蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展現(xiàn)狀研究?

白潤娟，陳佳琦，張曉嵐，李 芳，張德娟

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州730000；2 甘肅省中醫(yī)院

家庭醫(yī)生式服務(wù)是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)［1］。實(shí)踐證明，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是現(xiàn)階段保障居民健康的主要途徑之一，是促進(jìn)基層首診和分級(jí)診療，逐步構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)新秩序的重要途徑［2］。甘肅省于2013年7月至2014年6月在每個(gè)市、州各選擇1～2 個(gè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理、基本藥物制度實(shí)施較好的縣（市、區(qū)），先行開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善政策，2014年7月，各地在試點(diǎn)基礎(chǔ)上全面推開［3］。本調(diào)查旨在了解蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀和影響因素，對(duì)其進(jìn)行分析，提出針對(duì)性建議和對(duì)策，為政策制定和后續(xù)相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取蘭州市4 個(gè)區(qū)（城關(guān)區(qū)、安寧區(qū)、西固區(qū)、七里河區(qū)），每個(gè)區(qū)選6～10 個(gè)業(yè)務(wù)開展良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，最終選定6 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，27 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為社區(qū)調(diào)研地。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診居民作為需方調(diào)查對(duì)象，將其醫(yī)護(hù)人員作為供方調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法本研究根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)結(jié)合文獻(xiàn)編制《蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)——社區(qū)居民調(diào)查問卷》《蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)——社區(qū)醫(yī)護(hù)人員調(diào)查問卷》，進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：社區(qū)居民基本情況、醫(yī)護(hù)人員基本情況、居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求情況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況等。社區(qū)居民調(diào)查問卷由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)士安排，患者自愿，在指定候診區(qū)域采取一對(duì)一問答的方式填寫；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員調(diào)查問卷由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)管理者安排填寫。共發(fā)放社區(qū)居民調(diào)查問卷866份，回收812份，有效回收率為93.8%（812/866）；發(fā)放社區(qū)醫(yī)護(hù)人員調(diào)查問卷217份，回收212份，有效回收率為97.7%（212/217）。

1.3 質(zhì)量控制本研究所用調(diào)查問卷是在文獻(xiàn)研究及專家咨詢的基礎(chǔ)上，通過預(yù)調(diào)研后根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整個(gè)別問題后設(shè)計(jì)而成。問卷調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查員協(xié)助完成，采取雙盲錄入，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Epidata 3.1 雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行一般描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民基本情況本調(diào)查812 例社區(qū)居民中男367例（45.2%），女445例（54.8%）；年齡≤20歲5 例（0.6%），21～39 歲287 例（35.3%），40～59歲252 例（31.0%），≥60 歲268 例（33.0%）；文化程度為小學(xué)及以下66例（8.1%），初中237例（29.2%），高中/中專224例（27.6%），大專183例（22.5%），本科及以上102 例（12.6%）；家庭月收入＜2000 元108 例（13.3%），2001～4000 元427 例（52.6%），4001～6000 元228 例（28.1%），＞6000 元49 例（6.0%）；未患慢性疾病者406例（50.0%），患1種慢性病者246 例（30.3%），患兩種及以上慢性病者160例（19.7%）。

2.2 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員基本情況212 名社區(qū)醫(yī)護(hù)人員中女175人（82.5%）；21～39歲182人（85.8%）；大專學(xué)歷114人（53.8%）；初級(jí)職稱165人（77.8%）；社區(qū)工作時(shí)間＜5年144人（67.9%）；月收入＜3000元145人（68.4%），見表1。

表1 蘭州市部分社區(qū)醫(yī)護(hù)人員基本情況

2.3 家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)角色分布情況參與問卷調(diào)查的212 名醫(yī)護(hù)人員中加入蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的有174 人（82.1%）。在角色分布上，全科醫(yī)生21人（12.1%）；護(hù)理人員68人（39.1%）；公共衛(wèi)生人員72人（41.4%）；?？漆t(yī)生6人（3.4%）。

