1例Stanford B型主動脈夾層胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)中封閉左鎖骨下動脈的安全性觀察

梁建豪 方青波 慈紅波 管 圣 戈小虎

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，新疆 烏魯木齊 830001

Dake等[1]報道使用支架型移植物腔內(nèi)治療Stanford B型主動脈夾層患者并獲得良好的臨床療效，隨著經(jīng)驗積累和技術(shù)進步，目前胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）憑借其微創(chuàng)、安全、有效的特點已成為Stanford B型主動脈夾層的首選治療方案[2]。但由于40%的 Stanford B型主動脈夾層患者主動脈近端錨定區(qū)不足[3]，需要覆膜支架向近端延伸并封閉左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）[4-5]。目前多項研究已證實單純封閉LSA具有良好的安全性和有效性[6-8]，但應積極完善術(shù)前檢查，詳細了解患者情況，以免造成不良事件。本研究探討1例Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR封閉LSA的安全性，以期為日后治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，54歲，2020年9月22日以“腎功能異常8年，規(guī)律透析5年，雙下肢疼痛1個月”為主訴收入新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科，完善心電圖、心臟超聲、血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、血清離子、主動脈計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）、胸腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等相關(guān)檢查后診斷為Stanford B型主動脈夾層和慢性腎功能不全。主動脈CTA明確Stanford B型主動脈夾層累及LSA（圖1A），于2020年9月23日轉(zhuǎn)血管外科治療，計劃2020年9月25日行TEVAR手術(shù)治療。患者行全身麻醉后穿刺右股動脈，術(shù)中主動脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）與CTA結(jié)果相符，仔細定位后于降主動脈預先置入24～80 mm限制性支架后再置入32～200 mm主動脈覆膜支架，支架近端定位于左頸總動脈開口遠端并封閉LSA開口，再次行主動脈DSA未見明顯內(nèi)漏，延遲可見LSA少量返流（圖1B），暫不處理。

圖1 主動脈夾層及胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)封閉左鎖骨下動脈

術(shù)后透析時發(fā)現(xiàn)患者左上肢動靜脈內(nèi)瘺震顫明顯減弱，尚可完成透析治療，為避免單純封閉LSA后左上肢動靜脈內(nèi)瘺失功，2020年9月27日行右上肢動靜脈造瘺術(shù)。2020年11月10日（術(shù)后6周）來院復查，發(fā)現(xiàn)左上肢動靜脈內(nèi)瘺震顫良好，可規(guī)律透析使用，但透析時出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適，考慮TEVAR術(shù)后左上肢存在椎基底動脈盜血，為緩解“盜血綜合征”癥狀及TEVAR術(shù)后內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，于2020年11月15日行左上肢動靜脈內(nèi)瘺封閉術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后使用右上肢動靜脈內(nèi)瘺規(guī)律透析至今。

2 討論

目前TEVAR手術(shù)單純封閉LSA的安全性和有效性已經(jīng)得到了相關(guān)研究的支持[6-8]，但也有多項研究支持TEVAR封閉LSA后需重建其血運，因為重建LSA血運可以降低神經(jīng)系統(tǒng)和上肢缺血等并發(fā)癥風險[9-11]。Buth等[12]對606例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)單純封閉LSA是脊髓缺血的獨立危險因素，在單純封閉LSA的患者中有8.4%會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（截癱或中風），而血運重建組中沒有患者出現(xiàn)截癱或中風。Huang等[13]匯總了包括2591例 患者在內(nèi)的16項隊列研究后發(fā)現(xiàn)，血運重建組和單純封閉組的圍手術(shù)期中風發(fā)生率分別為5.4%和7.8%，認為封閉LSA者應行血運重建。本研究從2010年1月至2020年12月共行TEVAR手術(shù)832例，其中783例患者術(shù)中單純封閉LSA，術(shù)后均未出現(xiàn)中風、上肢缺血等并發(fā)癥，這與多項研究結(jié)果類似[14-16]。Maldonado等[17]對1189例TEVAR手術(shù)患者的研究顯示，伴有LSA血運重建的TEVAR手術(shù)與圍手術(shù)期中風和心肺并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加有關(guān)，且與TEVAR術(shù)后血運重建相比，TEVAR術(shù)前LSA血運重建患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。Delafontaine等[18]納入了7773例TEVAR手術(shù)患者，其中6411例單純封閉LSA，1362例行血運重建，血運重建組30 d病死率、中風和左上肢缺血發(fā)生率分別為8.8%、7.7%和11.7%，明顯高于單純封閉LSA組的6.8%、4.1%和8.6%。Hajibandeh等[19]總結(jié)分析了5項觀察性研究共1161例患者，其中444例患者接受了LSA血運重建，其余717例患者僅單純封閉LSA，兩組患者的脊髓損傷、中風和病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義。因此，TEVAR手術(shù)單純封閉LSA是可行的，但結(jié)合本病例經(jīng)驗并復習相關(guān)文獻后，對于以下情況應謹慎封閉LSA或重建LSA血運：（1）既往行左乳內(nèi)動脈的冠狀動脈搭橋術(shù)；（2）左上肢存在透析通路；（3）右椎動脈閉塞；（4）既往行開放或腔內(nèi)腹主動脈修復手術(shù)。

TEVAR手術(shù)對于一般情況良好，未合并嚴重基礎(chǔ)疾病的患者可以單純封閉LSA而不必重建，而對于合并以上四種情況的患者術(shù)前應積極完善相關(guān)檢查，仔細評估椎動脈血運、大腦Willis環(huán)及近端錨定區(qū)情況，急診情況下若無法順利完成術(shù)前評估，則可以通過術(shù)中對右側(cè)椎動脈造影評估后循環(huán)情況，詳細了解患者既往病史，謹慎封閉LSA，以免造成不良后果，如有必要應在TEVAR術(shù)前選擇最有益于患者的個體化方案重建LSA血運[10,18]。