陳慧敏,霍亞玲,馮 云,王 丹
(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000)
新生兒感染性肺炎(infectious pneumonia,IPN)指在孕期、分娩期或出生后發(fā)生的肺部炎癥,約占新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的68.7%[1]。IPN 的發(fā)生與新生兒免疫功能低下、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善密切相關(guān),其特點(diǎn)為發(fā)病急驟、病情危重,治療不及時(shí)可造成呼吸衰竭及敗血癥等,因此早期準(zhǔn)確評(píng)估患兒病情對(duì)臨床選擇正確的治療措施至關(guān)重要。肺臟超聲操作方便、經(jīng)濟(jì)安全、可重復(fù)性強(qiáng),在診斷新生兒肺部疾病中應(yīng)用廣泛。收集我院2018 年1 月至2020 年3 月收治的120 例疑診IPN 患兒的臨床資料,對(duì)比分析肺臟超聲與X 線胸片的診斷價(jià)值,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 120 例中,男68 例,女52 例;年齡1~20 d,平均(8.6±4.3)d;體質(zhì)量1.2~6.2 kg,平均(3.1±1.0)kg;出生時(shí)胎齡28~42 周,平均(34.2±3.2)周。臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息、呼吸驟停、三凹征陽性、肺部啰音及體溫不穩(wěn)等,均行肺臟超聲、X 線、血常規(guī)等相關(guān)檢查。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床確診依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版關(guān)于IPN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:①咳嗽、體溫異常、呼吸增快或困難;②肺部聽診呼吸音增粗或聞及濕啰音;③外周白細(xì)胞升高,C 反應(yīng)蛋白增高,伴或不伴血培養(yǎng)細(xì)菌生長(zhǎng);④胸部X 線片具有典型肺炎表現(xiàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)及患兒家屬知情同意。
1.3 儀器與方法 肺臟超聲采用Philips CX50 便攜式診斷儀,線陣探頭頻率3~12 MHz。入院當(dāng)日完成首檢,患兒取仰臥、俯臥或側(cè)臥位,以每側(cè)胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線劃分12 區(qū),自第2 肋間隙開始自上至下、自左向右垂直肋骨行縱向掃查,旋轉(zhuǎn)探頭90°沿肋間隙行橫向掃查,記錄并存儲(chǔ)超聲靜態(tài)及動(dòng)態(tài)圖像。X 線檢查采用Philips 9890-010-83641數(shù)字化DR 機(jī),均于入院當(dāng)日完成首檢。患兒非受檢部位及陪護(hù)家屬穿戴防護(hù)服,醫(yī)師協(xié)助患兒取仰臥位或立位攝片。
1.4 觀察指標(biāo) 肺臟超聲及X 線診斷均由高年資醫(yī)師獨(dú)立完成,并對(duì)肺臟超聲診斷為陽性患兒行2~15 d 隨訪,觀察其聲像圖變化情況。肺臟超聲評(píng)估包括正常結(jié)構(gòu)觀察和偽影分析,正常新生兒超聲波幾乎完全反射含氣肺臟,而無法形成有效聲像圖,胸膜是唯一可見結(jié)構(gòu)。IPN 觀察指標(biāo)[3]:胸膜線、A 線、B線、肺實(shí)變、支氣管充氣征、胸腔積液、肺滑動(dòng)情況及肺搏動(dòng)征。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2 種檢查結(jié)果比較(表1)120 例,最終臨床確診陽性106 例,陰性14 例。肺臟超聲診斷IPN 的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均明顯高于X 線檢查(均P<0.05)。
表1 肺臟超聲及X 線胸片對(duì)IPN 的診斷結(jié)果比較 %(例/例)
2.2 肺臟超聲表現(xiàn) 肺臟超聲診斷陽性102 例,主要聲像圖表現(xiàn):①102 例均可見胸膜線異常,胸膜線呈鋸齒狀增粗、中斷或消失,后方見短刺樣強(qiáng)回聲(圖1a)。②96 例可見A 線異常,與胸膜線平行的A 線模糊或消失(圖1b)。③92 例可見B 線,其中B3 線和/或B7 線42 例;肺泡間質(zhì)綜合征40 例表現(xiàn)為3 條以上融合的B 線;白肺10 例,表現(xiàn)為B 線密集呈瀑布征(圖2)。④78 例可見肺實(shí)變,呈邊界不規(guī)則、鋸齒狀低回聲,45 例實(shí)變深度≥1 cm,33 例<1 cm,實(shí)變累及肺段時(shí)表現(xiàn)為肝樣變,其中24 例實(shí)變區(qū)伴支氣管充氣征(圖3)。⑤56 例可見胸腔積液,表現(xiàn)為肺底或墜積于背部的無回聲,其中25 例伴絮狀或條帶狀分隔。⑥36 例可見肺滑動(dòng)異常及肺搏動(dòng)征,其中肺滑動(dòng)減弱12 例,消失10 例,出現(xiàn)肺搏動(dòng)征14 例。