2.4 社區(qū)居民家庭醫(yī)生簽約情況及知曉情況812例居民中已簽約502 例（61.8%），未簽約310 例（38.2%）。對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)知曉情況，簽約社區(qū)居民知道家庭醫(yī)生姓名者442 例（88.0%）；知道聯(lián)系方式者377 例（75.1%）；知道轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院流程者163例（32.5%）。

2.5 社區(qū)居民愿意簽約與未簽約家庭醫(yī)生的原因調(diào)查的812名居民中，其中愿意簽約家庭醫(yī)生的有759人，原因依次是體檢更方便占45.6%（346/759）；看病更方便占43.2%（328/759）；以后有固定的醫(yī)生看病占39.9%（303/759）；對(duì)慢性病患者主動(dòng)安排預(yù)約復(fù)診、隨訪占29.2%（222/759）；為行動(dòng)不便的老人提供上門服務(wù)占26.2%（199/759）；轉(zhuǎn)診更方便占21.6%（164/759）；大家都簽了、隨大流占6.3%（48/759）。

社區(qū)居民未簽約家庭醫(yī)生的原因依次是家庭醫(yī)生技術(shù)不高,服務(wù)效果不好占32.9%（102/310）；社區(qū)就診條件不好占30.3%（94/310）；藥物種類不全占29.0%（90/310）；不知道不了解占26.8%（83/310）；擔(dān)心簽約后不能到其他機(jī)構(gòu)看病占22.6%（70/310）；擔(dān)心簽約后費(fèi)用會(huì)提高占14.5%（45/310）；沒有需求占12.3%（38/310）；簽約后應(yīng)該沒什么變化占11.0%（34/310）。

2.6 社區(qū)居民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)途徑居民了解家庭醫(yī)生簽約的途徑依次是經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員介紹、居委會(huì)宣傳、報(bào)刊電視媒體、親戚朋友推薦，見圖1。

圖1 蘭州市居民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)途徑占比

2.7 蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施困難原因本調(diào)查結(jié)果顯示，蘭州市家庭醫(yī)生簽約推行困難的原因居前3位的依次為居民就醫(yī)觀念不正確,對(duì)家庭醫(yī)生的需求和期望不切實(shí)際占52.8%（112/212）；配套政策不完善(醫(yī)保、支付方式等政策)占42.0%（89/212）；政策宣傳不到位,居民了解程度低占40.6%（86/212）。見表2。

表2 蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施困難原因

3 討論

3.1 強(qiáng)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綜合實(shí)力，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度本研究結(jié)果表明，居民未簽約家庭醫(yī)生的主要原因是家庭醫(yī)生技術(shù)不高，服務(wù)效果不好（32.9%），可能與以下原因有關(guān)：首先，蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)在角色分布上全科醫(yī)生數(shù)量較少，僅占12.1%。在我國，依托全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生制度不僅是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的客觀要求，也是基層醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要措施［4］。然而，家庭醫(yī)生制度在國內(nèi)快速發(fā)展的同時(shí)卻面臨著全科醫(yī)生數(shù)量短缺的問題，導(dǎo)致該現(xiàn)象的主要原因是全科醫(yī)生收入是傳統(tǒng)的同崗?fù)曛疲以率杖脒h(yuǎn)低于?？漆t(yī)生月收入［5-6］。因此要建立與勝任力相匹配的全科醫(yī)生薪酬激勵(lì)機(jī)制［7］，吸引更多的人才加入到全科醫(yī)生的隊(duì)伍中。其次，蘭州市社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷和職稱以大專（53.8%）和初級(jí)（77.8%）為主，低學(xué)歷與低職稱現(xiàn)狀成為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵瓶頸之一，同時(shí)也是患者對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員信任度低的原因之一。因此，要加強(qiáng)人才培養(yǎng)，邀請(qǐng)三甲醫(yī)院專家下基層進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)定期派社區(qū)醫(yī)護(hù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)以提升其專業(yè)技術(shù)和專業(yè)知識(shí)水平。最后，醫(yī)療硬件設(shè)施的配備也會(huì)影響家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合實(shí)力，因此，政府應(yīng)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入，完善配套設(shè)施，使居民在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)各個(gè)方面真正受益，從而提高社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度。

