保留靜脈的下肢血流動力學(xué)糾正手術(shù)與傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張的傾向性評分匹配對比研究

師 龍 柴 淵 高 翔 李雪巖 趙艷琴 畢 偉

1 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科， 河北 石家莊 050000 2 石家莊市第二醫(yī)院糖尿病保肢中心， 河北 石家莊 050000 3 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科， 河北 石家莊 050000

下肢靜脈曲張是一種常見的外周血管疾病，研究顯示，靜脈曲張影響了美國2500萬成年人[1]，由于靜脈疾病的高發(fā)病率，安全有效的治療方法是臨床關(guān)注重點。傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)是既往治療下肢靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，但傳統(tǒng)術(shù)式因為需要剝脫或損毀靜脈，術(shù)后創(chuàng)傷較大，目前亟待新的方式用于治療下肢靜脈曲張。基于血流動力學(xué)的保留靜脈的下肢血流動力學(xué)糾正手術(shù)（conservative hemodynamic cure for venous insufficiency，CHIVA）改變了靜脈曲張治療的傳統(tǒng)理念，在盡可能保留淺靜脈系統(tǒng)和糾正其功能的基礎(chǔ)上恢復(fù)血液引流達(dá)到治療靜脈曲張的目的[2]。本研究通過傾向性評分匹配患者資料，比較CHIVA手術(shù)與傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張患者近期臨床療效和安全性，為個體化治療下肢靜脈曲張?zhí)峁└鄶?shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2020年8月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同分為CHIVA組（n＝23）和對照組（n＝83）。兩組患者基本情況包括性別、年齡及靜脈曲張的臨床、病因、解剖學(xué)、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分 級。以CHIVA組和對照組為1/0二進(jìn)制處理指標(biāo)，以性別、年齡、CEAP分級為協(xié)同變量，傾向性評分匹配標(biāo)準(zhǔn)（卡鉗值）設(shè)定為0.02，采用Logistic回歸公式進(jìn)行傾向性匹配評分，配比度為1∶1，計算出傾向性評分分值，以評分相近的病例匹配，對照組83例患者中選取23例與CHIVA組匹配的病例。CHIVA組患者，男性16例，女性7例；年齡33～82歲，平均（58.21±12.67）歲； C2級患者4例，C3級患者3例，C4級患者16例。對照組患者，男性16例，女性7例；年齡37～78歲，平均（56.52±9.60）歲； C2級患者4例，C3級患者3例，C4級患者16例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。各組患者術(shù)前均已除外下肢深靜脈血栓形成及髂靜脈疾病。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 CHIVA組

患者術(shù)前由本院血管外科醫(yī)師及超聲科醫(yī)師共同完成下肢血流動力學(xué)評估，準(zhǔn)確標(biāo)記返流點（escaping point，EP）及回流點（re-entry point，RP）。采用2%鹽酸利多卡因麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，小切口切開術(shù)前標(biāo)記EP并仔細(xì)分離結(jié)扎返流靜脈。保留大隱靜脈主干，結(jié)扎大隱靜脈近心端（術(shù)前均探及隱股瓣膜存在EP，且在遠(yuǎn)端均可探及大隱靜脈主干RP）。不剝離曲張靜脈團(tuán)，只單純結(jié)扎靜脈團(tuán)中主要返流來源的EP，對所有具有返流的穿支靜脈均行結(jié)扎處理。沖洗手術(shù)切口后，逐一縫合各切口，彈力綁帶加壓包扎。術(shù)后囑患者立即下地活動，術(shù)后每日給予低分子肝素，每次4100 IU，連續(xù)3 d，以預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.2.2 對照組

患者采取連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪單。于雙側(cè)腹股溝區(qū)股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5 cm處取斜行切口，分離皮下組織，尋找剝離大隱靜脈主干。近心端結(jié)扎大隱靜脈主干，向遠(yuǎn)端置入剝脫器并分段抽剝大隱靜脈主干。多切口剝脫術(shù)前標(biāo)記曲張靜脈。沖洗手術(shù)切口后，逐一縫合各切口，彈力綁帶加壓包扎。術(shù)后12 h下地活動，術(shù)后每日給予低分子肝素，時間與劑量同CHIVA組。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

