兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨化性肌炎臨床治療策略分析

汪兵 孫健平 吳永濤 童興 王曉威 梁小菊 蘇菲 陸清達(dá) 孫川 屈繼寧 李敏 吳革 頡強(qiáng)

骨化性肌炎 ( myositis ossificans，MO ) 為通常不存在骨骼的軟組織中形成的層狀骨結(jié)構(gòu)，是一種良性、非腫瘤性、反應(yīng)性瘤樣病變，以纖維組織增生為特征病理學(xué)改變，伴有大量的新骨形成，同時還可以有軟骨形成。根據(jù)病因 MO 可細(xì)分為兩類：遺傳性和非遺傳性或獲得性病變。非遺傳性 MO 包括局限性骨化性肌炎 ( localized myositis ossificans，LMO )，其又可分為創(chuàng)傷性 MO 與非創(chuàng)傷性 MO。創(chuàng)傷性 MO 多發(fā)生于急性或慢性損傷后，多發(fā)生于20～30 歲成年人，以男性多見，好發(fā)于肘、膝、大腿、臀部等，常發(fā)生在肌肉、肌腱或韌帶與骨連接處，也可在筋膜、肌腱和骨膜上發(fā)生，占所有病例的 65%～70%。兒童 MO 較為罕見，查閱文獻(xiàn)對于兒童 MO 多是個案報道[1-2]。我科自 2013 年 3 月至2019 年 10 月診治 8 例兒童肘關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷后 MO 病例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 肘關(guān)節(jié)周圍骨折；( 2 ) 發(fā)生MO；( 3 ) 年齡 ≤ 14 歲；( 4 ) 患兒依從性較好能如期復(fù)查。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 開放性肘關(guān)節(jié)周圍骨折；( 2 ) 未發(fā)生 MO；( 3 ) 病理性骨折。

二、一般資料

本組共 8 例，男 3 例，女 5 例，年齡 5～14歲，平均 8.4 歲。病程 5～13 個月。肱骨髁上骨折 6 例，肱骨外髁骨折 1 例，肱骨小頭骨折 1 例。MO 出現(xiàn)的時間 13～71 天，平均 47.9 天，手術(shù)治療 2 例，保守治療 6 例。MO 出現(xiàn)后治療方式：被動活動 ( 后手術(shù)切除 ) 2 例；被動活動未早期固定2 例；早期外固定 4 例，外固定時間分別為 21 天、28 天、32 天、35 天。

三、方法

所有患兒均經(jīng) 6～18 個月隨訪，復(fù)查肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位 X 線片，必要時行肘關(guān)節(jié)三維 CT、MRI 檢查了解 MO 范圍及程度。收集各病例的系列影像學(xué)資料進(jìn)行分析比較，制動與非制動狀態(tài)下 MO 發(fā)生發(fā)展情況，隨訪記錄各病例局部病灶變化體征和功能情況。療效評估方法：參照兒童肘關(guān)節(jié) Hardacre功能評分標(biāo)準(zhǔn)來評估治療效果：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)功能正常，提攜角正常，無任何臨床不適；良：肘關(guān)節(jié)功能基本滿意，伸直受限不超過 15°，提攜角改變不明顯，無肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)癥狀；差：肘關(guān)節(jié)功能受限嚴(yán)重，提攜角改變明顯，有肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及尺神經(jīng)炎等癥狀。

結(jié) 果

8 例患兒均未使用藥物治療，其中 1 例在出現(xiàn)MO 后繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉，術(shù)后 6 個月內(nèi) MO 逐漸增大并成熟，因患兒關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛加重，給予 MO 病灶切除，術(shù)后 30 個月復(fù)查 MO 完全消失，患兒功能良好，未見明顯的畸形及功能障礙。另外1 例在傷后 8 個月 MO 持續(xù)增大并成熟，患兒因關(guān)節(jié)功能障礙及疼痛加重，給予骨化病灶切除。其余病例均未使用藥物治療，早期給予外固定后 4～6 周循序功能鍛煉。2 例肘關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)病例在傷后2～3 周內(nèi)出現(xiàn) MO；6 例肘關(guān)節(jié)周圍骨折保守治療的病例在 4 周內(nèi)未見 MO 發(fā)生，在強(qiáng)行功能鍛煉后3～4 周內(nèi)出現(xiàn) MO。4 例 MO 均有暴力被動功能鍛煉，按摩或者理療病史。通過肘關(guān)節(jié) X 線片 ( 部分病例加以 CT ) 連續(xù)動態(tài)觀察，可見骨折局部軟組織鈣化及骨化影較前加重，患兒關(guān)節(jié)功能障礙程度亦較前加重，2 例由于暴力功能鍛煉致尺、橈骨骨折。停止暴力被動功能鍛煉，按摩或者理療同時給予外固定后，骨化灶不再擴(kuò)大，隨著時間推移逐漸變小最后消失，功能障礙也逐漸恢復(fù)。典型病例見圖 1、2。