3.2 加大宣傳力度，徹底貫徹和落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策本研究結(jié)果表明，已簽約家庭醫(yī)生的居民中，知道轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院流程者占32.5%，同時(shí)，參與問卷調(diào)查的部分居民未簽約家庭醫(yī)生的原因是不知道不了解相關(guān)政策，所以要提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策及內(nèi)容的知曉度。因此必須做好宣傳工作，使服務(wù)對(duì)象知曉和了解服務(wù)。如可以利用“5.19”家庭醫(yī)生日，組織“我與家庭醫(yī)生有個(gè)約定”主題活動(dòng)，通過基層好聲音、講故事、影響身邊的人等系列宣傳活動(dòng)，宣揚(yáng)典型，強(qiáng)化居民對(duì)簽約家庭醫(yī)生的意識(shí)，提高知曉率和參與度［8］。針對(duì)居民簽約家庭醫(yī)生作用不清楚的現(xiàn)象，宣傳中要注意提煉，形成簡單明了、通俗易懂的主題，讓居民很快熟悉并了解家庭醫(yī)生的作用，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率［9］。

3.3 推進(jìn)社區(qū)信息化建設(shè)，提高工作效率本研究結(jié)果表明，居民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的途徑主要是經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員介紹，其次是經(jīng)居委會(huì)宣傳、報(bào)刊電視媒體、親戚朋友推薦等。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的逐步推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量越來越大，此時(shí)，信息化建設(shè)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展顯得尤為重要。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，增加云服務(wù)，方便社區(qū)居民健康信息的高效傳導(dǎo)，為社區(qū)居民提供及時(shí)、有效、準(zhǔn)確的信息，有效提高工作效率，提高資源利用度。

3.4 設(shè)計(jì)個(gè)性化簽約服務(wù)包，出臺(tái)惠民政策，提升居民的獲得感本研究結(jié)果表明，蘭州市家庭醫(yī)生簽約推行困難的主要原因是居民就醫(yī)觀念不正確,對(duì)家庭醫(yī)生的需求和期望不切實(shí)際，其次是配套政策不完善(醫(yī)保、支付方式等政策)、政策宣傳不到位,居民了解程度低、缺乏有針對(duì)性的服務(wù)包和優(yōu)惠服務(wù)等。所以，當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)針對(duì)不同人群，設(shè)計(jì)個(gè)性化簽約服務(wù)包，定制多樣化簽約服務(wù)內(nèi)容以滿足不同人群需求，如慢性病患者的延長處方、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)等[10]；提供多種簽約方式以供選擇，如單位集體簽約、家庭簽約、按病種簽約等[11]。為吸引更多的居民與家庭醫(yī)生簽約并建立穩(wěn)定簽約關(guān)系,建議政府出臺(tái)以醫(yī)療保險(xiǎn)制度為支撐的一攬子惠民政策,如結(jié)合實(shí)際情況降低醫(yī)保起付線、擴(kuò)展基本用藥目錄、提高轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例、簡化報(bào)銷流程、購買簽約服務(wù)包等,充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的杠桿作用和支撐作用,吸引更多的居民簽約并下沉社區(qū)就診,為促進(jìn)家庭醫(yī)生制度的良性發(fā)展提供動(dòng)力[12]。

本研究分析了蘭州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及其影響因素，提出了針對(duì)性建議和對(duì)策，為政策制定和后續(xù)相關(guān)研究奠定了基礎(chǔ)。但本調(diào)查只針對(duì)蘭州市部分地區(qū)，樣本具有一定局限性，由于不同地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)的開展情況有差異，因此進(jìn)一步深入研究還需擴(kuò)大樣本范圍。