上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤1例

解遠峰 趙堂海

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院血管外科，山東 煙臺 264002

上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤是一種較為罕見疾病，在計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查中可偶爾發(fā)現(xiàn)，臨床報道較少，影像科及血管外科醫(yī)師對該病的診斷及治療缺乏臨床經(jīng)驗，可能出現(xiàn)誤診或過度治療[1]。上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤通常是被偶然發(fā)現(xiàn)，在確診后的幾年內(nèi)可逐漸增大并導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。但該病通常為良性，但存在低度潛在惡性，不易與良性病變區(qū)分，需定期行CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）觀察有無實性增強或密度不一改變[2-3]。該病可引起上腔靜脈阻塞癥狀，但通常不需要預(yù)防性治療。若患者出現(xiàn)明顯繼發(fā)性上腔靜脈綜合征表現(xiàn)，如頭面部腫脹、呼吸困難、上肢靜脈壓升高、頸靜脈怒張、胸部淺靜脈曲張等，可行手術(shù)治療。上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤明確診斷后需給予及時治療，患者可獲得良好的臨床療效，因而掌握上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤良惡性鑒別診斷方法十分必要，可避免誤診及為進一步采取有創(chuàng)操作提供依據(jù)。目前該病發(fā)病率較低尚無可以指導(dǎo)治療的指南，解放軍聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院收治1例上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤患者，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作獲得正確診斷及治療方案，避免不必要和潛在有害的操作，獲得良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，52歲，2019年9月20日健康查體時發(fā)現(xiàn)胸部小結(jié)節(jié)，來本院進一步行胸部CT檢查，結(jié)果顯示：雙肺微結(jié)節(jié)灶，無胸腔積液，右鎖骨下及上腔靜脈內(nèi)見脂肪密度均一充盈缺損，長度4.0 cm，最寬處直徑為1.2 cm，占管腔80%，無實性成分、膈膜和血管外結(jié)構(gòu)的侵犯（圖1）?；颊邿o頭面部腫脹、無呼吸困難、查體上肢靜脈壓正常、無頸靜脈怒張和胸部淺靜脈曲張。肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤因子檢查無異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT顯示的上腔靜脈內(nèi)密度均一脂肪組織考慮為上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤，暫無需干預(yù)治療，可定期觀察，建議患者每年復(fù)查1次胸部CT，若有上腔靜脈綜合征，則進行脂肪瘤切除聯(lián)合上腔靜脈重建術(shù)或進行人工血管旁路移植術(shù)。隨訪1年后患者仍無任何癥狀，CT圖像較1年前無明顯變化。

圖1 胸部CT檢查影像圖

2 討論

脂肪瘤是一種常見良性腫瘤，但其極少發(fā)生在血管內(nèi)[1-2]，因而靜脈內(nèi)脂肪瘤極少被報道，超聲檢查靜脈內(nèi)脂肪瘤顯示高回聲，部分可存在邊緣強化，沒有或輕度血流改變[3]。而上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤是一種罕見且通常無癥狀的良性疾病，在CT檢查中的發(fā)現(xiàn)率為0.1%[4]，病變通常是偶然被發(fā)現(xiàn)，在診斷后可無明顯發(fā)展，亦可緩慢生長并引起血栓或使受累靜脈阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈綜合征[5-6]。上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤多采用CT及MRI作為主要診斷方式，因其安全、簡單、無創(chuàng)，可結(jié)合對比劑清楚顯示不同血管腔，較為直觀地了解上腔靜脈受壓部位、程度、原因和管腔內(nèi)有無血栓及腫瘤。同時也可選擇靜脈造影及數(shù)字減影血管造影，可用單側(cè)或雙側(cè)上肢肘正中靜脈穿刺插管向上腔靜脈方面前進至梗阻部位，應(yīng)用高壓注射器進行造影，雖為有創(chuàng)檢查但準(zhǔn)確率高，可清楚顯示阻塞部位和側(cè)支循環(huán)情況。通常上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤不易與脂肪肉瘤鑒別診斷，因上腔靜脈內(nèi)脂肪肉瘤與其有相似的臨床表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為實性組織增強，密度不一致但也不易與良性病變區(qū)分[7]，需定期密切觀察CT或MRI實性及密度改變。

上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤可引起阻塞癥狀，通常不需要預(yù)防性治療，但患者若出現(xiàn)明顯繼發(fā)性上腔靜脈綜合征表現(xiàn)，可行手術(shù)治療[8-9]：（1）若脂肪瘤可切除，行脂肪瘤切除聯(lián)合上腔靜脈重建術(shù)；（2）若脂肪瘤無法切除，可行各種血管旁路移植術(shù)，如無名靜脈的脂肪瘤行右心房或右心耳人工血管旁路移植術(shù)，頸內(nèi)靜脈的脂肪瘤行右心房、右心耳、上腔靜脈或下腔靜脈人工血管旁路移植術(shù)，上腔靜脈的脂肪瘤行右心房人工血管旁路移植術(shù)，大隱靜脈的脂肪瘤行頸內(nèi)靜脈旁路移植術(shù)等；（3）介入治療，對于體質(zhì)無法耐受手術(shù)的患者，以及脂肪瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者，介入是首選的治療方法，可行腔內(nèi)支架成形術(shù)[10]。

本例患者為偶然發(fā)現(xiàn)，CT顯示上腔靜脈內(nèi)脂肪密度均一，考慮為良性脂肪瘤，鑒于患者目前無臨床癥狀，暫選擇密切觀察，隨訪1年后患者癥狀及CT圖像無明顯改變，表明治療方式準(zhǔn)確，從而強調(diào)識別上腔靜脈內(nèi)脂肪瘤良性性質(zhì)的重要性，避免了進一步的有創(chuàng)操作，如無依據(jù)的切除術(shù)或介入治療。若患者后期發(fā)生上腔靜脈綜合征，可行脂肪瘤切除聯(lián)合上腔靜脈重建術(shù)，若切除困難，可選擇右鎖骨下、右頸內(nèi)靜脈的右心房人工血管旁路移植術(shù)。若患者無法耐受開放手術(shù)，可進行介入治療。由于該病較為罕見，臨床上關(guān)于此方面的診斷及治療報導(dǎo)較少，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南，胸外科、血管外科、介入放射科等多學(xué)科協(xié)作，將有助于獲得正確的診斷、治療方案，進而避免不必要的和潛在有害的操作。