五苓散加味輔助西藥治療脾虛水停型肝硬化腹水的效果

呂洪波，呂順武

(洛陽市中醫(yī)院 國醫(yī)堂，河南 洛陽 471000)

肝硬化是指在病毒、酒精等因素的長期刺激下，肝臟發(fā)生彌散性損害，導(dǎo)致細(xì)胞變形甚至壞死。腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥，也是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)。約50%肝硬化代償期患者在10 a內(nèi)會出現(xiàn)腹水，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與疾病預(yù)后[1]。目前，肝硬化腹水主要采取藥物治療的方式，在采用利尿劑治療的同時，補充血漿、蛋白質(zhì)，必要時可采取穿刺放液、腹水超濾濃縮回輸治療。但腹水癥狀易反復(fù)，長期采用利尿劑治療易發(fā)展為頑固性腹水，對利尿劑產(chǎn)生抵抗[2]。中醫(yī)在肝硬化治療方面表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，通過疏肝、補腎組方治療可以有效改善患者肝功能，提高機體免疫力。本研究選取2017年10月至2019年 7月洛陽市中醫(yī)院收治的98例脾虛水停型肝硬化腹水患者作為研究對象，觀察五苓散加味輔助西藥治療脾虛水停型肝硬化腹水的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年7月洛陽市中醫(yī)院收治的98例肝硬化腹水患者作為研究對象，通過隨機數(shù)表法分為西藥組與聯(lián)合組，各49例。西藥組男31例，女18例；年齡39～68歲，平均(54.28±7.64)歲。聯(lián)合組男33例，女16例；年齡41～69歲，平均(54.75±7.46)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)洛陽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脾虛水停型肝硬化腹水的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～70歲；③自愿加入本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過敏；②合并自發(fā)性腹膜炎；③難治性腹水。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷：參考《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》，患者出現(xiàn)食欲不振、惡心等癥狀表現(xiàn)，尿量減少，腹水壓迫膈肌導(dǎo)致呼吸困難；實驗室檢查表明凝血酶原時間延長，血清白蛋白水平下調(diào)，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)肽酶、轉(zhuǎn)氨酶升高；CT提示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，B超提示肝實質(zhì)回聲不均勻增強。中醫(yī)辨證：參考《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》，主癥為食少便溏、腹?jié)M脹大，按之如囊裹水，得熱則舒，次癥為尿少，眼瞼、面部、雙下肢水腫，疲憊懶動，面色蠟黃，舌白膩，脈緩。患者具備2項主癥和至少2項次癥，結(jié)合舌脈即可確診。所有患者均接受臨床診斷，確診為脾虛水停型肝硬化腹水。

1.4 治療方法

1.4.1西藥組 接受常規(guī)西藥治療，包括以下兩個方面。(1)基礎(chǔ)治療：叮囑患者臥床休息，盡可能增加肝臟血流量；合理控制飲食，多攝入易消化、高熱量食物；根據(jù)患者病因，對于病毒感染患者需要給予抗病毒治療；對于嗜酒患者需叮囑患者逐步戒酒。(2)藥物治療：采用利尿劑進(jìn)行利尿消腫，并配合保肝藥治療；對于食少消瘦者需注意補充氨基酸、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)；對于低蛋白血癥者，可靜脈滴注血漿或白蛋白，提高血漿膠體滲透壓。

1.4.2聯(lián)合組 在對照組基礎(chǔ)上接受五苓散加味治療，藥物組方：桂枝10 g，白術(shù)15 g，茯苓、澤瀉各20 g，豬苓30 g。乏力畏寒、口淡無味者加黃芪30 g，制附子10 g；脅肋疼痛、舌苔白膩者加生山楂、郁金、白芍、柴胡各12 g，炒麥芽20 g；出現(xiàn)黃疸者加連翹12 g，金錢草、茵陳各30 g；脾虛明顯者加黨參20 g，炒山藥、白扁豆、黃芪各30 g；嚴(yán)重水腫者加冬瓜皮12 g、車前子、赤小豆各30 g。加清水煎煮，取400 mL藥液于飯前1 h或飯后2 h早晚分服，每日1劑，連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，患者腹大脹滿、食少便溏等癥狀均完全消失，肝功能各項指標(biāo)恢復(fù)正常記為顯效；患者癥狀得到顯著改善，但仍需利尿劑進(jìn)行維持記為有效；患者癥狀無明顯變化，甚至病情加重記為無效。將顯效、有效計入總有效。

