脛骨橫向骨搬移術(shù)治療150例糖尿病足潰瘍的療效觀察

熊企秋 丁小方 任華亮 張望德 李春民

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020 2北京市隆福醫(yī)院骨科，北京 100010

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，糖尿病患者發(fā)生足潰瘍的概率為25%[1]。在中國，糖尿病足發(fā)病率逐年升高，50歲及以上糖尿病患者中，糖尿病足的發(fā)生率達(dá)8.1%，糖尿病足潰瘍患者的截肢率達(dá)22%，病死率達(dá)11%，截肢已成為糖尿病患者致死、致殘的主要原因[2-3]。糖尿病足潰瘍患者周圍血管及神經(jīng)病變嚴(yán)重延緩了創(chuàng)面的愈合，傳統(tǒng)的動(dòng)脈搭橋手術(shù)及介入治療效果不理想，術(shù)后存在較高的再狹窄或閉塞率，使局部血運(yùn)重建困難，從而導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合甚至難以修復(fù)，最后需行截肢處理[4-6]。因此，有效重建局部血供、降低截肢率成為治療糖尿病足潰瘍的重點(diǎn)。脛骨橫向骨搬移術(shù)由Ilizarov[7]提出，基于張力-應(yīng)力法則，通過對組織進(jìn)行持續(xù)、穩(wěn)定牽引，刺激局部組織再生，早期應(yīng)用于骨缺損等治療。脛骨橫向骨搬移術(shù)可刺激患肢下肢微血管循環(huán)，為糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面愈合提供所需血供[8-9]。本研究探討脛骨橫向骨搬移術(shù)對糖尿病足潰瘍患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院和北京市隆福醫(yī)院接受脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的糖尿病足潰瘍患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血 糖≥11.1 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L）；糖尿病足且Wagner分級(jí)≥2級(jí)，經(jīng)保守治療無緩解者；血管超聲檢查顯示，遠(yuǎn)端至少有單只小腿自體血管通暢（脛前、脛后或腓動(dòng)脈）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他不能控制的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；實(shí)施過截肢（踝關(guān)節(jié)以上）；妊娠和哺乳期女性；患有縮短預(yù)期生命的疾病，如腫瘤等。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入150例患者，男性78例，女性72例。年齡48～90歲，平均（68.23±7.29）歲。體重指數(shù)（body mass index，BMI）20～35 kg/m2，平均BMI（26.45±3.56）kg/m2；創(chuàng)面面積2～26 cm2；踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）0.30～0.58。糖尿病病程6～11年，平均（7.95±1.30）年。合并吸煙史49例，冠心病史23例，高血壓病史49例，腎功能不全52例。按創(chuàng)面（wound，W）、缺血（ischemia，I）和足部感染（foot infection，F(xiàn)i）的WIFi分級(jí)[10]分為W分級(jí)2級(jí)90例，3級(jí)60例；I分級(jí)2級(jí)114例，3級(jí)36例；Fi分級(jí)2級(jí)114例，3級(jí)36例。創(chuàng)面分布：足趾136例，足體68例，足踝3例。所有患者足部均存在局部軟組織潰瘍創(chuàng)面，4例患者足趾壞疽。

1.2 手術(shù)方法

患者生命體征及血糖控制平穩(wěn)后行手術(shù)治療，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉生效后，在患肢脛骨平臺(tái)下方10 cm和 30 cm處分別用1枚外固定針穿過雙側(cè)皮質(zhì)以固定骨搬運(yùn)架，在兩枚外固定針中段設(shè)計(jì)2 處相距2 cm的3～5 cm切口，完整剝離骨膜，每處切口下用0.8 mm骨鉆截取長寬3 cm×2 cm單層骨皮質(zhì)，用外固定架搬運(yùn)針固定于截取的骨質(zhì)中間，原位逐層縫合骨膜及皮下組織，見圖1。

圖1 脛骨橫向骨搬移術(shù)的術(shù)中情況

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后只清創(chuàng)不擴(kuò)創(chuàng)，去除壞死組織；釘?shù)乐車咳站凭荆３譄o菌狀態(tài)；每日傷口換藥，足跟部及踝部下墊軟枕，避免臥床時(shí)局部壓力增高造成二次創(chuàng)面發(fā)生；預(yù)防肺部感染、下肢血栓、壓瘡等臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；根據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療。術(shù)后第5天開始骨搬移過程，每天向外搬動(dòng)1 mm，分4次完成。過程持續(xù)10 d，維持3 d后，每天向內(nèi)搬運(yùn)1 mm，分4次完成。骨塊復(fù)位后固定架維持至骨塊初步愈合，整個(gè)治療過程為7周。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察創(chuàng)面愈合情況。完全愈合：創(chuàng)面完全愈合，無肢體缺失；不完全愈合：創(chuàng)面未完全愈合，無肢體缺失；截肢：肢體缺失。統(tǒng)計(jì)并比較術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分、創(chuàng)面面積、WIFi分級(jí)及ABI[10-11]。

1.5 隨訪

150例患者均隨訪3個(gè)月，創(chuàng)面完全愈合或創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大則提前結(jié)束隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n表示；服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，非參數(shù)資料以M（P25，P75）表示，術(shù)前術(shù)后非參數(shù)資料和等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

平均住院時(shí)間（21.24±1.87）d；創(chuàng)面愈合時(shí)間 41～85 d，平均（51.01±9.09）d；治療費(fèi)用43 523～78 544元，平均（55 711.81±10 171.21）元。

