理，如應(yīng)用小劑量的抗CD20抗體以抑制B細(xì)胞的活化，可使再次腎移植獲得更好的臨床效果。

術(shù)后通過淋巴細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)評(píng)估腎移植受者機(jī)體免疫狀態(tài)具有重要意義[23-24]。ATG作為一種淋巴細(xì)胞清除藥物，是針對(duì)T細(xì)胞和非T細(xì)胞(包括胸腺基質(zhì)細(xì)胞或造血祖細(xì)胞)多種特異性抗體的復(fù)雜混合物[25]，可使T細(xì)胞耗竭，并持續(xù)導(dǎo)致誘導(dǎo)T細(xì)胞亞群的變化，其特征是CD4+T細(xì)胞減低，而CD8+T細(xì)胞增多[26]。ATG不僅可作用于T細(xì)胞，還可通過抑制一級(jí)和二級(jí)免疫應(yīng)答來抑制供者特異性抗體。已有研究發(fā)現(xiàn)，ATG在體外可誘導(dǎo)未成熟B細(xì)胞和漿細(xì)胞的互補(bǔ)-獨(dú)立凋亡[27]，還可通過T細(xì)胞抑制記憶B細(xì)胞來抑制次級(jí)免疫應(yīng)答[28]，更為重要的是，ATG在免疫重建后可誘導(dǎo)Tregs，從而通過激活Tregs抑制B細(xì)胞和DSA的生成[29-30]，且ATG對(duì)淋巴細(xì)胞的抑制呈現(xiàn)劑量依賴性[31]。本研究觀察ATG免疫誘導(dǎo)前后T淋巴細(xì)胞亞群的變化發(fā)現(xiàn)，ATG能夠迅速降低T細(xì)胞的數(shù)量，50 mg即可使T細(xì)胞總數(shù)及細(xì)胞毒/抑制性T細(xì)胞下降70%以上，避免T細(xì)胞活化誘發(fā)的各種免疫反應(yīng)，從而降低AR的發(fā)生率；且術(shù)后2周T細(xì)胞基本恢復(fù)到術(shù)前水平，不會(huì)增高感染的發(fā)生率。本研究觀察到NK細(xì)胞呈逐漸下降趨勢(shì)，表明ATG免疫誘導(dǎo)對(duì)NK細(xì)胞的抑制更為持久，這種抑制作用可以避免NK細(xì)胞通過直接識(shí)別移植抗原而被激活，減少γ干擾素的分泌和記憶性T細(xì)胞的形成，從而避免AR的發(fā)生[32-34]。但本研究未進(jìn)一步延長(zhǎng)NK細(xì)胞的觀察時(shí)間，因而對(duì)于NK細(xì)胞恢復(fù)到移植前水平的時(shí)間缺乏了解。Kho等[31]研究了ATG誘導(dǎo)對(duì)腎移植患者T、B和NK細(xì)胞的影響，發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞一般在移植后2周至1個(gè)月恢復(fù)到移植前的水平，而NK細(xì)胞一般在移植后1個(gè)月恢復(fù)到正常水平。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，ATG作為一種多克隆抗體可明顯抑制T細(xì)胞的活化和增殖，降低AR的發(fā)生率，促進(jìn)再次腎移植患者移植腎的短期功能恢復(fù)，是再次腎移植患者首選的免疫誘導(dǎo)藥物；ATG在移植后14 d對(duì)T細(xì)胞的抑制即可恢復(fù)到移植前的水平，ATG誘導(dǎo)并未增高致死性感染的發(fā)生率，而合理的抗過敏治療可完全避免ATG過敏反應(yīng)，表明ATG臨床應(yīng)用的耐受性和安全性好。但本研究為回顧性研究，臨床觀察病例數(shù)少，觀察時(shí)間較短，未來仍需進(jìn)一步探討ATG臨床應(yīng)用的有效性和安全性。