主動脈穿透性潰瘍患者的性別差異及腔內(nèi)治療的療效分析并文獻復習

朱俊龍 羅澤恩 李 勤 李 朋 曾 宏 劉 勇 何虎強

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000

主動脈穿透性潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）是動脈內(nèi)膜及彈力纖維發(fā)生斷裂，直至侵及動脈中膜的一種血管疾病。隨著人類對血管疾病的認識和診療手段的更新，PAU的診斷率越來越高，同時PAU對人類生命健康的危害也越來越受到人們的重視?；诖耍壳耙延卸喾N治療方式用于治療或緩解PAU，如控制危險因素、血管腔內(nèi)治療等[1]。但是PAU的發(fā)病機制及腔內(nèi)血管手術的可靠性依然值得去探索。本研究旨在從PAU患者性別比例的角度出發(fā)，探究PAU在男女人群中的差異，從而能夠針對不同性別的人群采取準確的預防措施以更早地干預PAU。同時，從男性、女性生理活動的差異性，探究PAU發(fā)病的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月至2018年9月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的PAU患者。納入標準：（1）計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示為PAU；（2）病歷資料齊全，包括患者性別、年齡、基礎疾病、是否手術以及術后隨訪結(jié)果。排除標準：（1）未診斷PAU；（2）病歷資料缺失。手術患者納入標準：（1）患者主動脈CTA提示主動脈潰瘍進行性增大；（2）患者胸痛癥狀進行性加重；（3）持續(xù)性（1周1次）的CTA提示患者壁間血腫形成，甚至形成局限性主動脈夾層。手術患者排除標準：（1）CTA提示主動脈潰瘍進行性減??；（2）CTA提示患者已存在的穿透性潰瘍穩(wěn)定無進展；（3）患者及家屬拒絕治療。根據(jù)納入、排除標準，共納入60例PAU患者。

1.2 術前準備、評估及手術方法

所有患者入院后積極控制血壓和心率，胸痛患者積極鎮(zhèn)痛，安慰患者以減輕患者的焦慮情緒。所有患者均完成CTA檢查及三維重建。對于潰瘍沒有進展甚至有吸收恢復的患者進行保守治療；對于在觀察過程中，潰瘍不斷進展的患者，根據(jù)CTA的結(jié)果進行血管腔內(nèi)手術治療。測量患者主動脈直徑、潰瘍距左鎖骨下動脈開口的距離，以便為術中支架的選擇和釋放提供依據(jù)。手術均在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下采用血管腔內(nèi)技術釋放覆膜支架覆蓋潰瘍破口處。未手術患者住院期間控制心率、血壓，進行鎮(zhèn)痛等處理，出院后積極控制基礎疾病，如糖尿病、高血壓，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，吸煙患者嚴格戒煙。

1.3 隨訪

所有患者均采用電話隨訪的方式進行隨訪，隨訪時間為2年，主要關注術后患者的生存狀況，有無胸痛、肢體麻木和截癱等發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以n（%）表示，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

60例PAU患者中，男性45例（75.0%），女性15例（25.0%）；男性年齡（65.43±10.67）歲，女性年齡（64.33±12.93）歲，男性與女性年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高血壓19例（31.7%），合并主動脈壁間血腫（intermural hematoma，IMH）26例（43.3%），合并主動脈夾層（aortic dissection，AD）1例（1.7%）。60例患者共成功隨訪41例，死亡3例，3例均為院外死亡，1例死于心肌梗死，1例死于食管癌，1例死亡原因不明確。在收治的患者中，一般身體狀況允許者，每周1次行主動脈CTA檢查，潰瘍進行性增大的患者行血管腔內(nèi)覆膜支架植入術治療（圖1），未進展以及潰瘍自動修復的患者予以控制血壓、心率及降脂等處理。41例隨訪患者中，19例（31.7%）行血管腔內(nèi)覆膜支架植入術，其中1例患者死于食管癌；1例患者術后存在陣發(fā)性胸痛，2例患者存在陣發(fā)性背部疼痛，2例患者下肢乏力、麻木，2例患者有頭暈癥狀，1例患者有腹痛癥狀。22例未手術患者中，1例患者有胸痛癥狀，3例患者伴有頭暈癥狀；2例患者死亡，1例死于心肌梗死，1例死亡原因不明。隨訪患者中均無截癱發(fā)生，手術患者2年生存率為94.7%，未手術患者2年生存率為90.9%。

3 討論

PAU、IMH及AD這3種疾病逐步加重，因此早期發(fā)現(xiàn)早期診斷PAU并及時干預能夠極大程度減少IMH、AD的發(fā)生，從而降低病死率和提高生活質(zhì)量。本次研究共納入60例PAU患者，從流行病學角度考慮，此次統(tǒng)計樣本量雖小但也獲得了較為有用的信息。60例PAU患者中共有26例合并IMH，可見PAU與IMH關系密切，因此早期發(fā)現(xiàn)PAU對患者獲益巨大。60例PAU患者中，男性45例（75.0%）高于女性15例（25.0%），其他有關研究及本中心的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者的比例顯著大于女性患者[1-3]。在探討血管腔內(nèi)技術治療PAU的可行性研究中，男性患者占總病例數(shù)的85.7%[4]。在IMH的3項研究中，共有64例患者，男性46例，女性18例，男性患者占總例數(shù)的71.9%，女性患者占28.1%，男性患者比例顯著高于女性患者[5-7]。以上研究結(jié)果顯示，在PAU和IMH患者中，男性患者比例均顯著高于女性患者。基于男性女性的生理差異，減少性別的生理性差異是否能夠降低PAU發(fā)病率值得探討。

