復(fù)雜性肛瘺的中醫(yī)證型與臨床資料及MRI 特征的相關(guān)性研究

孔德偉，王 嵩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院放射科，上海 200032）

復(fù)雜性肛瘺作為肛瘺的少見病種，治療難度較大，一直是國(guó)內(nèi)外肛腸研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)及難點(diǎn)。手術(shù)是復(fù)雜性肛瘺的主要治療方法，其中，中醫(yī)肛腸外科利用中西醫(yī)結(jié)合手術(shù)治療該病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠有效降低術(shù)后肛門失禁及復(fù)發(fā)。目前，關(guān)于復(fù)雜性肛瘺中醫(yī)證型與MRI 特征之間的臨床相關(guān)性研究未見報(bào)道。本研究收集復(fù)雜性肛瘺中濕熱下注證和正虛邪戀證的臨床及MRI 資料，分析這2 個(gè)證型在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、膿腫史、T2WI 瘺管信號(hào)強(qiáng)度等方面差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以期發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性肛瘺中醫(yī)證型與MRI 征象的相關(guān)性，為該病中醫(yī)證型的客觀化研究和辨證施治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017—2019 年我院收治的復(fù)雜性肛瘺58 例，其中男47 例，女11 例；年齡15～70 歲，平均40.12（32，46）歲；病程7 個(gè)月至10 年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肛瘺臨床診治指南》［1］中的肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)臨床診療指南釋義·肛腸疾病分冊(cè)》［2］中復(fù)雜性肛瘺及高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有2 個(gè)及以上內(nèi)口或外口，有2 條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺，復(fù)雜性肛瘺中主管通過(guò)肛門外括約肌深部以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆或直腸肛周手術(shù)史；②腸道結(jié)核及炎癥性腸?。虎郯橹蹦c疾病引起的肛瘺；④伴心血管疾病、神經(jīng)性或精神類疾病、慢性腹瀉等，處于懷孕及哺乳期；⑤無(wú)法配合檢查；⑥未經(jīng)手術(shù)治療及失訪患者。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀與多通道腹部相控陣表面線圈?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，恥骨聯(lián)合上緣位于表面線圈及掃描的中心位點(diǎn)。掃描范圍從髂前上棘至股骨近端。在定位像基礎(chǔ)上先通過(guò)軀體正中線行T2WI 矢狀位高分辨力掃描，以判斷肛管結(jié)構(gòu)的位置，后對(duì)肛管行斜軸位SE T1WI、TSE T2WI 及PDWI，最后行斜冠狀位PDWI。掃描參數(shù)：TSE T2WI TR/TE 3 500 ms/60 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，回波鏈長(zhǎng)度8，采集次數(shù)3；SE T1WI TR/TE 500 ms/18 ms，翻轉(zhuǎn)角110°，回波鏈長(zhǎng)度98，采集次數(shù)4；PDWI TR/TE 3 500 ms/50 ms，翻轉(zhuǎn)角100°，回波鏈長(zhǎng)度7，采集次數(shù)3；層厚3 mm，無(wú)間隔，矩陣256×256，視野250 mm×250 mm。為得到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的肛管解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，行斜軸位和斜冠狀位掃描時(shí)，掃描方位應(yīng)垂直及平行于肛管的長(zhǎng)軸，故與標(biāo)準(zhǔn)解剖軸位及冠狀位有所區(qū)別，整體掃描時(shí)間約25 min。

掃描前無(wú)需腸道準(zhǔn)備，圖像傳入PACS，測(cè)量主管盲端至開口的上下長(zhǎng)度及主管深度，并記錄內(nèi)口位置，PDWI 橫軸位測(cè)量主管長(zhǎng)度及深度，內(nèi)口位置以截石位3 點(diǎn)至9 點(diǎn)連線區(qū)分前后。于T2WI 軸位選取主瘺管區(qū)及支管區(qū)中的ROI（約3 mm2）測(cè)量信號(hào)強(qiáng)度。

1.3 中醫(yī)辨證診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者行中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切”四診查體，并通過(guò)問(wèn)卷了解其年齡、性別、身高、體質(zhì)量、既往史（包括有無(wú)吸煙史、膿腫史、手術(shù)史、糖尿病史）等一般資料，計(jì)算BMI，BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］，中醫(yī)證型分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義·肛腸疾病分冊(cè)》［2］：①濕熱下注證，肛周有潰口，流膿，膿質(zhì)稠厚，肛門局部紅腫熱痛，按之可感索狀物通向肛內(nèi)。舌色紅，苔黃膩，脈滑。大便不爽，小便短赤。②正虛邪戀證，肛周稀薄膿水，肛門隱痛，肛周潰口時(shí)愈時(shí)潰，周圍皮膚色澤暗淡，舌色淡，苔黃薄，脈濡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)管理采用Office Excel 軟件。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述服從正態(tài)分布、近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示。符合正態(tài)分布、方差齊的2 組間數(shù)據(jù)比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布、方差不齊的2 組數(shù)據(jù)比較使用獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U）。數(shù)據(jù)中“構(gòu)成比”或“率”的比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證型分布 58 例中，濕熱下注證47 例（81.0%），正虛邪戀證11 例（19.0%）。

