用德爾菲法確定德陽(yáng)地區(qū)中醫(yī)藥預(yù)防新型冠狀病毒肺炎的推薦方案?

羅文君，陳 帥，諶業(yè)俊，劉 艷，邱 俊

德陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 德陽(yáng)618000

目前尚無(wú)治療新冠肺炎的特效藥物［1］，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》明確指出：“國(guó)家對(duì)傳染病防治實(shí)行預(yù)防為主的方針”。除早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療外，更強(qiáng)調(diào)應(yīng)用中醫(yī)“治未病”理念，加強(qiáng)預(yù)防干預(yù)。通過(guò)幾千年與疫病的斗爭(zhēng)，中醫(yī)藥在預(yù)防疫病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。德陽(yáng)地區(qū)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2020 年1 月下旬開始開展“免費(fèi)發(fā)放預(yù)防新冠肺炎‘大鍋’湯藥、中藥香囊，中藥熏蒸等”中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎的工作。但是，每家醫(yī)院的預(yù)防方案都不相同，調(diào)查顯示部分人群服完預(yù)防湯藥后出現(xiàn)惡心、腹瀉、咽喉癢痛等不良反應(yīng)，部分人群采用艾絨加雄黃進(jìn)行居家煙熏，忽視了雄黃煅燒后易生成毒性較大的三氧化二砷（As2O3）［2］。調(diào)查表明本地區(qū)采用中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎存在安全隱患，這些隱患可能導(dǎo)致健康人群因不良反應(yīng)就醫(yī)從而增加在醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)“治未病”講究因人、因時(shí)、因地制宜，不同地區(qū)和人群的預(yù)防方案可能不一樣，因此制定適合本地區(qū)的推薦方案勢(shì)在必行。2020 年2 月2 日德陽(yáng)市中醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)起，由德陽(yáng)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)教部組織實(shí)施，經(jīng)商討決定采用德爾菲法（Delphi）［3］通過(guò)匿名的方式進(jìn)行幾輪專家調(diào)查，征求專家的意見，逐漸使專家組成員意見趨于一致，再對(duì)專家的綜合意見作出評(píng)價(jià)，最終確定本地區(qū)中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎的推薦方案（以下簡(jiǎn)稱“推薦方案”），這種方式即可避免集中開會(huì)導(dǎo)致交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，又可利用集體智慧形成共識(shí)。

課題組在研究全國(guó)各地有關(guān)新冠肺炎的中醫(yī)藥預(yù)防報(bào)道、回顧本院中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎臨床資料及電話訪談本地區(qū)中醫(yī)藥防控專家的基礎(chǔ)上，采用德爾菲法經(jīng)過(guò)兩輪專家問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)本地區(qū)中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎推薦方案的基本框架及具體方案進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 研究對(duì)象

根據(jù)德爾菲法，專家的選擇需具有代表性和權(quán)威性的原則，制定所選專家條件：1）中級(jí)及以上職稱；2）從事中醫(yī)藥臨床工作10 年或以上，熟練掌握各項(xiàng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)；3）已經(jīng)開展新冠肺炎中醫(yī)藥防治工作；4）同時(shí)考慮廣泛性，邀請(qǐng)德陽(yáng)市2區(qū)（旌陽(yáng)區(qū)、羅江區(qū)）、1縣（中江縣）、3縣級(jí)市（廣漢市、什邡市、綿竹市）10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)13位在中醫(yī)學(xué)和/或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)中具有影響力和代表性的專家。

2 研究方法

2.1 成立研究小組研究小組由醫(yī)院8 名中醫(yī)防控專家及2 名醫(yī)教部工作人員組成。其中，在讀博士1 名，碩士3 名，本科6 名；研究小組職責(zé)：收集整理文獻(xiàn)資料，制訂兩輪專家調(diào)查問(wèn)卷；甄選調(diào)查專家；統(tǒng)計(jì)分析專家對(duì)每項(xiàng)條目推薦程度的評(píng)分，整理專家提出的意見和建議，根據(jù)兩輪調(diào)查結(jié)果再次與專家進(jìn)行電話訪談，最終確立推薦方案。