討 論

表 1 患兒一般資料Tab.1 General conditions of MO cases

圖 1 患兒，女，8 歲，右肱骨髁上骨折 a：術(shù)前正位 X 線片；b：術(shù)前側(cè)位 X 線片，傷后 5 天行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；c：術(shù)后正位 X 線片；d：術(shù)后側(cè)位 X 線片，傷后 13 天 ( 術(shù)后 8 天 ) 出現(xiàn) MO；e：正位 X 線片；f：側(cè)位 X 線片，給予石膏外固定術(shù) ( 固定 32 天 )，MO 逐漸減小成熟，傷后 17 天；g：正位 X 線片；h：側(cè)位 X 線片，傷后 45 天；i：正位 X線片；j：側(cè)位 X 線片，術(shù)后 9 個月包塊完全消失；k：正位 X 線片；l：側(cè)位 X 線片，患兒 Hardacre 功能評分優(yōu)；m：伸直位功能外觀照；n：屈曲位功能外觀照Fig.1 A 8-year-old child with supracondylar fracture of the right humerus a: Anteroposterior X-ray film; b: Lateral X-ray film; open reduction and internal fixation were performed 5 days after injury; c: Anteroposterior X-ray film postoperatively; d: Lateral X-ray film postoperatively;myositis ossificans appeared 13 days after injury ( 8 days postoperatively ); e: Anteroposterior X-ray film; f: Laterally X-ray film; myositis ossificans gradually reduced and matured after plaster external fixation ( 32 days ); g: Anteroposterior X-ray film; h: Lateral X-ray film 45 days after injury;i: Anteroposterior X-ray film; j: Lateral X-ray film; the mass disappeared completely 9 months after operation; k: Anteroposterior X-ray film;l: Lateral X-ray film. Hardacre scored good; m: Extension functions and appearance; n: Flexion functions and appearance

1958 年 Ackerman[3]首次提出 MO，MO 為通常不存在骨骼的軟組織中形成的層狀骨結(jié)構(gòu)，是一種良性、非腫瘤性、反應(yīng)性瘤樣病變，以纖維組織增生為特征病理學(xué)改變，伴有大量的新骨形成，同時還可以有軟骨形成[4-5]。盡管被稱為“肌炎”，但 MO 并不局限于肌肉，而是可以累及肌腱、脂肪和筋膜等。而異位性骨化 ( heterotopic ossification，HO ) 為非骨性組織發(fā)生新骨形成如肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)周圍軟組織等出現(xiàn)成熟板層狀骨[6]?？梢?MO 是一種罕見的 HO。根據(jù)病因 MO 可細(xì)分為兩類：遺傳性和非遺傳性或獲得性病變[7]，遺傳性 MO 包括進(jìn)行性骨化性肌炎 ( myositis ossificans progressive，MOP )，也稱為進(jìn)行性骨化性纖維增生癥，又名進(jìn)行性纖維發(fā)育不良性骨化癥，是一種極為罕見的常染色體顯性遺傳性進(jìn)行性結(jié)締組織疾病。以全身筋膜、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨骼肌間隙內(nèi)部結(jié)締組織進(jìn)行性骨化為特征，合并骨骼畸形，導(dǎo)致全身多處關(guān)節(jié)活動異常，甚至造成功能喪失，MOP 預(yù)后通常較差[8]。非遺傳性 MO 包括 LMO，其又可分為創(chuàng)傷性 MO 與非創(chuàng)傷性 MO。創(chuàng)傷性 MO 多發(fā)生于急性或慢性損傷后，本研究中患兒年齡均 < 10 歲。因此，對于兒童 MO 尤其是肘關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷后 MO 應(yīng)該引起高度重視。避免臨床中漏診誤診從而對患兒造成影響。此外，本研究中 8 例 MO 均有創(chuàng)傷史，屬于創(chuàng)傷性 MO。非創(chuàng)傷性 MO 也稱為特發(fā)性 MO，是一種罕見的無明顯創(chuàng)傷或者其它病因的 MO，常出現(xiàn)在截癱、慢性感染及脊髓灰質(zhì)炎的患者中，既沒有外傷史也沒有基礎(chǔ)性疾病，診斷較為困難，容易誤診為惡性 MO[10]。