1.5.2肝硬化指標(biāo) 記錄患者治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)、血清白蛋白(albumin，ALB)水平變化情況。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肝硬化指標(biāo)治療前，兩組肝功能各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，聯(lián)合組ALT、AST、T-Bil水平均低于西藥組，ALB水平高于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后肝硬化指標(biāo)變化比較

2.2 療效聯(lián)合組顯效32例，有效15例，無效2例，總有效率為95.92%；西藥組顯效16例，有效21例，無效12例，總有效率為75.51%。聯(lián)合組療效優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.333，P=0.004)。

3 討論

腹水是肝硬化晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅會增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險，還會增加腎衰竭的發(fā)生概率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。血管升壓素分泌量增加、外周小動脈擴張、醛固酮水平上升、門靜脈壓升高均有可能引發(fā)腹水[3]。常規(guī)的腹水治療主要包括藥物治療與手術(shù)治療兩種方法，利尿劑、奧曲肽、前列地爾、保肝藥等雖然表現(xiàn)出一定的治療效果，但長期藥物治療的過程中容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，且使用大劑量利尿劑會增加患者出現(xiàn)肝性腦病的風(fēng)險[4]。手術(shù)治療屬于有創(chuàng)操作，部分患者對手術(shù)不耐受，且術(shù)后可能出現(xiàn)感染。根據(jù)過往臨床研究分析可知，經(jīng)過常規(guī)西醫(yī)治療，許多患者腹水仍難以消退，癥狀易反復(fù)，且通?？砂橛邢涣?、惡心、納差等消化道癥狀[5]。中醫(yī)治療肝硬化腹水具有獨到的優(yōu)勢，一方面，中醫(yī)辨證論治，從整體出發(fā)，結(jié)合患者病證與體質(zhì)采取不同的治療手法，通過口服草藥、針灸推拿等方式，可起到扶正祛邪之效[6]。另一方面，治療肝硬化腹水，中醫(yī)采用草藥進(jìn)行配伍，以利水滲濕、健脾助運為主，其毒副作用小于常規(guī)西藥治療，且藥效持續(xù)時間長，還能減輕患者其他癥狀，可用于長期治療，更易于被患者接受[7]。

中醫(yī)學(xué)將肝硬化腹水歸為“水臌”的范疇，認(rèn)為其病機在于腎、脾、肺、肝功能失調(diào)，導(dǎo)致水濕內(nèi)停、氣滯血瘀，為虛實夾雜之證。其病因雖然繁雜，但主要在于“脾虛不運”。肝硬化腹水可分為脾虛水停型、熱盛氣郁型及瘀血結(jié)聚型，脾虛水停型患者需治以健脾益氣、補肺行水之方[8]。本研究選用五苓散加味方，組方中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣，白術(shù)燥濕利水、健脾益氣，茯苓健脾和胃、滲濕利水，澤瀉、豬苓利水滲濕、通利小便，諸藥聯(lián)用共奏利水行濕、健脾益氣之效。但有研究指出，單用中藥治療起效較慢，故本次研究在西藥治療的基礎(chǔ)之上加用五苓散加味方治療，以改善患者臨床療效，提高患者的預(yù)后。

本研究表明，治療2周后，兩組患者ALT、AST、T-Bil水平均較治療前下降，ALB水平升高，聯(lián)合組各項指標(biāo)均優(yōu)于西藥組，且聯(lián)合組治療總有效率高于西藥組，說明五苓散加味方可以更好地改善脾虛水停型肝硬化腹水患者肝功能各項指標(biāo)，提高臨床療效。

綜上所述，五苓散加味輔助西藥治療脾虛水停型肝硬化腹水的療效較好，可以有效改善患者的疾病預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。