統(tǒng)計并比較兩組患者的手術(shù)及住院時間；觀察術(shù)后患者的不良反應(yīng)包括疼痛、隱神經(jīng)損傷、血腫、切口感染、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成；術(shù)后3個月兩組患者到院進(jìn)行隨訪，觀察曲張靜脈消退和新發(fā)曲張靜脈情況，并比較色素沉著減退率和生活質(zhì)量靜脈癥狀調(diào)查問卷（heaviness achiness swelling throbbing itching，HASTI）[3]評分；CHIVA組患者因未行靜脈剝脫，術(shù)后觀察原曲張靜脈消退情況；對照組患者在術(shù)中已將曲張靜脈剝脫，術(shù)后觀察是否出現(xiàn)新發(fā)曲張靜脈。兩組患者新發(fā)下肢靜脈曲張情況判定標(biāo)準(zhǔn)：CHIVA組患者新發(fā)下肢靜脈曲張為曲張靜脈消退區(qū)域及原無曲張靜脈區(qū)域是否出現(xiàn)新的靜脈曲張；對照組患者觀察下肢曲張靜脈剝脫區(qū)域及原無曲張靜脈區(qū)域是否出現(xiàn)新的靜脈曲張。C4級患者色素沉著減退判定標(biāo)準(zhǔn)：色素沉著顏色較術(shù)前減輕及范圍縮小。HASTI包含沉重、疼痛、腫脹、抽搐、瘙癢5項，患者回憶前24 h每項主觀感受的持續(xù)時間，按照“從來不”“一點點”“一些時間”“很長時間”“大多數(shù)時間”及“一直持續(xù)”進(jìn)行評分，每項0～5分，總計25分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)行傾向性評分匹配，得出匹配對照組。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院時間比較

CHIVA組患者手術(shù)及住院時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術(shù)及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及住院時間比較（±s）

指標(biāo) CHIVA組（n＝23）對照組（n＝83） t值 P值手術(shù)時間（min）53.13±4.75 67.56±7.97 8.27 ＜0.05住院時間（d） 6.69±0.68 9.43±0.85 2.58 ＜0.05

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

兩組患者術(shù)后均有2例出現(xiàn)疼痛，均無隱神經(jīng)損傷、血腫、切口感染、血栓性淺靜脈炎和深靜脈血栓形成。兩組患者疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后3個月，CHIVA組1例患者原有下肢靜脈曲張未完全消退，其余患者原有曲張靜脈均完全消退；兩組患者均無新發(fā)靜脈曲張（圖1）；CHIVA組患者C4級患肢色素沉著減退率為75%（12/16），低于對照組患者的81.2%（13/16），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CHIVA組和對照組患者HASTI評分分別為（5.47±0.59）分 和（5.52±0.59）分，兩組患者HASTI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 1例患者CHIVA手術(shù)前后下肢曲張靜脈

3 討論

1988年，由法國血管外科醫(yī)師提出CHIVA這一概念，根據(jù)CHIVA理念，下肢靜脈曲張的血流動力學(xué)為靜脈瓣膜功能不全或引流障礙引起的靜脈異?？绫诟邏?，從而出現(xiàn)靜脈曲張、水腫、疼痛、瘙癢、潰瘍等癥狀[4-5]。因此，CHIVA手術(shù)旨在恢復(fù)下肢靜脈的正常生理引流，解除靜脈高壓，而不損毀所涉及靜脈。該手術(shù)能夠順利實施的基礎(chǔ)是術(shù)前使用超聲設(shè)備準(zhǔn)確地對每位患者進(jìn)行精準(zhǔn)、個體化下肢靜脈血流動力學(xué)評估，明確下肢靜脈中具有返流作用的EP和具有回流功能的RP，在術(shù)中予以相應(yīng)處理[6-8]。外科醫(yī)師使用超聲設(shè)備需要一定的學(xué)習(xí)曲線[9]，因此本研究在CHIVA手術(shù)前的超聲檢查時，均有1名本科室外科醫(yī)師與1名超聲科專業(yè)醫(yī)師共同完成。本研究隨訪中，有1例行CHIVA手術(shù)的患者下肢曲張靜脈未完全消退，繼續(xù)隨訪觀察，囑其術(shù)后6個月返院復(fù)查，若仍未完全消退或者有新發(fā)曲張靜脈則重新行血流動力學(xué)評估以決定是否二次手術(shù)，考慮該患者實施手術(shù)時為本項目開展初期，使用超聲評估EP和RP時存在遺漏，在后續(xù)工作開展過程中，隨著超聲技術(shù)的經(jīng)驗積累，其他患者術(shù)后隨訪結(jié)果均較為滿意，曲張靜脈均完全消退，因此，血流動力學(xué)的評估對CHIVA技術(shù)實施至關(guān)重要。