圖 2 患兒，女，7 歲，左肱骨髁上骨折 a：正位 X線片；b：側(cè)位 X 線片，手法復(fù)位，支具固定 1 個月；c：正位 X 線片；d：側(cè)位 X 線片，支具去除后；e：正位 X 線片；f：側(cè)位 X 線片，傷后 2 個月強(qiáng)行被動活動致使尺骨近端骨折；g：正位 X 線片；h：側(cè)位 X 線片，給予支具固定 5 周后包塊減??；i：正位 X 線片；j：側(cè)位X 線片，傷后 7 個月包塊完全消失；k：正位 X 線片；l：側(cè)位 X 線片。患兒 Hardacre 功能評分良；m：伸直位功能外觀照；n：屈曲位功能外觀照Fig.2 A 7-year-old child with supracondylar fracture of the left humerus a: Anteroposterior X-ray film; b: Lateral X-ray film; manual reduction and fixed brace for 1 month; c: Anteroposterior X-ray film; d: Lateral X-ray film after brace removal; e: Anteroposterior X-ray film; f: Lateral X-ray film; forced passive movement resulted in proximal ulnar fracture 2 months after injury; g: Anteroposterior X-ray film; h: Lateral X-ray film; the mass decreased after 5 weeks’ fixation with brace; i: Anteroposterior X-ray film; j: Lateral X-ray film; the mass disappeared completely 7 months after injury; k: Anteroposterior X-ray film; l: Lateral X-ray film. Hardacre scored good; m: Extension function and appearance; n: Flexion function and appearance

目前對于 MO 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，臨床上往往容易與骨骼系統(tǒng)惡性腫瘤混淆。Hanisch 等[11]研究認(rèn)為創(chuàng)傷后少量骨碎片進(jìn)入到周圍的肌肉組織內(nèi)以及創(chuàng)傷后期形成的血腫，均可導(dǎo)致骨形成蛋白 ( bone morphogenetic protein，BMP ) 的釋放，其可誘導(dǎo)血管周圍未分化間充質(zhì)細(xì)胞或骨髓基質(zhì)細(xì)胞通過軟骨內(nèi)成骨的方式分化成骨組織，從而繼發(fā)性形成骨腫塊。此外，創(chuàng)傷后使得肌肉損傷，損傷肌肉可合成與分泌前列腺素，前列腺素可使得炎細(xì)胞向損傷部位聚集，也可以促進(jìn)骨組織形成。除了創(chuàng)傷的直接因素外，治療及康復(fù)鍛煉方法不當(dāng)如粗暴的手法復(fù)位、反復(fù)推拿按摩、暴力被動的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練也是重要誘因。本研究中 50% 的患兒進(jìn)行了暴力的被動關(guān)節(jié)功能鍛煉后 MO 加重。粗暴的手術(shù)操作及強(qiáng)行被動功能鍛煉是兒童肘關(guān)節(jié) MO發(fā)生的主要原因，早期制動是有效的。因此，臨床中應(yīng)盡量避免粗暴的手法復(fù)位、反復(fù)推拿按摩、暴力被動的關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