2.2 高、低位復(fù)雜性肛瘺的中醫(yī)證型比較（表1）高位復(fù)雜性肛瘺共32 例，低位復(fù)雜性肛瘺共26 例，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，2 組中醫(yī)證型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.270，P＞0.05），但高位復(fù)雜性肛瘺中濕熱下注證比例（90.6%）仍高于低位組（69.2%）。

表1 高、低位復(fù)雜性肛瘺的中醫(yī)證型比較 例（%）

2.3 復(fù)雜性肛瘺2 種中醫(yī)證型的一般資料比較（表2）2 組年齡、手術(shù)史、吸煙史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2 組男性占比、病程、肛周膿腫史、BMI 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），濕熱下注證中男性占比高、BMI 更大、病程更短、有肛周膿腫史者更多。

表2 復(fù)雜性肛瘺2 種中醫(yī)證型的一般資料比較

2.4 復(fù)雜性肛瘺2 種中醫(yī)證型的MRI 征象比較（表3）濕熱下注證的主瘺管T2WI 信號(hào)強(qiáng)度明顯高于正虛邪戀證（P＜0.01，圖1，2）。2 組主管的內(nèi)口位置、深度、長(zhǎng)徑及支管T2WI 信號(hào)強(qiáng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

復(fù)雜性肛瘺的治療以手術(shù)為主，中醫(yī)藥治療在術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后臨床護(hù)理中均起到重要作用，因此該病的中醫(yī)辨證分型及辨證治療均有重要的臨床意義。MRI 作為復(fù)雜性肛瘺的常規(guī)檢查方法，對(duì)于術(shù)前明確診斷、手術(shù)方案制訂及術(shù)后隨訪均有重要作用。利用MRI 對(duì)中醫(yī)證型進(jìn)行相關(guān)性研究，可為中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

表3 復(fù)雜性肛瘺2 種中醫(yī)證型的MRI 征象比較

3.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)肛管直腸瘺的認(rèn)識(shí)

3.1.1 肛管直腸瘺的中醫(yī)溯源 中醫(yī)較早認(rèn)識(shí)肛瘺疾病，《山海經(jīng)》最早提出“瘺”的說(shuō)法，“食之不癰，可以為瘺”，包括了所有產(chǎn)生瘺管的疾病，不局限于肛瘺。

3.1.2 古代中醫(yī)診斷肛瘺的方法 古代醫(yī)家受條件所限，將自然中的物品簡(jiǎn)單加工，形成局部探查工具，藥線、豬鬃及三丫草等為早期的探查工具，明、清時(shí)期肛瘺的中醫(yī)手術(shù)治療技術(shù)發(fā)展迅速，不少醫(yī)家使用專門工具，如治管銀針及過(guò)肛針等工具探查病情。

3.2 不同中醫(yī)證型肛瘺的治療方法

3.2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 內(nèi)治法主要為口服中藥方劑，用于復(fù)雜性肛瘺術(shù)后、病情較重或患者身體條件不適合手術(shù)者，可減輕患者全身或局部炎癥，提高機(jī)體抵抗能力。濕熱下注證治療原則是清熱利濕，推薦方劑為萆薢滲濕湯，萆薢為主藥，其味苦，性平，利水，分清化濁［4］，《本草綱目》曰：“治白濁，莖中痛，痔瘺壞瘡”。正虛邪戀證治療原則是扶正祛邪，推薦方劑為托里消毒飲［5］，君藥黃芪，性甘，味微溫，可脫瘡生肌，主治氣血不足、瘡毒內(nèi)陷、膿成不潰或久潰不斂，尤其難潰難腐者，可用之補(bǔ)氣生血，脫膿毒外出。