2.2 資料來(lái)源利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行檢索，以“中醫(yī)藥防治新冠肺炎”“中醫(yī)預(yù)防新型冠狀病毒感染的肺炎”“新型冠狀病毒感染的肺炎”“新冠肺炎”“中西醫(yī)防治新冠肺炎”等為關(guān)鍵詞，檢索2019—2020 年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，微信公眾號(hào)文章、權(quán)威媒體報(bào)道、政府官網(wǎng)文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)站文章、報(bào)紙雜志報(bào)道。

2.3 資料選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 資料納入標(biāo)準(zhǔn)北京、天津等24 個(gè)?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)制定的當(dāng)?shù)胤乐涡鹿诜窝椎姆桨负椭改?、三?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)站及微信公眾號(hào)推廣的中醫(yī)藥防治方案、權(quán)威媒體報(bào)道的中醫(yī)名家防治方案以及防治新冠肺炎的電子圖書。

2.3.2 資料排除標(biāo)準(zhǔn)1）多篇文章均報(bào)道同一中醫(yī)藥防治方案視為1 篇有效資料；2）缺乏中醫(yī)藥預(yù)防具體措施的文獻(xiàn)；3）防治方案中缺少中醫(yī)藥預(yù)防的文獻(xiàn)。

2.4 問(wèn)卷擬定第一輪問(wèn)卷內(nèi)容先由研究小組參考資料研究結(jié)果和本院中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎的臨床資料擬定初稿，電話預(yù)調(diào)查10 位本地區(qū)開展中醫(yī)藥防治新冠肺炎工作且具有中級(jí)及以上職稱的中醫(yī)藥專家，保留預(yù)調(diào)查中認(rèn)可度較高（≥60%）的條目，并根據(jù)調(diào)查意見增添?xiàng)l目，由此形成第一輪調(diào)查問(wèn)卷，主要包括中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治、情志調(diào)適、飲食起居、健康運(yùn)動(dòng)等5 個(gè)部分，共34 個(gè)條目?；诘谝惠唵?wèn)卷中專家對(duì)條目的推薦程度判斷及新增建議制定第二輪問(wèn)卷內(nèi)容，包括5 個(gè)部分，共39 個(gè)條目。問(wèn)卷擬定后利用“問(wèn)卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以“電子問(wèn)卷”的形式發(fā)放，市中醫(yī)學(xué)會(huì)委托專人督促專家及時(shí)填寫。各項(xiàng)條目按推薦、不確定、不推薦分別賦予2分、1分、0分，專家選其一進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)1）積極系數(shù)，參與條目評(píng)判的專家人數(shù)與遴選的專家總?cè)藬?shù)比值代表專家的合作程度；2）等級(jí)和（S），專家對(duì)某一條目評(píng)分的總值代表該條目的重要程度；3）均數(shù)（），某一條目的等級(jí)和參與評(píng)分專家總?cè)藬?shù)的比值；4）不重要百分比（R），某一條目為0分的專家占評(píng)分總專家人數(shù)的比值代表該條目的不必要程度；5）變異系數(shù)（CV），某一條目標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的比值代表專家對(duì)該條目相對(duì)重要性的波動(dòng)程度；6）肯德爾系數(shù)（Kendall′s W）反應(yīng)所有專家對(duì)全部條目的協(xié)調(diào)程度，Kendall′s W值為0時(shí)，表示不存在顯著一致性；7）Cronbaeh′s α系數(shù)，反應(yīng)所有專家對(duì)全部條目的內(nèi)部一致程度。參考文獻(xiàn)，設(shè)定當(dāng)?shù)燃?jí)和＜滿分的50%、均數(shù)＜1（最大賦分值均數(shù)）、變異系數(shù)＞0.70 時(shí)或不重要比分比（R）＞50%時(shí)，提示該條目的不必要性較大，可視為刪除該條目的依據(jù)，且不再作為下一輪問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容［4］。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行一般描述性分析，采用Cronbaeh′s α 系數(shù)檢驗(yàn)專家咨詢問(wèn)卷信度，采用Kendall′s W 檢驗(yàn)專家的協(xié)調(diào)程度。

