改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的臨床效果

閆昌葆 劉大方 張 杰 趙 輝 耿佩強 王艷陽 顧縱橫 趙 亮

首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101100

手術已經(jīng)成為原發(fā)性大隱靜脈曲張的主要治療方法，雖然目前流行的微創(chuàng)手術具有快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但是其并發(fā)癥也不容忽視[1]。Hamann等[2]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術治療大隱靜脈曲張的5年復發(fā)率高于傳統(tǒng)高位結(jié)扎剝脫術，甚至建議修改歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）慢性靜脈功能不全治療指南[3]中微創(chuàng)手術作為大隱靜脈曲張首選治療方法的推薦，建議恢復高位結(jié)扎手術的地位[4]。因此，高位結(jié)扎剝脫術在大隱靜脈曲張的治療中仍然具有很重要的地位。原發(fā)性大隱靜脈曲張主要是由于人類站立行走，血液的重力導致壓力較高，從而產(chǎn)生靜脈高壓，因此多數(shù)患者為下肢靜脈功能不全[5]。對于大隱靜脈，除主干外，臨床中常見向下走行的股內(nèi)側(cè)淺靜脈及股外側(cè)淺靜脈屬支曲張，較少見陰部外、旋髂及腹壁淺靜脈3支屬支曲張，也可以驗證向下走行的靜脈承受重力作用而易發(fā)生曲張這一觀點。本研究分析了改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2019年6月于首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院確診的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者臨床資料。納入標準：（1）超聲檢查明確股隱靜脈瓣膜功能不全導致反流，并排除髂靜脈壓迫、深靜脈血栓后綜合征等，診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張；（2）年齡為18～80歲；（3）無絕對手術禁忌證；（4）靜脈曲張的臨床、病因、解剖學、病理生理（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C2～C5級。排除標準：（1）繼發(fā)性大隱靜脈曲張；（2）合并急性靜脈血栓；（3）身體狀態(tài)較差，臟器功能嚴重減退，無法耐受手術；（4）妊娠期或哺乳期；（5）合并凝血功能障礙；（6）隨訪1年的失訪患者。依據(jù)納入和排除標準，共納入89例原發(fā)性大隱靜脈曲張患者。根據(jù)手術方法的不同將患者分為傳統(tǒng)手術組（n＝44）和改良手術組（n＝45）。89例患者的年齡為34～79歲，平均（60.0±8.8）歲。兩組患者的性別、年齡、CEAP分級及靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術方法

兩組患者均行單側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術。椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉下進行手術，于腹股溝處斜行切開，尋至股隱靜脈匯合處，充分游離大隱靜脈各屬支并予以結(jié)扎，于大隱靜脈根部以遠0.5 cm處結(jié)扎并離斷大隱靜脈主干；于踝上切口尋至大隱靜脈遠端并結(jié)扎離斷，于大隱靜脈腔內(nèi)置入一次性大隱靜脈剝脫導絲，予以抽除大隱靜脈主干，隧道加壓15 min，余曲張淺靜脈予以點式剝脫或硬化劑注射。術后彈力襪包裹患肢。逐漸進行足踝活動，6 h后下地活動。

傳統(tǒng)手術組分別結(jié)扎大隱靜脈股內(nèi)側(cè)淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外側(cè)淺靜脈、旋髂淺靜脈及腹壁淺靜脈5個屬支，改良手術組只結(jié)扎股外側(cè)淺靜脈和股內(nèi)側(cè)淺靜脈。

術后均口服馬栗種子提取物片，盡早進行足踝活動，6 h后下地活動，術后第2天換藥出院，然后隔日換藥直至傷口愈合。彈力襪壓力治療至少3個月。

1.3 觀察指標及判定標準

分別記錄兩組患者的手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥（血腫、感染、深靜脈血栓、疼痛）發(fā)生率，并記錄術前、術后1個月和術后1年的VCSS評分[6]以及股隱靜脈處反流情況（定義為超聲可見的任何與股隱靜脈殘端相關的靜脈明顯反流）。并針對不同性別和不同疾病嚴重程度[中度（C2級和C3級）及重度（C4級和C5級）]的患者進行亞組分析，進一步明確改良手術的適應證。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以 [M（P25，P75）]表示，組內(nèi)和組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術期指標的比較

改良手術組患者的手術時間短于傳統(tǒng)手術組，術中出血量少于傳統(tǒng)手術組患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 VCSS評分的比較

術后1個月和術后1年，兩組患者的VCSS評分均小于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術前、術后1個月、術后1年，兩組患者的VCSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后1年改善評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 術前、術后1個月及術后1年兩組患者VCSS評分的比較[M（P25，P75）]

2.3 反流率的比較

全部患者1年后超聲提示股隱靜脈處反流10例。傳統(tǒng)手術組反流4例，其中殘留屬支反流1例，其他屬支反流3例；改良手術組反流6例，其中殘留屬支反流3例，其他屬支反流3例。傳統(tǒng)手術組的反流率為9.09%（4/44），與改良手術組的13.33%（6/45）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.404，P＝0.384）。