MO 是軟組織損傷后發(fā)生的一種自限性、反應(yīng)性、骨形成過程。早期臨床表現(xiàn)為局部紅腫疼痛，包塊可迅速增大，此期容易誤診為感染性病變；中期為無痛性的質(zhì)硬包塊，包塊邊界不清；晚期包塊成熟徹底骨化隨著時間推移逐漸減小消失[12]。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)病理進(jìn)展將 MO 影像學(xué)可分為 3 期[13]：早期 ( ≤ 6 周，急性水腫期 )、中間期 ( 6 周～6 個月，腫塊增值期 )、成熟期 ( ≥ 6 個月，骨化修復(fù)期 )。國外學(xué)者根據(jù) MO 在 MRI 上的表現(xiàn)[14]分為早期病變( 定義為無鈣化的病變，通常在前 4 周 ) 在 T1上呈等強(qiáng)度，在 T2圖像上呈均勻高強(qiáng)度。病變中心的高強(qiáng)度和周圍的低強(qiáng)度是亞急性期 ( 4～8 周 ) 和成熟期( 8 周以上 ) 病變的特征表現(xiàn)。早、中期影像學(xué)表現(xiàn)不典型，常誤診為惡性腫瘤。本研究中手術(shù)患兒在術(shù)后 1～2 周內(nèi)出現(xiàn) MO；保守治療的患兒在 4 周內(nèi)未見 MO，在強(qiáng)行功能鍛煉后 3～4 周內(nèi)出現(xiàn) MO。手術(shù)后 MO 較非手術(shù)后 MO 發(fā)生早，范圍廣?？赡芘c手術(shù)進(jìn)一步加重周圍軟組織的損傷以及手術(shù)導(dǎo)致周圍積血量增多有關(guān)。出現(xiàn) MO 后早期固定的患兒病變局限、成熟得更早，繼續(xù)強(qiáng)行鍛煉的患兒病變繼續(xù)擴(kuò)大。MO 臨床無特異性表現(xiàn)，容易與局部炎癥或者骨性腫瘤混淆，漏診誤診可導(dǎo)致患肢的功能障礙甚至錯誤截肢的可能[15]。由于 MO 與惡性的骨腫瘤治療方案完全不同，因此臨床上需要高度重視兩者的鑒別。MO 與惡性的骨腫瘤都可引起疼痛，MO 隨著不同發(fā)展階段的疼痛逐漸降低，惡性骨腫瘤的疼痛則是持續(xù)性的，甚至可能加重。兩者的影像學(xué)表現(xiàn)不同，MO 一般是外周鈣化中心透明后緩慢向中心鈣化，而惡性骨腫瘤的鈣化病變由中央向四周擴(kuò)展。當(dāng)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)不典型時可行病理檢查從而明確診斷。

目前，對于 MO 的治療缺乏有效的治療方法[16]，病變早期以保守治療為主，遵循“RICE”的原則[17]：休息 ( rest )、冰敷 ( ice )、制動 ( compression )、抬高患肢 ( elevation )，非甾體類消炎藥物使用等。在病變早期，避免物理治療如反復(fù)手法整復(fù)、高頻超聲、按摩、醋酸離子透入、放療、強(qiáng)行被動功能鍛煉等，以上操作會加重周圍軟組織出血使得積血大量聚集，可促進(jìn)包塊進(jìn)展。無論是保守治療的手法復(fù)位還是手術(shù)治療，盡量防止肘部血腫的形成，控制血腫發(fā)展。非甾體類藥物及抑制骨礦化藥物治療MO 患兒的有效性及安全性目前尚不明確。因此，本研究中所有患兒均未進(jìn)行藥物的使用。在 MO 成熟期后或者非手術(shù)治療失敗的可行手術(shù)切除。手術(shù)切除的最佳時機(jī)尚未確定，但傳統(tǒng)上認(rèn)為，一旦病變成熟，手術(shù)切除效果最佳。關(guān)節(jié)功能及活動嚴(yán)重受限、病變壓迫神經(jīng)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛建議早期手術(shù)切除病灶[18]。

總之，臨床上需要關(guān)注及重視 MO，注意與 HO鑒別。MO 不管是原始損傷造成的還是傷后不當(dāng)處理造成的，傷后護(hù)理及早期制動極為重要，避免反復(fù)暴力整復(fù)及暴力被動活動功能鍛煉，應(yīng)正確指導(dǎo)患兒及家屬進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。