3 結(jié)果

3.1 專家基本情況專家組的組成對(duì)問(wèn)卷調(diào)查的實(shí)施及達(dá)成最終目的有至關(guān)重要的作用［5］。本研究選擇的13 位專家均是新冠肺炎疫情開始以來(lái)抗“疫”一線的中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)工作者，專業(yè)均為中醫(yī)學(xué)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)，專家分布于德陽(yáng)各地區(qū)，具有良好的地區(qū)代表性。專家年齡為35～63 歲；其中男性11名，女性2名；中級(jí)職稱5名，副高職稱5名，正高職稱3名。

3.2 第一輪專家積極程度第一輪調(diào)查發(fā)出13份問(wèn)卷，回收了13份問(wèn)卷，問(wèn)卷回收率達(dá)100%，同時(shí)問(wèn)卷表中多位專家予以批注和擬增補(bǔ)充，顯示被咨詢專家對(duì)本研究的重視程度較高。

3.3 第一輪問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3.3.1 中醫(yī)內(nèi)治結(jié)果分析劑型條目中湯劑、中成藥、顆粒制劑均數(shù)（）最小值為1.46，等級(jí)和（S）最小值分別為26、21、19，不重要百分比（R）最大值為43.33%，表明這3 個(gè)條目專家意見集中程度較高；這3 個(gè)條目的變異系數(shù)（CV）最大值為0.60，表明專家意見比較一致；故將這3 個(gè)條目列入下一輪調(diào)查問(wèn)卷中；服用頻次條目中每日兩次均數(shù)（xˉ）值為1.62，等級(jí)和（S）值為21，不重要百分比（R）值為7.69%，提示該條目專家意見集中程度較高；變異系數(shù)（CV）值為0.40，提示專家意見比較一致；而條目每日1次、每日3次均數(shù)（）值分別為0.85、1.00，等級(jí)和（S）值分別為11、13，不重要百分比（R）值分別為69.23%、30.77%，變異系數(shù)（CV）值分別為1.62、0.72，提示這兩條目重要性低、且專家意見存在分歧，因此這兩個(gè)條目不再列入下一輪調(diào)查問(wèn)卷中；服用療程條目中連服3 天、連服1 周以上均數(shù)（）值分別為1.15、0.85，等級(jí)和（S）值分別為15、11，不重要百分比（R）值均為46.15%，變異系數(shù)（CV）值分別為1.06、1.00，提示這兩個(gè)條目重要性低、專家意見存在分歧，因此不列入下一輪專家問(wèn)卷中；分類施方條目中按密切接觸者、一線防控人員、按居家人員分類和按普通人群、體弱人群分類均數(shù)（）值分別為1.92、1.69，等級(jí)和（S）值分別為25、22，不重要百分比（R）值分別為0.00%、7.69%，表明這兩項(xiàng)專家意見集中程度較高，兩項(xiàng)專家意見的協(xié)調(diào)程度指標(biāo)變異系數(shù)（CV）值分別為0.14、0.37，提示專家意見比較一致；條目不需辨證處方；通用一方和按兒童、中青年、老年人分類，均數(shù)（）值分別為0.91、1.23，等級(jí)和（S）值分別為12、16，不重要百分比（R）分別為45.16%、30.77%，變異系數(shù)（CV）值分別為1.04、0.75，提示條目不需分類，統(tǒng)一用一方指標(biāo)重要性低、且專家意見存在分歧，條目按兒童、中青年、老年人分類，專家意見存在分歧，因此這兩條目不再列入下一輪專家問(wèn)卷中；方藥條目中處方參考我省中醫(yī)藥防控技術(shù)指南處方加減均數(shù)（）值為1.85，等級(jí)和（S）值為24，不重要百分比（R）值為7.69%，提示該條目專家意見集中程度較高；變異系數(shù)（CV）值為0.30，提示專家意見比較一致，且有3位專家建議原處方加陳皮10 g。見表1。

