上肢與下肢人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢率及并發(fā)癥的比較

張心藍(lán) 趙 霞 胡良柱 孫 浩 劉楊東 傅麒寧

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016 2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院普外科，重慶 401122 3 深圳大學(xué)平湖醫(yī)院血管外科，廣東 深圳 518111

血液透析通路是維持性血液透析患者的“生命線”，對(duì)于自身血管條件無(wú)法建立合適自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）是重要的替代方案。腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）指南建議，在建立血管通路時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮上肢[1]，但隨著患者透析年限延長(zhǎng)、既往頸部透析導(dǎo)管的濫用，出現(xiàn)上肢血管資源耗竭或中心靜脈閉塞的患者增加，下肢AVG成為重要的替代方式。既往有文獻(xiàn)指出，下肢AVG有良好的初級(jí)和次級(jí)通暢率，對(duì)于沒(méi)有可用上肢血管進(jìn)行手術(shù)的患者是一種合適的選擇，但存在高感染率和嚴(yán)重的肢體缺血情況[2]。目前缺乏對(duì)下肢AVG和上肢AVG在通暢性及并發(fā)癥方面進(jìn)行直接對(duì)比的研究，故本研究對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年2月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院建立AVG，且至少有1年隨訪資料的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：AVG建立在上肢或下肢；內(nèi)瘺成功建立后隨訪至截止時(shí)間點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：AVG建立在胸壁等其他非上、下肢部位；隨訪信息不全及失訪者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入127例患者，其中女性74例，男性53例；年齡20～89歲，平均（53.1±13.5）歲。建立上肢AVG 110例為上肢AVG組，流入道：肱動(dòng)脈104例，近心端橈動(dòng)脈6例；流出道：貴要靜脈61例，腋靜脈23例，肘正中靜脈11例，肱靜脈10例，頭靜脈4例，頸外靜脈 1例。建立下肢AVG 17例為下肢AVG組，流入道：股淺動(dòng)脈9例，股動(dòng)脈8例；流出道：大隱靜脈近心端13例，股淺靜脈3例，股靜脈1例。上肢AVG組患者女性比例低于下肢AVG組，術(shù)前透析時(shí)間短于下肢AVG組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者年齡、頸部置管史、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 上肢AVG與下肢AVG患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方式

兩組患者手術(shù)采用局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。根據(jù)術(shù)前超聲評(píng)估及術(shù)中探查結(jié)果，分離顯露相應(yīng)動(dòng)靜脈，根據(jù)術(shù)前標(biāo)記用隧道器做皮下隧道，置入人工血管，將人工血管末端適當(dāng)裁剪后與動(dòng)、靜脈行端側(cè)吻合，并置入皮下引流管。人工血管材料為Gore公司的錐形內(nèi)支撐環(huán)人工血管。

1.3 觀察指標(biāo)

初級(jí)通暢率：自AVG成功建立至觀察時(shí)間點(diǎn)未經(jīng)任何干預(yù)（包括腔內(nèi)治療及開(kāi)放性手術(shù)）仍維持AVG通暢患者的比例。次級(jí)通暢率：自AVG成功建立至觀察時(shí)間點(diǎn)維持AVG通暢患者的比例。失功：因各種原因?qū)е聝?nèi)瘺無(wú)法使用或移除內(nèi)瘺。隨訪截止時(shí)間為2020年2月，隨訪時(shí)超聲檢查提示血管管徑小于周?chē)Ｑ芄軓降?0%，且伴有內(nèi)瘺自然血流量＜500 ml/min、透析靜脈壓升高、透析充分性下降時(shí)，即為通路通暢欠佳，需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后干預(yù)情況

兩組患者共發(fā)生血栓事件55次，其中上肢AVG組49次，下肢AVG組6次，首次發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后15.7個(gè)月和11.0個(gè)月。其中48次血栓事件考慮由狹窄繼發(fā)，46次（95.83%）采用全腔內(nèi)介入手段開(kāi)通，成功率為100%；2次采用切開(kāi)取栓。余7次血栓事件考慮與各種原因所致的低血壓有關(guān)，均采用全腔內(nèi)介入手段開(kāi)通，成功率為100%。