2.3 肺臟超聲隨訪結(jié)果 ①隨訪2~6 d:陽性102 例均于入院2~6 d 第1 次隨訪,其中34 例超聲聲像圖陰性,68 例陽性,包括胸膜線異常68 例、B 線60 例、肺實(shí)變54 例、胸腔積液31 例、肺滑動(dòng)異常及肺搏動(dòng)征20 例。②隨訪7~15 d:第1 次隨訪診斷陽性的68 例于入院7~15 d 第2 次隨訪,其中43 例聲像圖陰性,25 例陽性,包括胸膜線異常15 例、B 線9 例、肺實(shí)變10 例、胸腔積液1 例、肺滑動(dòng)異常及肺搏動(dòng)征6 例。上述異常征象較前明顯減輕,6 例仍可見肺動(dòng)滑消失及肺搏動(dòng)征患兒首檢時(shí)肺實(shí)變深度均>1 cm。
IPN 的病原體包括細(xì)菌、病毒及衣原體等,可誘發(fā)心力衰竭及敗血癥等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4]。X 線檢查是臨床診斷肺部疾病的常用方法,但其顯影易受肋骨及心影的遮擋,且具有輻射;嬰幼兒對(duì)放射線的敏感度是成人的4 倍,過量照射可增加其癌變率[5]。肺臟超聲基于對(duì)偽像的研究分析,即利用肺內(nèi)氣體與液體混合分布導(dǎo)致聲阻抗差引起的超聲偽像對(duì)病變組織進(jìn)行診斷,已被廣泛應(yīng)用于氣胸、肺實(shí)變、急性呼吸窘迫綜合征和胸腔積液的診斷中,其在IPN的診斷及隨訪中也獲得良好的效果。
相關(guān)研究[6]表明,肺臟超聲對(duì)IPN 具有較高診斷價(jià)值,且敏感度和特異度均較高。本組肺臟超聲診斷IPN 的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均明顯高于X 線檢查(均P<0.05),與以往報(bào)道[7-8]基本相符。IPN 的主要聲像圖特點(diǎn)為胸膜線及A 線異常、B 線、肺實(shí)變、胸腔積液、肺滑動(dòng)及肺搏動(dòng)異常:①胸膜線、A 線異常及B 線,本組共發(fā)現(xiàn)胸膜線異常102 例,A 線異常96 例,但胸膜線和A 線異常并非IPN 的特異性表現(xiàn),在新生兒呼吸窘迫綜合征、濕肺及胎糞吸入綜合征等亦可出現(xiàn)。B 線為超聲波在氣體與水界面上發(fā)生強(qiáng)烈混響形成的偽像,B 線越多,肺通氣越差,此征象對(duì)IPN 的診斷有重要價(jià)值[9-10]。胸膜下磨玻璃樣病變可形成<3 mm 的B 線間距(B3線),提示肺泡性肺水腫;胸膜下小葉間隔增厚可形成>7 mm 的B7 線,提示間質(zhì)性肺水腫,B 線呈廣泛分布則提示彌漫性肺水腫[11]。②肺實(shí)變,輕度或早期肺炎表現(xiàn)為小范圍實(shí)變區(qū),深度多<1 cm,周圍見多條B 線或并發(fā)肺泡間質(zhì)綜合征。重癥肺炎實(shí)變區(qū)可累及1 或2 個(gè)肺葉,實(shí)變深度多>1 cm,表現(xiàn)為肝樣變聲像圖。肺實(shí)變時(shí),在感染區(qū)域可見靜態(tài)或動(dòng)態(tài)支氣管充氣征,表現(xiàn)為點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲,其中肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征對(duì)IPN 的診斷具有特征性[12]。本組78 例可見肺實(shí)變,其中24 例伴支氣管充氣征。③胸腔積液,亦是肺臟超聲探查的主要指標(biāo),當(dāng)胸腔積液增多時(shí)可造成外壓性肺不張,肺不張與肺實(shí)變的主要鑒別要點(diǎn)為無支氣管充氣征表現(xiàn)。④肺滑動(dòng)異常及肺搏動(dòng)征,肺滑動(dòng)指臟、壁兩層胸膜隨呼吸運(yùn)動(dòng)而相互滑動(dòng);肺搏動(dòng)征指在胸膜線處局部肺臟隨心臟搏動(dòng)而出現(xiàn)搏動(dòng)。肺搏動(dòng)征也是IPN 的重要影像學(xué)特點(diǎn),但其被認(rèn)為是肺不張的特征性改變之一[13]。本組肺滑動(dòng)減弱12 例,消失10 例,肺搏動(dòng)征14 例。需注意的是,肺滑動(dòng)減弱、消失與肺搏動(dòng)征也可見于重癥呼吸窘迫綜合征患兒,應(yīng)結(jié)合患兒臨床特點(diǎn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查仔細(xì)斟酌。
肺臟超聲因操作方便、經(jīng)濟(jì)安全、費(fèi)用低廉及可床旁檢查等優(yōu)點(diǎn),適用于IPN 的動(dòng)態(tài)觀察。隨訪發(fā)現(xiàn),隨著治療的深入,大多IPN 患兒肺臟超聲表現(xiàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性,異常聲像圖征象范圍逐漸減小、消失,但實(shí)變范圍較大患兒的肺滑動(dòng)及肺搏動(dòng)異常則恢復(fù)較慢。
綜上所述,肺臟超聲較X 線胸片更適用于IPN的診斷及隨訪,但其也具有一定的局限性,因此操作過程中應(yīng)仔細(xì)探查,避免漏診。
圖1 男,3 d,新生兒肺炎 圖1a,1b 床旁超聲示胸膜線模糊增厚(圖1a 箭頭),局部回聲中斷,A 線消失,可見稍密集B 線(圖1b 箭頭) 圖2 男,4 d,肺水腫,胸膜線及A 線消失,B 線密集呈瀑布征 圖3 女,16 d,肺實(shí)變伴支氣管充氣征(箭頭)