表1 第一輪中醫(yī)內(nèi)治條目及調(diào)查結(jié)果

3.3.2 中醫(yī)外治結(jié)果分析中醫(yī)外治的4 個(gè)條目，外治條目其均數(shù)（）值介于1.77～2.00 之間，等級(jí)和（S）值介于23～26 之間，不重要百分比（R）值≤7.69%，表明中藥熏蒸、中藥香囊、穴位按摩、穴位艾灸這4項(xiàng)條目專家意見集中程度較高；4項(xiàng)條目的專家意見協(xié)調(diào)程度反應(yīng)指標(biāo)變異系數(shù)（CV）值介于0.00～0.34 之間，表明專家意見較一致，故將這4項(xiàng)條目均列入第二輪問(wèn)卷中。見表2。

3.3.3 情志調(diào)適、飲食起居、健康運(yùn)動(dòng)結(jié)果分析專家意見集中程度指標(biāo)均數(shù)（）最小值Q 為1.77，等級(jí)和（S）最小值為23，不重要百分比（R）最大值為0%，說(shuō)明專家對(duì)條目意見集中程度較好；專家意見協(xié)調(diào)程度指標(biāo)變異系數(shù)（CV）最大值為0.25，說(shuō)明專家對(duì)所有條目協(xié)調(diào)程度可。見表3。

表2 第一輪中醫(yī)外治條目及調(diào)查結(jié)果

表3 第一輪情志調(diào)適、飲食起居、健康運(yùn)動(dòng)條目及調(diào)查結(jié)果

3.3.4 Kendall′s W和信度在第一輪13位專家調(diào)查中，Kendall′s W為0.347，P＜0.05。提示專家整體協(xié)調(diào)性尚可，Cronbaeh′s α系數(shù)為0.618，表示調(diào)查表內(nèi)部一致性較高，可以接受。見表4。

表4 第一輪專家調(diào)查Kendall′s W及Cronbaeh′s α信度系數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.4 第二輪專家積極程度第二輪調(diào)查發(fā)出13份問(wèn)卷，回收了13份問(wèn)卷，問(wèn)卷回收率為100%；問(wèn)卷表中多位專家給予擬增補(bǔ)充建議，顯示被咨詢專家對(duì)本研究重視程度較高。

3.5 第二輪問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

3.5.1 中醫(yī)內(nèi)治、外治結(jié)果分析中醫(yī)內(nèi)治部分專家意見集中程度指標(biāo)均數(shù)（）最小值為1.38（均＞1），等級(jí)和（S）最小值為18（均＞13）；不重要百分比（R）最大值為30.77（均＜50%），說(shuō)明專家對(duì)條目意見集中程度較好；專家意見協(xié)調(diào)程度指標(biāo)變異系數(shù)（CV）最大值為0.70，說(shuō)明專家對(duì)所有條目協(xié)調(diào)程度可。除條目煙熏方式艾絨+雄黃煙熏均數(shù)（）為0.69，其余條目專家意見集中程度和專家協(xié)調(diào)程度均可。見表5—6。

3.5.2 情志調(diào)適、飲食起居、健康運(yùn)動(dòng)結(jié)果分析專家意見集中程度指標(biāo)均數(shù)（）最小值為1.92，等級(jí)和（S）最小值為25，不重要百分比（R）最大值為0，說(shuō)明專家對(duì)條目意見集中程度較好；專家意見協(xié)調(diào)程度指標(biāo)變異系數(shù)（CV）最大值為0.14，說(shuō)明專家對(duì)所有條目協(xié)調(diào)程度可。見表7。

表5 第二輪中醫(yī)內(nèi)治條目及調(diào)查結(jié)果

表6 第二輪中醫(yī)外治條目及調(diào)查結(jié)果

表7 第二輪情志調(diào)適、飲食起居、健康運(yùn)動(dòng)條目及調(diào)查結(jié)果

3.5.3 Kendall′s W 和信度在第二輪13 位專家調(diào)查中，Kendall′s W為0.417，P＜0.05，提示專家整體協(xié)調(diào)性尚可，Cronbaeh′sα系數(shù)為0.013，提示調(diào)查表內(nèi)部一致性差，可能因?yàn)闂l目太多所致。見表8。