單純狹窄事件199次，臨床表現(xiàn)均為回流靜脈壓異常，其中上肢AVG組169次，下肢AVG組30次，首次發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后12.5個(gè)月和12.1個(gè)月。處理方式均采用球囊擴(kuò)張，成功率為92.35%，15例采用支架植入作為球囊擴(kuò)張效果不佳時(shí)的補(bǔ)救措施。

在人工血管感染方面，上肢AVG組發(fā)生2例，下肢AVG組發(fā)生1例，臨床表現(xiàn)均為內(nèi)瘺周?chē)つw紅腫，皮溫升高。上肢AVG組1例發(fā)生在術(shù)后13.8個(gè)月，除上述表現(xiàn)外，穿刺部位皮膚破損，創(chuàng)面可見(jiàn)滲液，考慮為人工血管全程感染，予以人工血管取出，并于對(duì)側(cè)肢體建立新AVG；1例發(fā)生在術(shù)后42.3個(gè)月，考慮為局部感染，予以人工血管感染段部分切除及人工血管橋接，后續(xù)一直使用該通路透析。下肢AVG組1例發(fā)生在術(shù)后12.7個(gè)月，伴人工血管內(nèi)血栓形成，穿刺部位可見(jiàn)腫塊形成，膿液滲出，予以人工血管取出，并換為帶滌綸套導(dǎo)管繼續(xù)透析。

兩組患者均各發(fā)生2例假性動(dòng)脈瘤，上肢AVG組發(fā)生在術(shù)后5.7個(gè)月和10.8個(gè)月，下肢AVG組發(fā)生在術(shù)后14.0個(gè)月和26.7個(gè)月。其中2例位于動(dòng)脈穿刺段，1例位于動(dòng)脈吻合口，1例位于靜脈穿刺段，處理方式均為假性動(dòng)脈瘤切除術(shù)。兩組患者該并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但考慮其中3例均與穿刺不當(dāng)相關(guān)，而非上肢與下肢AVG本身差異所致。

兩組患者均未發(fā)生需要治療的血液透析通路相關(guān)肢體遠(yuǎn)端缺血、高流量心力衰竭、血腫等其他并發(fā)癥。圍手術(shù)期病死率為0%，上肢AVG組中1例患者于術(shù)后2.5個(gè)月死亡，下肢AVG組隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)死亡病例。上肢AVG組腔內(nèi)介入治療人均年次數(shù)為0.79次，下肢AVG組為0.91次。

2.2 術(shù)后通暢率的比較

術(shù)后隨訪時(shí)間13.2～46.6個(gè)月，平均（24.1±10.4）個(gè)月。兩組患者術(shù)后6、12、18、24個(gè)月的初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2、表3）

表2 上肢AVG與下肢AVG組患者初級(jí)通暢率的比較（%）

表3 上肢AVG與下肢AVG組患者次級(jí)通暢率的比較（%）

3 討論

血管通路是透析患者的生命線。通常動(dòng)靜脈通路部位選擇的基本原則是在血管條件優(yōu)先的前提下，從非優(yōu)勢(shì)側(cè)到優(yōu)勢(shì)側(cè)，從上肢到下肢，從遠(yuǎn)端到近端。但隨著透析患者年齡的增長(zhǎng)，合并糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾病患者數(shù)增加，越來(lái)越多上肢血管條件較差或上肢血管資源耗竭的患者需要將AVG建立在下肢。