3.2.2 中醫(yī)外治法 中藥熏（洗）法和中藥外敷法現(xiàn)已常用于肛腸外科術(shù)后的臨床護(hù)理和康復(fù)治療中，對(duì)于減少并發(fā)癥及促進(jìn)恢復(fù)有顯著療效。其主要機(jī)制為消腫止痛、止血生肌。熏（洗）法分煙熏法和湯藥坐浴熏洗2 種，主要用于術(shù)前、術(shù)后緩解癥狀，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕患者痛苦，縮短傷口愈合時(shí)間等，其消腫止痛及清熱解毒的效果對(duì)于患處下墜、濕癢、紅腫疼痛的肛瘺患者尤其適用。常用的方劑有硝礬洗劑、苦參湯、五倍子湯等。外敷法，療效同熏（洗）法，因敷于患處，作用時(shí)間較持久。

3.3 復(fù)雜性肛瘺2 種中醫(yī)證型的特征及MRI 征象比較 復(fù)雜性肛瘺相對(duì)少見，由于我院中西醫(yī)結(jié)合治療復(fù)雜性肛瘺優(yōu)勢(shì)明顯，故能收集有效統(tǒng)計(jì)所需例數(shù)。

本研究收集的復(fù)雜性肛瘺患者中濕熱下注證占81.0%（47/58），正虛邪戀證相比濕熱下注證少，占19.0%（11/58），與國(guó)內(nèi)既往的中醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查［6］的結(jié)論相近；男性在復(fù)雜性肛瘺患者中占比較高，尤其在濕熱下注患者中。在患者基線調(diào)查中可發(fā)現(xiàn)，男性患者中體高者居多，這可能與西醫(yī)病因中的性激素水平高有關(guān)。因肛瘺的臨床發(fā)病主要是青壯年男性，研究者據(jù)此調(diào)查發(fā)現(xiàn)性激素的影響是肛屢發(fā)生的原因之一，研究［7］認(rèn)為肛腺是性激素的靶器官之一，性激素影響其發(fā)育和內(nèi)分泌功能，其水平的升高，可導(dǎo)致肛腺急劇增大、擴(kuò)張，常導(dǎo)致肛腺內(nèi)容液排泄不暢、淤積，肛周病菌感染，后引起肛瘺。中醫(yī)相應(yīng)解釋為“肥甘厚味，足生大療”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述“膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。脂者，其身收小”；古代醫(yī)家認(rèn)為“濕熱”是肛瘺的最主要病機(jī)，中西醫(yī)解釋肛瘺的病機(jī)殊途同歸。本研究高位復(fù)雜性肛瘺中濕熱下注證占比更高，為90.6%（29/32），說(shuō)明濕熱下注證肛瘺累及范圍更廣、部位更高。

T2WI 信號(hào)強(qiáng)度反映組織中水成分的含量，包括自由水及結(jié)合水［8］，反映到組織中即為炎性肉芽腫中的水分，肉芽腫中新鮮者血管成分較多，水分含量高，而瘢痕及陳舊肉芽組織中血管減少，信號(hào)強(qiáng)度降低，瘺管壁周圍炎性組織的成分決定T2WI 信號(hào)的高低，同時(shí)一定程度反映血管含量［9-10］。本研究中復(fù)雜性肛瘺中濕熱下注證的主瘺管T2WI 信號(hào)強(qiáng)度明顯高于正虛邪戀證。濕熱下注證患者的瘺管較高信號(hào)強(qiáng)度表明瘺管血流較豐富，反映瘺管較新鮮或?yàn)榛顒?dòng)性瘺管，正虛邪戀患者瘺管瘢痕成分較多，瘺管病程時(shí)間較長(zhǎng)，瘺管組織中血管成分較少。支瘺管的T2WI 信號(hào)強(qiáng)度2 種中醫(yī)證型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因?yàn)橹Ч茌^細(xì)，測(cè)量時(shí)受周圍軟組織信號(hào)強(qiáng)度的影響較大，同時(shí)支管的形成與吸收較主瘺管變化快。

本研究通過(guò)復(fù)雜性肛瘺的中醫(yī)證型與患者臨床資料及MRI 征象的分析，發(fā)現(xiàn)濕熱下注證中男性、體型肥胖、病程短、有肛周膿腫史者占比較正虛邪戀證高，且濕熱下注證T2WI 瘺管信號(hào)強(qiáng)度較高，表明其瘺管較新鮮。正虛邪戀證中女性患者相對(duì)較多，且病程反復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，日漸消瘦者更多，瘺管主要為陳舊瘢痕性瘺管，T2WI 瘺管信號(hào)較低。

綜上所述，復(fù)雜性肛瘺患者的中醫(yī)證型與臨床資料及MRI 特征有一定相關(guān)性。MRI 檢查在復(fù)雜性肛瘺術(shù)前評(píng)估及術(shù)后療效評(píng)價(jià)方面都有較高價(jià)值，能夠?yàn)橹嗅t(yī)辨證分型提供依據(jù)。