表8 第二輪專家調(diào)查Kendall′s W及Cronbaeh′s α信度系數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.6 確定推薦方案通過(guò)兩輪德爾菲法調(diào)查結(jié)果結(jié)合專家電話訪談，最終專家對(duì)中醫(yī)內(nèi)治、中醫(yī)外治、情志調(diào)適、飲食起居、健康運(yùn)動(dòng)5 部分39 個(gè)條目達(dá)成共識(shí)。推薦方案不主張居家人群口服預(yù)防中藥，建議居家人群通過(guò)情志調(diào)適、飲食起居、健康運(yùn)動(dòng)、自我穴位按摩等方法提高“正氣”，預(yù)防新冠肺炎。正如國(guó)醫(yī)大師李振華教授［6］在對(duì)“非典”的中醫(yī)藥防治認(rèn)識(shí)中所說(shuō)，中藥提高抗病能力，需在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，因人、因時(shí)、因地制宜，運(yùn)用中醫(yī)養(yǎng)生強(qiáng)身之法如適寒溫、調(diào)飲食、慎起居、無(wú)惱怒增強(qiáng)抗病內(nèi)在能力。推薦醫(yī)務(wù)人員、環(huán)衛(wèi)工人、公安干警等一線防控人員和密切接觸觀察者口服預(yù)防湯藥、中成藥或中藥顆粒制劑，鼓勵(lì)各縣市區(qū)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)熬制大鍋藥封袋發(fā)放給一線防控人員和密切接觸觀察者。

4 討論

目前治療新冠肺炎尚無(wú)特效藥，臨床主要以對(duì)癥治療為主，依靠人體的免疫力恢復(fù)健康，《素問(wèn)·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”［7］。因此，“扶正氣”對(duì)新冠肺炎的預(yù)防具有積極意義?！耙咔榫褪敲?，防控就是責(zé)任”，及時(shí)依靠本市中醫(yī)藥專家集體智慧，制定出適合“因人、因時(shí)、因地制宜”的中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎推薦方案迫在眉睫，在嚴(yán)峻疫情形勢(shì)下，又不宜組織各個(gè)地方專家進(jìn)行面對(duì)面討論，因此采用已經(jīng)廣泛用于中醫(yī)臨床實(shí)踐指南制修訂過(guò)程中的德爾菲法［3］確立本地區(qū)中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎的推薦方案是最佳選擇?？紤]到德爾菲法全過(guò)程需要細(xì)心準(zhǔn)備，尤其需要做好問(wèn)卷的質(zhì)量控制［8］，工作量大，用時(shí)較長(zhǎng)的特點(diǎn)，醫(yī)院首先在醫(yī)教科的組織下，成立了院內(nèi)課題組，課題組明確分工，確保整個(gè)過(guò)程順利有序、高效地進(jìn)行。德爾菲法專家問(wèn)卷調(diào)查采用“問(wèn)卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)施調(diào)查，達(dá)到了數(shù)據(jù)的快速填報(bào)、網(wǎng)絡(luò)存檔和快速溯源的目的，有效提高了工作質(zhì)量和效率［9］。

本研究嘗試在新冠肺炎這種重大疫情特殊情況下，采用德爾菲法集專家集體智慧確立本地區(qū)的中醫(yī)藥預(yù)防推薦方案，實(shí)踐證明在市中醫(yī)學(xué)會(huì)的支持下，院醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，科研小組成員分工合作，使得網(wǎng)絡(luò)在線平臺(tái)咨詢專家的措施能在短時(shí)間內(nèi)形成專家共識(shí)，確定出較全面詳細(xì)的推薦方案。但是，本研究未能很好解決“因人制宜”的原則，面對(duì)重大瘟疫，如何能在辨證論治的前提下針對(duì)不同人群提供個(gè)體化的中藥預(yù)防湯藥，以達(dá)到“扶正氣”的目的，還需要不斷思考和探索。