在近年的研究中，上肢AVG的1年初級(jí)通暢率為31.0%～57.9%，1年次級(jí)通暢率為37.9%～83.4%[3-6]，下肢AVG的1年初級(jí)通暢率為38.0%～76.0%，1年次級(jí)通暢率為61.0%～95.0%[2,7-9]。在本研究中，上肢AVG與下肢AVG的1年初級(jí)通暢率分別為64.5%和47.1%，與既往國(guó)外學(xué)者報(bào)道相似；1年次級(jí)通暢率均為88.2%，高于既往研究。兩組患者術(shù)后6、12、18、24個(gè)月的初級(jí)通暢率及次級(jí)通暢率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也支持既往觀察性研究結(jié)果，下肢AVG與上肢AVG的次級(jí)通暢性相似[10-11]。

感染是AVG最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致危及生命的膿毒癥和血管通路的喪失[12]。在既往的一些研究中，下肢AVG的感染率更高，因感染而失去人工血管透析通路的比例往往高于上肢AVG，此外，與上肢人工血管感染相比，下肢人工血管感染后患者對(duì)透析導(dǎo)管的依賴(lài)時(shí)間更長(zhǎng)[10-11,13]。人工血管靠近腹股溝是下肢AVG感染率較高的原因[14]。在一項(xiàng)系列研究中，共920例下肢AVG患者的感染率為22.9%[15]。在Parekh等[16]的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，下肢AVG的感染率達(dá)46%。在本研究中，上肢AVG與下肢AVG感染的發(fā)生率均明顯低于國(guó)外研究，且兩組無(wú)明顯差異，這可能由于本中心術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)后放置引流管及術(shù)后預(yù)防性使用抗生素等避免了AVG感染的發(fā)生。

在其他并發(fā)癥方面，Ram等[11]指出，下肢AVG血栓的發(fā)生率低于上肢AVG，這可能與下肢血管直徑更大，血流速度更快有關(guān)。但下肢AVG仍然存在下肢缺血、總死亡率高的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。下肢AVG對(duì)未來(lái)腎臟移植的潛力和功能存在影響，有時(shí)會(huì)因盜血現(xiàn)象或靜脈高壓而引起同種異體移植腎臟的功能障礙[19-20]。?zdemir-van等[19]報(bào)道了1例因大腿AVG引起移植腎功能障礙的病例，并采取人工血管結(jié)扎解決這一問(wèn)題。在術(shù)后干預(yù)方面，Miller等[10]的一項(xiàng)前瞻性研究中表明，大腿和上肢AVG的血管成形術(shù)頻率（0.28次/年vs0.57次/年）、血栓切除頻率（1.58次/年vs0.94次/年）、手術(shù)重建頻率（0.28次/年vs0.18次/年）和總干預(yù)頻率（2.15次/年vs1.70次/年）相似。在本研究中，上肢AVG與下肢AVG患者內(nèi)瘺狹窄、血栓形成以及后期腔內(nèi)介入治療干預(yù)次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究中下肢AVG樣本量較少有關(guān)，且對(duì)患者的長(zhǎng)期、按時(shí)隨訪，及時(shí)干預(yù)也可預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，建立下肢AVG的患者術(shù)前透析時(shí)間明顯長(zhǎng)于建立上肢AVG的患者。由于中國(guó)腎臟病患者普遍缺乏建立動(dòng)靜脈通路的意識(shí)，部分患者在開(kāi)始透析時(shí)選擇使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行透析，長(zhǎng)期使用中心靜脈導(dǎo)管會(huì)引起中心靜脈狹窄，從而影響上肢AVG的建立。因此，透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者更常將AVG建立在下肢。

本研究的不足在于下肢AVG樣本量較少，研究數(shù)據(jù)相對(duì)不足。且本研究作為單中心、回顧性研究，對(duì)手術(shù)技術(shù)、干預(yù)方式的選擇可能存在主觀偏倚，還需大樣本、前瞻性、多中心研究對(duì)本文觀點(diǎn)進(jìn)行論證。

綜上所述，上肢AVG與下肢AVG具有相似的通暢率及并發(fā)癥發(fā)生率。當(dāng)上肢無(wú)適宜血管或上肢血管資源耗盡時(shí)，可選擇建立下肢AVG。