胸腔鏡肺癌切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

喬安邦 馬穎欣 陳雯輝 真德智 楊皛皛 廖鵬志 劉冰泓 魏 博

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院胸部外科，北京 100071 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院感染管理/疾病預(yù)防控制處，北京 100038 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院血管外科，北京 100071

胸腔鏡肺癌切除術(shù)是肺癌患者常用的手術(shù)方法，但術(shù)后易出現(xiàn)下肢靜脈血栓甚至肺動脈栓塞等，其中下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床重癥胸外科手術(shù)的術(shù)后常見并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)有研究顯示，術(shù)后下肢DVT與血液高凝狀態(tài)及靜脈血流滯緩有關(guān)，其臨床癥狀表現(xiàn)隱匿，可表現(xiàn)為一側(cè)肢體突然壓痛、腫脹或局部疼痛等，若得不到有效治療將會影響患者日常生活[2-3]。因此對于下肢DVT患者早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療具有重要意義。下肢DVT的發(fā)生可顯著延長患者住院時間，而且由此誘發(fā)的肺栓塞可嚴(yán)重影響患者預(yù)后，因此肺癌手術(shù)后預(yù)防下肢DVT十分必要[4-6]。目前對于肺癌術(shù)后下肢DVT的發(fā)病機制和發(fā)生因素研究較少，其危險因素還有待進(jìn)一步證實。因此本研究探討胸腔鏡肺癌術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險因素，旨在為臨床肺癌切除術(shù)后下肢靜脈血栓栓塞的預(yù)防和診治提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《CSCO原發(fā)性肺癌診療指南2016》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者年齡≤79歲； （3）接受電視胸腔鏡肺癌切除術(shù)治療；（4）下肢靜脈血管超聲確診為DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）特發(fā)性血小板減少性紫癜；（2）近1年內(nèi)發(fā)生過腦梗死或心肌梗死；（3）圍手術(shù)期因凝血功能障礙或其他病因服用抗凝藥物；（4）術(shù)前下肢靜脈超聲提示已有血栓形成。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入222例胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后下肢DVT發(fā)生情況分為DVT組（n＝74）和對照組（n＝148），DVT組患者術(shù)后發(fā)生DVT，對照組術(shù)后未發(fā)生DVT。

1.2 資料收集

收集兩組患者的病歷資料，包括手術(shù)出血量、術(shù)前化療情況、病理類型、 TNM 分期、手術(shù)方式、術(shù)后臥床時間及肺部感染情況。抽取兩組患者的空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min，全自動凝血分析儀檢測并比較兩組患者凝血酶功能指標(biāo)，包括凝血酶原時間（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time， APTT）、 凝血酶時間（thrombin time， TT） ]、 D-二聚體（D-dimer， D-D）和纖維蛋白原（fibrinogen， Fib）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT的影響因素采用多因素Logistic回歸分析（enter法）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)比較

術(shù)后24 h，兩組患者的PT、APTT、TT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；DVT組患者Fib水平高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 PT（s） APTT（s）Fib（g/L） TT（s）DVT組（n＝74） 12.21±1.0328.94±2.033.72±0.8315.98±1.74對照組（n＝148）12.39±0.8629.47±2.183.36±0.8516.32±1.88 t值 1.374 1.747 2.998 1.302 P值 0.171 0.082 0.003 0.194

2.2 胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)出血量、病理類型、TNM分期、肺部感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；DVT組患者術(shù)前D-D和Fib水平均高于對照組患者（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)方式、術(shù)后臥床時間、術(shù)前化療情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的術(shù)前D-D水平、術(shù)前Fib水平、術(shù)后Fib水平、手術(shù)方式、術(shù)后臥床時間、術(shù)前化療情況作為自變量，以肺癌患者胸腔鏡切除后發(fā)生DVT作為因變量，納入多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前D-D水平水平＞0.74 mg/L、術(shù)前Fib水平＞3.46 g/L、術(shù)后Fib水平＞3.54 g/L、術(shù)后臥床時間＞72 h、術(shù)前化療是胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表2 胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的單因素分析

表3 胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

胸腔鏡肺癌切除術(shù)是肺癌治療的主要方法，術(shù)后具有較滿意的臨床療效，但術(shù)后患者較易出現(xiàn)下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，目前研究認(rèn)為誘發(fā)下肢靜脈血栓的因素較多，如手術(shù)方式、麻醉方法及患者應(yīng)激狀態(tài)等[8]。目前臨床對于患者術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防也愈加重視，但針對胸腔鏡肺癌切除術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防和誘發(fā)因素尚未形成共識。

出血與血栓形成是機體正常的止血、抗凝血及纖溶功能動態(tài)平衡失調(diào)所致的一種病理生理過程，如果這個平衡系統(tǒng)被打破，或在意外情況下由于血管內(nèi)壁破損而激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致血栓形成。在正常生理條件下，人體的止血、抗凝血及纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)相互作用或制約并受神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，使血液既不會溢出血管壁造成出血，也不會在血管內(nèi)發(fā)生凝固而形成血栓[9-10]。然而在病理情況下，促凝血功能亢進(jìn)、抗凝血或纖溶功能降低，可導(dǎo)致血栓前狀態(tài)或血栓形成；反之，則可引起低凝狀態(tài)或出血[11]。本研究比較兩組患者術(shù)后24 h凝血功能指標(biāo)的PT、APTT及TT水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后Fib水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明患者的凝血功能與下肢DVT形成具有密切聯(lián)系。D-D水平與肺癌患者預(yù)后有關(guān)，研究顯示，術(shù)前血清D-D水平升高可增加肺癌患者術(shù)后發(fā)生血栓風(fēng)險，因而術(shù)前D-D可作為肺癌術(shù)后血栓篩查的關(guān)鍵指標(biāo)[12-13]，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前D-D水平＞0.74 mg/L是胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。

DVT組患者術(shù)前D-D和Fib高于對照組患者；多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前Fib水平均＞3.46 g/L、術(shù)后Fib水平均＞3.54 g/L、術(shù)后臥床時間＞72 h及術(shù)前化療是胸腔鏡肺癌切除術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。Fib是反映機體是否存在纖溶亢進(jìn)和血液高凝狀態(tài)的特異性指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后Fib高水平使血小板激活并聚集形成血栓，提高血栓發(fā)生率[14-16]?；熕幬锿ǔ＞哂袕娏掖碳ば圆⒕哂屑?xì)胞毒性，化療藥物輸注后常會另外并適當(dāng)給予低分子肝素等抗凝藥物預(yù)防血栓形成[17-20]。因此術(shù)前對患者凝血功能進(jìn)行檢測、分析患者的手術(shù)方式和術(shù)前化療情況有助于預(yù)防術(shù)后下肢DVT，為臨床肺癌切除術(shù)后下肢靜脈血栓的預(yù)防提供了參考。另外，下肢靜脈血栓的患者由于長期臥床，血流運動緩慢，血栓較易形成，因此針對該類患者還需要注意在抗凝治療的同時進(jìn)行早期下床適當(dāng)活動，預(yù)防血栓形成。

綜上所述，胸腔鏡肺癌切除后發(fā)生下肢DVT的危險因素眾多，術(shù)后D-D和Fib水平升高、臥床時間延長、術(shù)前化療均是DVT發(fā)生的獨立危險因素，應(yīng)該根據(jù)相關(guān)因素進(jìn)行針對性監(jiān)測及干預(yù)，降低下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險。