2.2 臨床療效

150例患者，術(shù)后3個(gè)月WIFi分級(jí)優(yōu)于術(shù)前WIFi分級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。術(shù)后3個(gè)月時(shí)VAS評分低于術(shù)前，ABI高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。術(shù)后足部創(chuàng)面完全愈合144例，不完全愈合2例，截肢4例，愈合率為96%（144/150）。不完全愈合的2例中，創(chuàng)面面積較術(shù)前明顯減小；4例截肢患者，系入院時(shí)已足趾壞死，行清創(chuàng)截趾術(shù)處理，潰瘍創(chuàng)面較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。術(shù)后未有脛骨骨折及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥報(bào)告。

表1 150例患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月WIFi分級(jí)比較

表2 150例患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月VAS評分、創(chuàng)面面積和ABI比較[M（P25，P75）]

3 討論

糖尿病足潰瘍目前治療方式主要包括多種換藥、血管搭橋手術(shù)或介入手術(shù)等，這些治療雖然獲得一定療效。但換藥治療或介入治療并沒有從根本上解決糖尿病足末梢血管病變導(dǎo)致足部血供差的問題，而且肢體末端缺乏充足的血液供應(yīng)，導(dǎo)致潰瘍不愈合，甚至愈合后再次復(fù)發(fā)[12-13]。研究顯示，即使通過外科清創(chuàng)手術(shù)使得潰瘍愈合，但患者3年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍可達(dá)60%[14]。因此有效重建周圍血管組織微循環(huán)成為糖尿病足治療的新方向。

糖尿病足通常分為混合型潰瘍、缺血型潰瘍及神經(jīng)型潰瘍。其中混合型最為常見，然后是缺血型，單純神經(jīng)型潰瘍較少見。目前對于神經(jīng)型潰瘍?nèi)鄙儆行е委煟槍θ毖蜐儎t可以通過介入技術(shù)開通血運(yùn)或重建局部微循環(huán)來改善局部血供、促進(jìn)創(chuàng)面愈合以達(dá)到治療目的[15]。研究顯示，對于合并大中動(dòng)脈狹窄的患者單獨(dú)應(yīng)用脛骨橫向骨搬移術(shù)存在較高的潰瘍不愈合及加重風(fēng)險(xiǎn)[16]。故本研究接受脛骨橫向骨搬移術(shù)治療的患者脛前、脛后、腓動(dòng)脈至少有1支通暢，以確保流入道通暢。

本研究150例治療后，144例創(chuàng)面完全愈合，術(shù)后WIFi分級(jí)較術(shù)前改善，2例不完全愈合患者足部創(chuàng)面肉芽組織新鮮，潰瘍面積較入院時(shí)顯著減小，潰瘍呈愈合趨勢。4例截趾患者入院時(shí)足趾已壞死，無愈合可能，清創(chuàng)后經(jīng)脛骨橫向骨搬運(yùn)治療，潰瘍創(chuàng)面較入院時(shí)好轉(zhuǎn)。骨搬移技術(shù)通過對組織進(jìn)行持續(xù)、穩(wěn)定牽引，可以改善微循環(huán)，刺激局部組織再生，促進(jìn)潰瘍愈合[17-18]。Rauch等[8]和Haque等[9]發(fā)現(xiàn)骨搬運(yùn)區(qū)域中多種血管生長因子的表達(dá)高于其他區(qū)域，被激活的內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)相互作用，在分子信號(hào)指導(dǎo)下，建立新的微循環(huán)管道，改善局部血供、加速組織再生。歐栓機(jī)等[19]研究也發(fā)現(xiàn)脛骨橫向骨搬移技術(shù)早期可顯著增加血清血管生成相關(guān)因子的表達(dá)，從而有利于局部微循環(huán)重建。

遵循微創(chuàng)原則采用小切口，截取骨窗面積為3 cm× 2 cm，以利于術(shù)后護(hù)理及切口愈合[20]。此外本研究參考“手風(fēng)琴”技術(shù)，即通過對骨窗進(jìn)行持續(xù)牽拉，促進(jìn)組織再生，重建大量側(cè)支循環(huán)，并在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步縮短了骨搬運(yùn)時(shí)間，盡可能減少患者佩戴外固定裝置時(shí)間，也防止骨窗膨出過度壓迫皮膚。本研究150例患者術(shù)后未出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、皮膚壞死、脛骨骨折等并發(fā)癥。以往研究顯示，術(shù)后脛骨骨折發(fā)生率為10%[21]，本研究術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥可能得益于術(shù)后嚴(yán)格護(hù)理及手術(shù)方法改良。通?？紤]糖尿病患者本身易并發(fā)感染及創(chuàng)面難愈，盡可能縮小切口，在不影響療效的前提下適當(dāng)減少搬運(yùn)時(shí)間，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，骨搬運(yùn)中微創(chuàng)理念的應(yīng)用，應(yīng)該成為改良方向。

本研究存在一定局限性，隨訪時(shí)間較短，無法驗(yàn)證骨搬運(yùn)技術(shù)的中期及遠(yuǎn)期療效。未來研究中可增加術(shù)后隨訪時(shí)間，對其中遠(yuǎn)期療效進(jìn)行細(xì)致評估，探索其遠(yuǎn)期療效及影響因素。此外脛骨橫向骨搬移術(shù)目前尚無統(tǒng)一臨床標(biāo)準(zhǔn)，不同方式治療后療效優(yōu)劣尚無定論，這也是脛骨橫向骨搬運(yùn)技術(shù)需要進(jìn)一步改進(jìn)的方向。經(jīng)過未來更大樣本量、更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的研究驗(yàn)證，脛骨橫向骨搬移術(shù)或?qū)⒊蔀樘悄虿∽銤冎委煹闹髁髦?。綜上所述，脛骨橫向骨搬移術(shù)對于促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合具有顯著療效。