免疫炎性指標在急性下肢深靜脈血栓形成診斷中的臨床價值及相關性分析

施道明 周 云 沈 超 吳 昊 孫 蓬

揚州大學附屬醫(yī)院血管外科，江蘇 揚州 225009

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見血栓性疾病，下肢為常見好發(fā)部位，目前DVT發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。急性DVT未能及時處理，易造成患者長期病痛，嚴重影響生活和工作甚至可以致殘。DVT是由血流瘀滯、黏稠度增加而引起，涉及凝血因子、炎性細胞因子激活和纖溶功能受損等[2-3]，研究證實，血小板炎性反應和活化在血栓形成中發(fā)揮關鍵作用，其病理生理機制包括炎性反應、血液高凝狀態(tài)和內皮損傷[4]。因此，DVT過程中可能會出現炎性反應[5]。近年來，免疫炎性指標在不同疾病診斷中的作用受到廣泛重視，這些指標可以解釋DVT的發(fā)生機制，也可以作為診斷標志物[6-7]。免疫炎性指標主要包含血小板與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）、平均血小板體積與淋巴細胞比值（mean platelet volume -lymphocyte ratio，MPVLR）及全身免疫炎性指數（systemic immuneinflammation index ，SⅡ）；SⅡ＝（血小板計數×中性粒細胞計數）/淋巴細胞計數[8]，本研究針對急性DVT與免疫炎性指標的相關性，探討免疫炎性指標對急性DVT的診斷效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚州大學附屬醫(yī)院血管外科 2016年 1月至 2020年 11月收治的無明顯誘因的急性下肢DVT患者的臨床資料。納入標準：（1）臨床表現為患肢腫脹伴有疼痛，均通過血管彩色多普勒超聲確診為下肢 DVT；（2）發(fā)病時間≤14 d；（3）均為首次發(fā)病。排除標準：（1）有DVT病史或使用過口服抗凝劑；（2）半年內有骨折外傷及大型手術史；（3）急性肝腎功能衰竭、血液透析或表現為活動性心臟?。ㄐ牧λソ摺⒓毙怨跔顒用}綜合征、心律失常和心臟瓣膜?。唬?）感染、膿毒癥、慢性全身性炎性疾病；（5）服用影響全血細胞數量的藥物；（6）既往有惡性腫瘤。根據納入與排除標準，最終納入105例急性下肢DVT患者作為DVT組；同期選取100例年齡、性別匹配的健康體檢者作為對照組，對照組均無急性DVT病史且血管彩色多普勒超聲排除下肢DVT。

1.2 主要儀器和試劑

采用全自動型BC5390CRP血細胞分析儀進行相關血常規(guī)分析，主要試劑包括配套反應試劑、質控品及校準品。

1.3 全血細胞的采集與檢測

所有檢查者空腹狀態(tài)時采集血液，用含3.6 mg抗凝劑（乙二胺四乙酸二鉀）真空抗凝管采集2 ml肘靜脈血，室溫20～24℃放置，并于采血后1～4 h內完成檢測。急性DVT患者從既往病歷中獲得白細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、MPV等數值，并通過計算得出MPVLR、PLR、NLR、SⅡ等數據；健康體檢者由本院健康體檢管理中心獲得其血常規(guī)數據及其衍生的免疫炎性指標數據。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和曲線下面積（area under curve，AUC）評估免疫炎性指標對DVT的診斷價值；急性下肢DVT患者發(fā)病的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 免疫炎性指標對DVT的診斷價值

免疫炎性指標診斷DVT根據ROC曲線確定，MPV的AUC為0.653（95%CI：0.578～0.728），約登指數為0.248，最佳截斷點為10.65 fL，靈敏度為0.448，特異度為0.800；PLR的AUC為0.699（95%CI：0.628～0.770），約登 指 數為0.346，最佳截斷點為107.85，靈敏度為0.686，特異度為0.660；NLR的AUC為0.782（95%CI：0.719～0.846），約登指數為0.508，最佳截斷點為2.37，靈敏度為0.638，特異度為0.870；MPVLR的AUC為0.824（95%CI：0.766～0.882），約登指數為0.557，最佳截斷點為 5.56 fL2/109，靈敏度為0.857，特異度為 0.700；SⅡ的AUC為0.714（95%CI：0.643～0.785），約登指數為0.372，最佳截斷點為466.66×109/L，靈敏度0.552，特異度為0.820。（圖1）

圖1 免疫炎性指標診斷DVT的ROC曲線

2.2 急性DVT患者發(fā)病影響因素的單因素分析

DVT組患者中性粒細胞、MPV、PLR、NLR、MPVLR和SⅡ均高于對照組健康受試者，淋巴細胞、血小板計數均低于對照組受試者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DVT組患者和對照組健康受試者性別、年齡、體重指數、高血壓、糖尿病、吸煙史和白細胞計數比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 急性DVT患者發(fā)病影響因素的單因素分析