圖1 PAU患者術前主動脈CTA影像

3.1 PAU的病理特點

目前認為，PAU是病灶侵及動脈內(nèi)膜以及彈性纖維使其斷裂，直達中膜從而形成的一種血管病變。該病灶的發(fā)生有多種因素，如血管炎性反應、動脈粥樣硬化、外傷等。目前研究證據(jù)表明動脈粥樣硬化更傾向于是一種炎性病變，這一病變與吸煙關系緊密[8]。在中國，男性吸煙者的數(shù)量顯著多于女性，目前認為吸煙是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素[9]。在本研究中，隨訪到的32例男性患者中14例有吸煙史。同時吸煙與高血壓的發(fā)生關系密切，這兩者可以單獨或共同加速動脈內(nèi)膜功能受損并加速動脈粥樣硬化的進程[10-11]，從而使PAU在男性人群中的發(fā)生率顯著高于女性人群。動脈粥樣硬化性病變是PAU的主要病理變化，但是并非所有PAU都有動脈粥樣硬化性病變，如外傷也可使PAU發(fā)生，但是發(fā)生率極低。研究表明，在動脈粥樣硬化導致的PAU中，男性的動脈粥樣斑塊在全年齡段更容易出血，這也可能是導致動脈粥樣硬化進展為PAU的一大重要原因，并且男性是髂股動脈斑塊破裂的一個獨立預測因素[12]，位于主動脈的斑塊是否在男性患者中更容易破裂需要進一步的臨床數(shù)據(jù)和基礎研究的證據(jù)證明。

3.2 激素對動脈粥樣斑塊的影響

研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前女性斑塊內(nèi)出血的風險低于男性，但是絕經(jīng)后女性斑塊內(nèi)出血的風險就隨著年齡的增長而增加[11]。其中雌激素扮演著重要角色，雌激素替代療法以及補充雌激素能使心血管疾病患者從中受益[13-14]。研究證實，雌激素可以降低氧化應激和減少氧自由基的產(chǎn)生；同時G蛋白雌激素偶聯(lián)受體可以使血管舒張并抑制血管內(nèi)皮細胞增殖，從而達到對動脈粥樣硬化的保護作用[15-16]。以上的既往研究表明，雌激素對動脈功能有保護作用。本研究所納入的女性患者平均年齡（64.33±12.93）歲，超過女性絕經(jīng)的平均年齡，可能雌激素對動脈粥樣硬化有一定的影響作用，具體是保護動脈還是促進動脈粥樣斑塊形成的作用需要更多的基礎研究和臨床回顧性研究。在男性患者中，雄激素與人體的代謝也密切相關。有研究表明，在男性的巨噬細胞中，雄激素可以使動脈粥樣硬化相關基因表達，從而可能解釋為何男性更容易患動脈粥樣硬化[13,17]。

3.3 社會環(huán)境因素

有研究表明，人類的心血管疾病與人類的精神反應有密切關系[18]。女性更多的表現(xiàn)是情感障礙[19]，男性則需要面臨更多的精神壓力。由于男性在社會進程中，所承擔的責任和所扮演的角色日趨復雜，所面臨的環(huán)境也更加復雜。因此精神壓力對PAU的影響也是不可忽略的一個因素，但本次隨訪結(jié)果中未能成功隨訪到患者的精神狀況。但是，關于精神壓力對人類心血管疾病的研究，存在統(tǒng)計數(shù)量還不足的情況，需要更加長時間、多中心的持續(xù)研究。

3.4 治療

目前對PAU的治療主要分為保守治療和血管腔內(nèi)手術治療兩種方式。傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷大，恢復時間長并且手術復雜，正在逐漸成為一種替代治療方案。目前的研究表明，血管腔內(nèi)治療對PAU的療效確切，患者受益顯著[20]。對于主動脈弓的PAU患者，腔內(nèi)支架移植物必須覆蓋三個分支血管時，目前可采用血管轉(zhuǎn)流、原位開窗技術及煙囪支架釋放等方式[21-22]。目前臨床隨訪的短中期結(jié)果顯示，腔內(nèi)手術療效顯著，患者受益明顯。本中心隨訪的19例行腔內(nèi)手術的患者，2年生存率為94.7%，1例死亡病例與手術無關。隨訪結(jié)果表明，早期發(fā)現(xiàn)PAU并及時處理可以使PAU對生命的威脅降低。但是在隨訪中發(fā)現(xiàn)，手術患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥的種類較未手術患者多，這提示在臨床中應該充分考量手術給患者帶來的利弊，嚴格把握手術指征，才能使患者獲益最大。更多更全面的術后并發(fā)癥的總結(jié)需要更多中心更長時間的觀察得出。

在PAU患者群體中，存在顯著的性別差異，男性發(fā)病率顯著高于女性。血管腔內(nèi)手術治療和藥物控制對PAU療效顯著，并能極大程度上改善患者癥狀和生活質(zhì)量。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能夠防止PAU進展成更嚴重的疾病。