2.4 亞組分析

傳統(tǒng)手術組中男性患者的并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（6/21），高于改良手術組的4.55%（1/22），CEAP分級為C2/C3級患者的并發(fā)癥發(fā)生率為21.88%（7/32），高于改良手術組的0%（0/33），差異均有統(tǒng)計學意義（P＝0.046、0.013）。傳統(tǒng)手術組中女性患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.04%（3/23），與改良手術組的4.35%（1/23）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；傳統(tǒng)手術組中C4/C5級患者的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（2/12），與改良手術組的16.67%（2/12）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）是常見的血管疾病，占血管外科疾病的60%，發(fā)病率隨年齡增長，由于站立及重力作用，多數(shù)發(fā)生在下肢，平均發(fā)病年齡為53.4歲，女性發(fā)病率高于男性[7]。在中國，下肢靜脈疾病的患病率為8.89%[4]，以原發(fā)性居多，占66%[7]，且以淺靜脈中的大隱靜脈曲張最為常見。本研究中患者平均年齡為60歲，高于文獻報道，可能是由于患者就診較晚或手術干預時機不同，而女性占比為52.27%，低于文獻報道，原因尚不明確，推測可能是由于本地區(qū)重體力勞動工人及農(nóng)民較多，而從事該職業(yè)的人群以男性為主，因此男性患者較多。

CVD是由于靜脈的結(jié)構或功能異常使靜脈血回流不暢及瓣膜反流、靜脈壓力過高，從而導致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征。原發(fā)性大隱靜脈曲張主要是由于股隱靜脈瓣膜功能不全，導致大隱靜脈內(nèi)流體靜壓上升而產(chǎn)生血液反流，從而引起靜脈高壓，導致一系列臨床癥狀[5,7]。主要表現(xiàn)為下肢沉重、疲勞、脹痛、水腫、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍[5,8]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加社會及經(jīng)濟負擔。目前主要應用CEAP分級來判斷病變的嚴重程度，分為C0～C6級，其中C0和C1為輕度，C2和C3為中度，C4～C6為重度。中重度患者以手術治療為主[9]。

目前流行的微創(chuàng)手術雖然創(chuàng)傷小、恢復快，但是未處理大隱靜脈屬支[10]，靜脈仍有可能反流至其他屬支，長期來看其反流率高于傳統(tǒng)手術，而反流是術后復發(fā)的重要原因[2,11]。因此傳統(tǒng)剝脫手術仍然具有不可替代的作用。本研究中的患者均行大隱靜脈剝脫術，依據(jù)大隱靜脈曲張的病理機制，對傳統(tǒng)術式進行改良，只結(jié)扎了向下走行的股內(nèi)側(cè)淺靜脈及股外側(cè)淺靜脈，這樣可以減少創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥并加快患者恢復。隨訪1年后，改良手術組出現(xiàn)6例（13.33%）反流，而傳統(tǒng)手術組出現(xiàn)4例（9.09%）反流，但差異無統(tǒng)計學意義?？偡戳髀蕿?1.24%（10/89），與相關文獻報道的結(jié)果相似[2,11]。反流具有兩種機制，一種是殘留的大隱靜脈屬支尤其是前副隱靜脈反流，另一種是新生血管反流[12-13]。本研究中，其他屬支反流共6例，每組3例，而殘留屬支反流共4例，3例發(fā)生在改良手術組，1例發(fā)生在傳統(tǒng)手術組。雖然兩組患者的反流率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但改良手術組中的殘余屬支反流較多，這種差異也可能是由于靜脈走行變異或迂曲導致術中辨認不清、結(jié)扎不徹底。另外還可能與其他干擾因素，如遺傳易感性、體重指數(shù)增加、職業(yè)活動和治療后妊娠等相關[14-15]。需要特別指出的是，由于大隱靜脈屬支變異較多，存在多種共干變異[16]，因此手術中應仔細辨認共干屬支及其分支走行，這樣才能確保逆重力走行屬支結(jié)扎徹底。雖然屬支之間可能存在側(cè)支吻合[17]，這可能是復發(fā)的一個因素，但本研究未觀察到類似復發(fā)，可能需要增加樣本量及延長隨訪時間進一步研究。

改良手術組患者的手術時間為（54.55±8.20）min，術中出血量為（14.55±5.89）ml，分別明顯短于/低于傳統(tǒng) 手 術 組 的（59.55±8.61）min和（17.27±6.24）ml，差異均有統(tǒng)計學意義。全部患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.36%（11/89），包括血腫3例（予以抽吸并壓迫治療后痊愈）、感染4例（抗炎治療后痊愈）、深靜脈血栓3例（予以抗凝治療后痊愈）、疼痛1例（予以理療止疼治療后痊愈）。改良手術組僅發(fā)生了1例感染及1例深靜脈血栓，其并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，明顯低于傳統(tǒng)手術組的20.45%，提示改良手術更加安全。

本研究結(jié)果顯示，術前、術后1個月、術后1年，兩組患者的VCSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；但術后兩組患者的VCSS評分均小于本組術前，與Lawaetz等[18]報道的結(jié)果相符。術后1個月和術后1年，兩組患者的VCSS評分均小于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義；兩組患者術后1年改善評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。改良手術組術后1年改善評分為3.0（2.0，4.0）分，與Disselhoff等[19]報道的結(jié)果相似，其5年改善評分為2.24分。

亞組分析顯示，改良手術組中男性患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%，低于傳統(tǒng)手術組的28.57%，而改良手術組和傳統(tǒng)手術組女性患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義；改良手術組CEAP分級為C2/C3級患者的并發(fā)癥發(fā)生率為0%，低于傳統(tǒng)手術組21.88%，而改良手術組和傳統(tǒng)手術組C4/C5級患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。這可能提示改良手術更適用于中度病情的男性患者，但仍需要擴大樣本量進一步研究。

原發(fā)性大隱靜脈曲張各種治療方法各有利弊[20]，雖然微創(chuàng)手術日漸繁盛，但是大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術在原發(fā)性大隱靜脈曲張的治療中仍然具有很重要的地位。本研究結(jié)果顯示，改良手術組除剝脫大隱靜脈主干外，還結(jié)扎逆重力方向血流的股內(nèi)外側(cè)淺靜脈，手術方法安全且效果良好，值得臨床進一步推廣。