2.3 急性DVT患者發(fā)病影響因素的多因素分析

將單因素具有統(tǒng)計學差異的中性粒細胞、淋巴細胞、血小板計數、MPV、MPVLR、SⅡ、PLR和NLR為自變量，以DVT為因變量，納入Logistic回歸分析，結果顯示，中性粒細胞升高、淋巴細胞降低、NLR升高、MPV升高、S Ⅱ升高和MPVLR升高是急性下肢DVT 的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表2 急性DVT患者發(fā)病影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

臨床上，D-二聚體已廣泛應用于DVT的診斷，D-二聚體既具備診斷價值，又可預測DVT患者長期預后情況，但D-二聚體容易受到高血壓藥物、食物、飲酒等多種因素影響，特異度較低。因此探討其他可用于診斷與預測DVT免疫炎性指標十分必要。血常規(guī)是常用的臨床檢查項目，花費較低且方便易得，血常規(guī)相關參數值及其衍生免疫炎性指標值得進一步研究。

近年來，免疫炎性指標NLR、MPV、SⅡ、PLR及MPVLR被作為各種疾病的預測指標應用于臨床[8-10]。這些免疫炎性指標與機體發(fā)生炎性反應的病理生理機制相關，其特征是白細胞和細胞因子數量增加[11]；血小板是血栓形成過程中的重要起始因素，內皮損傷后，內皮下組織直接暴露在循環(huán)血液中激活血小板，并由激活血小板的可溶性黏附分子介導，引起血小板相互黏附聚集，循環(huán)血液中血小板黏附于內皮下組織，聚集和釋放血管活性物質，纖維蛋白生成，最終導致血栓形成；因此抑制血小板黏附和聚集的抗血小板藥物可能在DVT的治療中發(fā)揮作用。PLR最初被作為預測腫瘤疾病的全身炎性生物指標[12]。近年來，研究認為高血小板計數和低淋巴細胞計數與動脈粥樣硬化發(fā)展有關，提示PLR是一種可預測冠心病的生物標志物[13]。PLR升高表明炎性狀態(tài)、動脈粥樣硬化和血小板活化，同時也是血栓事件的危險因素和心血管疾病的預后指標[14]。一項單中心大規(guī)模研究發(fā)現PLR是急性肺栓塞患者住院期間不良事件和高病死率的新預測因子[15]。

NLR比白細胞更能反映全身炎性反應，激活中性粒細胞，使其釋放的細胞因子增加，可能是血栓形成原因。NLR指中性粒細胞與淋巴細胞比值，更能直接反映白細胞亞群的構成，較單純分析中性粒細胞更有價值。中性粒細胞不斷增長的血栓中，通過中性粒細胞胞外陷阱的擠壓，能夠募集在凝血級聯(lián)反應中活躍的其他細胞，特別是在流量最小的靜脈瓣膜中[16]。中性粒細胞具備趨化、吞噬和殺菌作用，其細胞膜釋放花生四烯酸可促進血栓素、前列腺素形成等，加重血管炎性反應，促進血液凝固[17]。研究顯示，NLR對冠狀動脈和心血管疾病預后的預測價值已經被廣泛認可[18-19]，PLR和NLR均已被證明與血栓性疾病有關[20]。

MPV可提示血小板再生狀況，血小板體積與血小板功能和活化有關[21]。根據相關研究，當MPV＞11 fL時可釋放更多生物活性的血栓前物質，包括血栓素A2、血小板因子、血栓球蛋白和三磷酸腺苷，并且在酶和代謝方面較MPV值為2～10 fL更加活躍[22-23]。研究顯示，MPV升高與急性心肌梗死和中風等心血管事件有關[24]。Canan等[25]發(fā)現MPV升高與急性DVT相關。Han等[26]報道MPV和MPVLR可能是提示DVT風險的有價值的生物標志物。此外，MPVLR 作為一種新標志物， 被發(fā)現可能與炎性反應和血栓形成相關[27]。Kurtipek等[5]研究顯示，急性肺栓塞患者PLR、NLR和MPVLR均顯著升高。

MPVLR升高可反映MPV增加和血小板計數降低， MPV增加可加速凝血，血小板計數降低也同時代表凝血系統(tǒng)激活[28]，而本研究也證實了該觀點，DVT組患者MPV升高，血小板計數較對照組健康體檢者降低。根據ROC曲線顯示，MPV、PLR、NLR、MPVLR及SⅡ可作為預測DVT的免疫炎性標志物； MPVLR靈敏度最高，NLR特異度最高。多因素Logistic回歸分析顯示，中性粒細胞升高、淋巴細胞降低、NLR升高、MPV升高、S Ⅱ升高和MPVLR升高是急性下肢DVT 的獨立危險因素。本研究存在局限性，雖然研究納入及排除標準較嚴謹，但樣本量相對較??；血常規(guī)的采集階段不是在診斷DVT當日獲得的，這可能會在DVT發(fā)作之間引入不可避免的時間間隔。

綜上所述，血栓形成是一個動態(tài)過程，檢測MPV、NLR 、MPVLR、 SⅡ等可能會提供對DVT的臨床診斷、治療和預后有益的幫助。