下肢靜脈曲張手術(shù)的術(shù)后不良反應(yīng)包括疼痛、隱神經(jīng)損傷、血腫、切口感染、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成等[10]。本研究中兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)2例切口疼痛，因患者均為輕微疼痛，未達(dá)到使用藥物止疼的標(biāo)準(zhǔn)，且都在術(shù)后1～2 d內(nèi)消失。傳統(tǒng)靜脈剝脫手術(shù)易損傷隱神經(jīng)[11]，有研究顯示286例CHIVA手術(shù)中未出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷，而383例靜脈剝脫手術(shù)中發(fā)生了26例神經(jīng)損傷[12]。未行靜脈剝脫的CHIVA手術(shù)更不易發(fā)生術(shù)后血腫， CHIVA術(shù)后血腫發(fā)生率相較于傳統(tǒng)手術(shù)顯著降低[13]。研究顯示，CHIVA手術(shù)過程中若過度結(jié)扎具有引流功能的靜脈，則會增加血栓性淺靜脈炎發(fā)生率，但隨著術(shù)前超聲評估血流動力學(xué)準(zhǔn)確率提高，其發(fā)生率會逐漸減少[14]。在本研究結(jié)果中，兩組患者均無隱神經(jīng)損傷、血腫、切口感染、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓等不良反應(yīng)發(fā)生，這與CHIVA手術(shù)優(yōu)勢有關(guān)，而另一方面?zhèn)鹘y(tǒng)靜脈剝脫術(shù)在本科室已開展十余年，積累了一定相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗。

術(shù)后下肢靜脈曲張無復(fù)發(fā)是判定手術(shù)成功的重要標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶可促進(jìn)靜脈重塑，而在靜脈重塑過程中，會增加靜脈壁慢性剪切力進(jìn)而導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)，切除大鼠耳靜脈可刺激基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)和靜脈增生[15]。Carandina等[16]對150例患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，并進(jìn)行長達(dá)10年隨訪，結(jié)果顯示靜脈剝脫術(shù)患者的復(fù)發(fā)率高于CHIVA組患者2倍。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均無新發(fā)靜脈曲張，表明CHIVA手術(shù)具有良好臨床療效，但仍需進(jìn)一步延長隨訪時間，比較CHIVA手術(shù)和傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

CHIVA手術(shù)特點是保留靜脈，研究顯示冠狀動脈搭橋手術(shù)中，應(yīng)用自體靜脈搭橋可提高手術(shù)成功率[17]。若同時保留大隱靜脈，患者深靜脈血栓形成發(fā)生率降低，大隱靜脈可提供分流的同時緩解患者臨床癥狀[18]。CHIVA手術(shù)可以在局部麻醉下進(jìn)行，臨床花費較小。本研究結(jié)果顯示，CHIVA組患者手術(shù)和住院時間均短于對照組患者，同樣可節(jié)省醫(yī)療資源，與王華等[19]研究結(jié)果類似。有研究認(rèn)為靜脈曲張患者的遠(yuǎn)期隨訪應(yīng)注重生活質(zhì)量及皮膚外觀評估[20]，本研究對兩組患者HASTI評分和C4級患者色素沉著減退率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本研究使用傾向性評分匹配方法排除了臨床資料的基線干擾，比較CHIVA手術(shù)與傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)治療下肢靜脈曲張臨床療效。CHIVA手術(shù)安全、有效且兼具保留隱靜脈優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用前景，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時間，為應(yīng)用CHIVA手術(shù)治療下肢靜脈曲張?zhí)峁└嗟臄?shù)據(jù)支持。